sitio de origen
el sitio de origen de la matriz germinal/hemorragia intraventricular (GM / IVH) es la matriz germinal subependimal, una región del cerebro en desarrollo que retrocede por gestación a término. Durante el desarrollo fetal, la matriz germinal subependimaria es un sitio de proliferación neuronal a medida que los neuroblastos se dividen y migran hacia el parénquima cerebral., En aproximadamente 20 semanas de gestación, la proliferación neuronal se completa; sin embargo, la proliferación de células gliales todavía está en curso. La matriz germinal soporta la división de glioblastos y la diferenciación de elementos gliales hasta aproximadamente 32 semanas de gestación, momento en el que la regresión está casi completa. Las células de la matriz germinal son ricas en mitocondrias y, por lo tanto, son bastante sensibles a la isquemia.
El suministro de esta área de células diferenciadoras metabólicamente activas es una red capilar retráctil primitiva y frágil., El suministro Arterial al plexo es a través de la arteria Heubner y las arterias laterales estriadas, que están dentro de la distribución de las arterias cerebrales anterior y media, respectivamente. Esta frágil red capilar es el sitio en el que se produce la hemorragia GM/IVH. El drenaje venoso es a través de la vena terminal, que se vacía en la vena cerebral interna; esto a su vez se vacía en la vena de Galeno. En el sitio de confluencia de la vena terminal y la vena cerebral interna, la dirección del flujo sanguíneo cambia de una dirección generalmente anterior a una dirección posterior.,
clasificación anatómica
GM / IVH se puede clasificar en cuatro grados de gravedad. Esta clasificación, que es útil por razones pronósticas al aconsejar a padres y cuidadores, se describe a continuación. Tenga en cuenta que esta clasificación se basa en una apariencia radiológica en lugar de una descripción fisiopatológica de los eventos que conducen a GM/IVH.
Grado I
región Subependimaria y/o matriz germinal, como se muestra a continuación
hemorragia de grado I hemorragia periventricular mínima o de grado I (PVH)., Grado II
hemorragia Subependimaria con extensión en los ventrículos laterales sin dilatación ventricular, como se muestra a continuación.
Moderada o grado II de la hemorragia (subependimaria, con poca o ninguna agrandamiento ventricular)., Grado III
hemorragia Subependimaria con extensión en los ventrículos laterales con dilatación ventricular, como se muestra a continuación.
Severa o grado III hemorragia (subependimaria, con importante dilatación ventricular). Periventricular hemorrágico agudo de miocardio (PVHI)
la hemorragia Intraparenquimatosa (anteriormente conocido como grado IV IVH)
Patogénesis
GM/hemorragia intraventricular se cree que es causada por el sangrado capilar., Dos factores principales que contribuyen al desarrollo de GM / IVH son (1) pérdida de autorregulación cerebral y (2) alteraciones abruptas en el flujo sanguíneo cerebral y la presión. Los bebés sanos que nacieron prematuramente tienen cierta capacidad para regular el flujo sanguíneo cerebral a través de un proceso llamado autorregulación. Sin embargo, la autorregulación se pierde en algunas circunstancias y con frecuencia se ve comprometida en bebés muy prematuros con enfermedad pulmonar., Perlman et al y Volpe demostraron que la alteración de la autorregulación a un patrón circulatorio presión-pasivo parece ser un paso importante en el desarrollo de GM/IVH en una serie de investigaciones. La conclusión subyacente de estos estudios es que cuando un patrón circulatorio presión-pasivo se desafía con fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral y la presión, puede ocurrir hemorragia.
las capacidades autorreguladoras de los neonatos varían proporcionalmente a la edad gestacional en el momento del nacimiento., El rango de presiones de perfusión sobre las cuales un neonato prematuro puede controlar el flujo sanguíneo cerebral regional es más estrecho y más bajo que el de los bebés nacidos a término. En ausencia de autorregulación, la presión arterial sistémica se convierte en el determinante primario del flujo sanguíneo cerebral y la presión, una situación presión-pasiva. En este estado, cualquier condición que afecte la presión arterial sistémica y, específicamente, alteraciones rápidas en la presión arterial puede resultar en PVH / IVH.,
múltiples eventos pueden resultar en cambios rápidos en la circulación cerebral, potencialmente abrumando los mecanismos autorreguladores deteriorados del neonato., Estos eventos incluyen asincronía entre las respiraciones espontáneas y mecánicamente entregadas; nacimiento; procedimientos nocivos de cuidado; instilación de midriáticos; succión traqueal; neumotórax; expansión rápida de volumen (iso-osmótica o hiperosmótica como en bicarbonato de sodio); infusión coloide rápida (por ejemplo, transfusión de intercambio); convulsiones; y cambios en el pH, PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) y PaO2 (presión parcial de oxígeno). Trastornos metabólicos específicos (por ejemplo, hipocarbia, hipercarbia, hipoxemia, acidosis) también pueden alterar las capacidades autorreguladoras en los bebés., Aunque es posible evitar o minimizar algunos de los eventos antes mencionados (expansión rápida del volumen), algunos son inevitables por naturaleza (nacimiento) y otros se encuentran comúnmente en el cuidado de bebés enfermos de muy bajo peso al nacer (VLBW) (ventilación mecánica, alteraciones en los gases sanguíneos).
