resumen
la concurrencia de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y la esclerosis múltiple (EM) es extremadamente rara. Presentamos el caso de una mujer de 33 años con antecedentes de parestesias en la mano derecha, que desarrolló cuadriparesia progresiva con atrofia muscular de las extremidades y, finalmente, signos bulbar y disnea. Las investigaciones clínicas y neurofisiológicas revelaron signos de motoneurona superior e inferior en la región bulbar y las extremidades, lo que sugiere el diagnóstico de ELA., Por otra parte, la resonancia magnética (RM) y el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) demostraron 3 lesiones periventriculares y yuxtacorticales, hiperintensas en las secuencias T2 y FLAIR, y 3 bandas oligoclonales de inmunoglobulina G (IgG) licuadas, consistentes con el diagnóstico de EM primaria progresiva (PMPP). Esta inusual superposición de la ELA y la EM lleva a la discusión de un hipotético proceso patológico común de disfunción inmunológica en estos dos trastornos, aunque el papel de la respuesta inmune en la ELA sigue siendo ambivalente y poco claro.
1., Introducción
la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es un trastorno neurodegenerativo, caracterizado por debilidad progresiva de los músculos de las extremidades, bulbares y respiratorios, con una incidencia anual en Europa de 2,16/100.000 personas / año . La esclerosis múltiple (EM), una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) con diseminación de lesiones desmielinizantes en el tiempo y el espacio, afecta principalmente a adultos jóvenes y tiene una incidencia variable por herencia racial y región geográfica (0,8 a 12/100.000 personas-año) ., Así , la concurrencia de estos dos trastornos neurológicos es extremadamente infrecuente, Aunque estudios explicativos recientes han sugerido una posible agregación familiar entre SM y ela .
presentamos los hallazgos clínicos y radiológicos de una mujer joven con la inusual combinación de ELA y SM, revisando también la limitada literatura sobre la coexistencia de estos dos trastornos en la misma paciente.
2., Descripción del caso
nuestra paciente fue una mujer de 33 años, que observó parestesias persistentes y debilidad progresiva en la mano derecha, disminuida significativamente después de tres meses sin requerir tratamiento. Un año más tarde, experimentó un empeoramiento de la debilidad y la aparición de atrofia en el brazo derecho, que se extendió gradualmente en el brazo izquierdo y las extremidades inferiores. Después de ocho meses, se presentaron disfagia, disartria y disnea.
Su historia clínica familiar y pasada no fue indicativa de condiciones patológicas., La paciente proviene de Lacedonia, en el sur de Italia, cerca de Avellino, y su familia vino de la cercana ciudad de Belvedere Marittima durante varias generaciones.
el examen neurológico reveló disfagia y disartria, con atrofia leve de la lengua, cuadriparesia espástica, reflejos enérgicos de las extremidades superiores e inferiores, signos piramidales y atrofias generalizadas de los músculos de las extremidades. El examen sensorial fue normal. Los exámenes de laboratorio fueron normales., En concreto, realizamos la dosificación sérica de anticuerpos anti-núcleo, anti-ADN y anti-cardiolipina y tanto en suero como en líquido cefalorraquídeo (LCR) de anti-gangliósidos GM1, antivirales (virus de la hepatitis B y C, Herpesviridae, Morbillivirus, Rubivirus, Enterovirus, adenovirus, paramixovirus, virus sincitial respiratorio y Retroviridae-virus linfotrópico t humano-1 o HTLV-1 y virus de inmunodeficiencia humana o VIH) y anti-anticuerpos Borrelia.,
la electromiografía (EMG) mostró actividad patológica espontánea en reposo (fibrilación y fasciculaciones) y alteraciones crónicas neurogénicas de la unidad motora en tres sitios (bulbar, miembros superiores e inferiores), mientras que las conducciones nerviosas motoras y sensoriales fueron normales y no se detectaron bloqueos de conducción.,
la RM cerebral mostró hiperintensiones bilaterales de T2 y Flair (Flair) de tractos piramidales y cortezas precentrales, junto con 3 lesiones periventriculares o yuxtacorticales de materia blanca, hiperintensidad en las secuencias T2 y FLAIR (Figura 1) y realce de gadolinio de la lesión en la corona radiata derecha. No se evidenciaron áreas anormales en la médula espinal. Estas IRM se realizaron a 1,5 Tesla, aproximadamente dos años después de la aparición de los primeros síntomas (es decir, cuando el paciente vino a nuestra observación por primera vez)., Para excluir posibles tumores coexistentes o condiciones inflamatorias, el paciente se sometió a un estudio de tomografía por emisión de positrones de 18 fluorodesoxiglucosa de cuerpo entero (FDG-PET) seis meses después, que no identificó áreas de metabolismo celular anormal, y también resonancias magnéticas cerebrales y espinales, que no mostraron áreas patológicas nuevas. Posteriormente, no se ha realizado ningún otro examen de resonancia magnética debido al deterioro progresivo de la función respiratoria del paciente.,
Axial (a) y coronal (b) ESTILO de las imágenes de RM que muestra típica de hiperintensidades de los tractos piramidales (línea sólida), a partir de cortezas de motor a las pirámides bulbares. En este contexto, se observaron lesiones periventriculares y yuxtacorticales, hiperintensas en T2 y FLAIR (línea discontinua).
el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) detectó un aumento de inmunoglobulina G (IgG) o Índice de enlace (0.8) y 3 bandas oligoclonales IgG (OCBs) por enfoque isoeléctrico, sin evidencia de lesión de barrera., El LCR fue negativo para anticuerpos virales y de Lyme.
evaluamos la susceptibilidad genética a los trastornos de la neurona motora mediante la prueba de algunos genes vinculados a fenotipos similares de ELA en la población italiana: no encontramos ninguna mutación de superóxido dismutasa 1 (SOD1), proteína de respuesta transactiva-unión al ADN (TARDBP), fusión en liposarcoma maligno/translocado en liposarcoma (FUS / TLS) y genes C9ORF72.
asumimos que en este notable caso se cumplían los criterios diagnósticos tanto para ela como para SM primaria progresiva (PMPP).,
el paciente fue tratado con riluzol (50 mg × dos / morir) y fisioterapia. Recibe soporte respiratorio artificial (ventilación no invasiva) desde aproximadamente seis meses después del diagnóstico de ELA debido al empeoramiento de la función respiratoria (capacidad vital forzada o FVC < 50%).
3. Discusión
presentamos hallazgos clínicos e instrumentales sobre un intrigante caso de superposición entre ELA y EM., En concreto, además de los criterios diagnósticos para ela, en este caso también se cumplieron los criterios McDonald 2010 para el diagnóstico de SM con progresión neurológica insidiosa (MPPS). De hecho, nuestro paciente presentó al menos un año de progresión neurológica insidiosa, además de (I) evidencia de diseminación de lesiones cerebrales en el espacio (DIS), basada en lesiones ≥1 T2 en las regiones características de MS (periventricular, yuxtacortical o infratentorial), y (ii) análisis de LCR positivo (evidencia de enfoque isoeléctrico de OCBs y/o índice IgG elevado).,
en particular, en nuestro caso el curso clínico de los dos trastornos neurológicos concomitantes evoca los informes previos de Dynes et al. and Li et al. la OMS observó la coexistencia neuropatológica y la progresión clínica simultánea de la ELA y la EM.curiosamente, se han identificado como características patológicas clave degeneración de los tractos piramidales y las células de los cuernos anteriores en la médula cervical y lumbar, además de múltiples placas desmielinizantes en ubicaciones prototípicas (es decir, corteza, región periventricular, cuerpo calloso, tronco encefálico y médula espinal)., Sin duda, una limitación relevante de nuestro informe es la falta de confirmación autoptica de la coexistencia de ELA y SM, aunque los hallazgos clínicos e instrumentales sugieren esta superposición de enfermedades neurológicas en nuestro paciente.
sobre la detección de OCBs en LCR en nuestro caso, es notable que se pueda observar una síntesis intratecal de IgG también en pacientes con ela sola, aunque en un subgrupo pequeño (aproximadamente 0,5–3,5%) . Curiosamente, en un estudio reciente de Ticozzi et al., , Se recogió LCR de 259 pacientes con ela, examinados también para mutaciones de los genes SOD1, FUS, TARDBP, angiogenina (ANG), optineurina (OPTN) y c9orf72. Se encontró que, entre los pacientes con OCBs, dos pacientes tenían la mutación TARDBP P. A382T (uno de los cuales en estado homocigoto), y uno la variante ANG P. P-4S. Estos resultados llevaron a la hipótesis de que las mutaciones en los genes TARDBP y ANG pueden haber inducido daño de la barrera hematoencefálica (BBB), promoviendo respuestas inmunitarias locales y neuroinflamación.,
aparte de las descripciones patológicas mencionadas anteriormente, entre los raros informes clínicos de pacientes con ELA y SM, Hewitt et al. se observó la coexistencia de SM y ela familiar (FALS) en un paciente con mutación del gen FUS/TLS (P. Gly174del), y, más recientemente, Ismail et al. se identificó la expansión de C9ORF72 en el 80% de los pacientes con ela-em entre una gran población de pacientes con ELA del Norte de Inglaterra. Sorprendentemente, más evidencias recientes dan pistas sobre las similitudes genéticas que comparten las dos enfermedades., De hecho, se ha revelado que los familiares de primer grado de los pacientes con EM son significativamente más propensos a la ELA y viceversa .
Curiosamente, en pacientes con EM se ha reportado ocasionalmente disfunción motora inferior, particularmente con deterioro de las funciones motoras de las manos y, a veces, asociada con la detección de placas cervicales por RMN . En nuestro informe, no se observó evidencia de placas desmielinizantes en la médula espinal., Sin embargo, nuestro examen de RM longitudinal fue limitado en el tiempo debido a la aparición de insuficiencia respiratoria que dificultó la ejecución de las RM de seguimiento.
aunque no pretendemos sugerir ninguna relación causal entre ELA y SM, planteamos la hipótesis de que esta asociación probablemente podría ser inducida por algunos mecanismos patológicos comunes de interacción entre inflamación y degeneración en ambos trastornos. De hecho, varias enfermedades neurológicas, incluyendo ELA y MS, están actualmente asociadas con neuroinflamación crónica ., A pesar del papel prominente de la autoinmunidad en la patogénesis de la EM, las múltiples características de la respuesta inmune en la ELA están comenzando a apreciarse, aunque siguen siendo en gran medida poco claras .
4. Conclusiones
asumimos que nuestro informe inusual, además de la limitada literatura sobre la concurrencia de ELA y SM, podría ser útil para estimular análisis adicionales sobre los aspectos fisiopatológicos desconocidos de estos dos trastornos, incluso para arrojar luz sobre el papel de la respuesta inmune en la patogénesis de la ELA.,
consentimiento
se obtuvo consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañaron. Copia del consentimiento escrito está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de esta revista.
conflicto de intereses
los autores declaran no tener conflicto de intereses.
contribución de los autores
Francesca Trojsi y Anna Sagnelli han contribuido igualmente a este artículo.