La capacidad autorreguladora deteriorada junto con alteraciones rápidas en el flujo sanguíneo cerebral y la presión puede resultar en hemorragia. Los capilares de la matriz germinal inmadura no poseen uniones estrechas entre las células endoteliales ni una membrana basal fuerte., Por lo tanto, el aumento del flujo y la presión pueden romper los capilares delicados, lo que lleva a sangrado.
en una serie de investigaciones, Perlman et al describieron la relación entre el flujo sanguíneo cerebral y el patrón respiratorio en bebés prematuros. Sus hallazgos sugieren que, cuando las respiraciones mecánicas no están sincronizadas con los esfuerzos del paciente, ocurren fluctuaciones latido a latido en la presión arterial, resultando en fluctuaciones en la perfusión cerebral y posterior GM/IVH., Las intervenciones para reducir las fluctuaciones mediante la supresión de los esfuerzos respiratorios del lactante mediante el bloqueo muscular farmacológico previnieron la hemorragia. Los pacientes sin asincronía entre la ventilación mecánica y los esfuerzos del paciente tenían presión arterial estable, perfusión cerebral estable y una menor incidencia de hemorragia. Modelos experimentales similares han demostrado una relación entre la expansión rápida del volumen después de isquemia o shock hemorrágico y GM/IVH.,
Con base en la discusión anterior, el desarrollo de GM/IVH parece ocurrir en dos pasos; la pérdida de autorregulación cerebral es seguida por cambios rápidos en la perfusión cerebral. Además, debido a que el rango de presiones arteriales sobre las cuales un neonato nacido prematuramente puede mantener la autorregulación es estrecho, los grandes cambios bruscos en las presiones sanguíneas pueden abrumar la capacidad del neonato para proteger la circulación cerebral y dar lugar a GM/IVH. Los modelos experimentales también describen este desarrollo. Los factores del huésped pueden modificar los mecanismos de GM / IVH., Entre otros, tales factores incluyen coagulopatía, equilibrio ácido-base, HIDRATACIÓN e hipoxia-isquemia.
Los mecanismos mencionados corresponden a los grados I, II y III GM / IVH. La patogénesis de PVHI difiere. Las hemorragias antes conocidas como hemorragias de grado IV parecen ser el resultado de infartos venosos hemorrágicos que rodean la vena terminal y sus vasos alimentadores, probablemente relacionados principalmente con el aumento de la presión venosa después o asociados con el desarrollo de hemorragias de grado inferior., De hecho, se prefiere el uso del término «infarto hemorrágico periventricular» sobre el término «hemorragia de grado IV».»El uso de esta terminología enfatiza la teoría actual de que PVHI es una complicación de una hemorragia de menor grado en lugar de una versión más severa de los mismos eventos fisiopatológicos. Vea las imágenes a continuación.
infarto hemorrágico Periventricular (IPV) con formación de quistes porencefálicos. 
infarto hemorrágico Periventricular (IPV) en imágenes por resonancia magnética (RM)., patogénesis de secuelas
Las principales secuelas de GM / IVH se relacionan con la destrucción del parénquima cerebral y el desarrollo de hidrocefalia posthemorrágica. Además, las secuelas de la colocación de la derivación ventricular-peritoneal (principalmente la infección) pueden contribuir a los malos resultados del neurodesarrollo.
después de las hemorragias parenquimatosas, las áreas necróticas forman quistes que pueden ser contiguos con los ventrículos (quistes porencefálicos)., La parálisis Cerebral es el trastorno neurológico primario observado después de GM / IVH, aunque también puede producirse retraso mental y convulsiones.
la aparición de parálisis cerebral está relacionada con la estructura anatómica de la región periventricular del cerebro. Los tractos motores espinales corticales corren en esta región. La materia blanca está dispuesta de tal manera que los tractos que inervan las extremidades inferiores están más cercanos a los ventrículos, seguidos por los que inervan el tronco, el brazo y, finalmente, la cara., Esta disposición anatómica explica el mayor grado de disfunción motora de las extremidades en comparación con la cara (hemiplejia espástica en lesiones unilaterales y diplegia espástica o cuadriplejia en lesiones bilaterales). Además de la destrucción de los tractos motores periventriculares, la destrucción de la matriz germinal en sí puede ocurrir. Se desconocen los efectos a largo plazo de la pérdida de precursores de células gliales.
el segundo mecanismo por el cual el resultado neurológico a largo plazo puede ser alterado es a través del desarrollo de hidrocefalia posthemorrágica., Los mecanismos por los cuales se desarrolla la hidrocefalia incluyen (1) disminución de la absorción del líquido cefalorraquídeo (LCR) secundaria a la obstrucción de las vellosidades aracnoideas por la sangre y los desechos o el desarrollo de aracnoiditis obliterativa (es decir, hidrocefalia comunicante) y (2) obstrucción a la circulación del LCR (es decir, hidrocefalia obstructiva).
cabe señalar que, debido a que el desarrollo de GM / IVH está relacionado con alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral, se debe considerar la lesión en otras partes del cerebro., Dos trastornos que pueden ocurrir con GM / IVH son la lesión hipóxico-isquémica global y la leucomalacia periventricular (PVL). La PVL es un trastorno de la sustancia blanca periventricular, similar a la PVHI. Sin embargo, el mecanismo de la PVL, necrosis isquémica no hemorrágica, difiere sustancialmente del de todos los grados de PVH/IVH, incluyendo PVHI. Tanto la PVL como la lesión hipóxico-isquémica global pueden afectar significativamente el desenlace neurológico en bebés afectados con estos trastornos.,
aunque la destrucción de la madre blanca periventricular puede estar directamente asociada con el desarrollo posterior de anomalías motoras (parálisis cerebral), la pérdida de precursores de células gliales también puede ser significativa. La importancia de las células gliales en el desarrollo estructural y el apoyo del sistema nervioso central ha sido reconocida durante mucho tiempo. Han surgido papeles en el apoyo metabólico y una respuesta a la lesión. Por ejemplo, en modelos de ratas, las células gliales parecen desempeñar un papel en la limitación del daño resultante de la lesión neuronal y la recuperación de la función después de la lesión., El papel de estas funciones en la lesión cerebral neonatal asociada con la destrucción de la matriz germinal aún no se ha determinado.
la significación de las alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral es quizás de mayor importancia que la previamente reconocida, no solo en la generación de hemorragia sino también en la lesión cerebral más difusa. Por ejemplo, los estudios han demostrado alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral durante las infusiones rápidas de indometacina, lo que aumenta la preocupación de que el uso profiláctico puede disminuir el riesgo de GM/IVH mientras aumenta el riesgo de PVL., Afortunadamente, esto no ha demostrado ser cierto. De hecho, en un gran estudio de seguimiento de pacientes que recibieron profilaxis con indometacina, Ment et al demostraron que, aunque la profilaxis con indometacina no resultó en mejores resultados motores, los resultados cognitivos y verbales mejoraron con la profilaxis.
la fisiopatología descrita anteriormente puede parecer inconsistente con esa observación; sin embargo, las alteraciones mal entendidas en la distribución del flujo sanguíneo cerebral y el uso de energía celular pueden verse beneficiosamente afectadas por la indometacina., Que estos hallazgos no sean consistentes con resultados anteriores es preocupante.
la selección de los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la profilaxis puede explicar parcialmente estos resultados. Por ejemplo, un análisis de seguimiento de los datos notificados anteriormente sugirió que los bebés varones pueden tener más probabilidades de beneficiarse de la profilaxis con indometacina que las niñas., Los estudios de seguimiento realizados en niños en edad escolar utilizando imágenes de resonancia magnética funcional (RMN) sugieren que existen diferencias cognitivas entre los hombres tratados con profilaxis con indometacina y los tratados con placebo, sin embargo, el asunto sigue sin resolverse. En un análisis de otra cohorte de bebés, Ohlsson et al encontraron diferencias en el efecto de la indometacina en hombres y mujeres, pero esto puede deberse, en parte, a un efecto perjudicial en las niñas.,
por lo tanto, sobre la base de los resultados contradictorios de los grandes ensayos multicéntricos mencionados anteriormente, el beneficio a largo plazo de la profilaxis con indometacina para la HIV en bebés prematuros Sigue en debate. De hecho, en un metaanálisis actualizado en 2010, Fowlie et al concluyeron que, dada la falta de apoyo para un impacto en los resultados a largo plazo, la decisión de usar profilaxis con indometacina dependería de la importancia de los resultados a corto plazo (reducción de la incidencia de ductus arterioso persistente sintomático) en lugar de mejorar los resultados a largo plazo.
