El Examen del ojo izquierdo mostró células vítreas anteriores, opacidades vítreas múltiples y lesiones retinianas que involucran la mácula.,
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una mujer embarazada de 32 años a las 31 semanas de edad gestacional fue remitida al New England Eye Center por un historial de 1 semana de flotadores y disminución de la visión en el ojo izquierdo. She complained of 1 day of photophobia and left eye pain.
la historia Ocular no fue notable. La historia clínica incluyó cesárea previa, hepatitis C y tumores desmoides raquídeos resecados y tratados con doxorrubicina. Tenía antecedentes de uso de drogas intravenosas y declaró que el último episodio fue 8 meses antes de la presentación., Ella vivía en un área rural con exposición a muchos animales, incluyendo gatos, perros y caballos y había eliminado las garrapatas de su piel durante el último año.
examen
el examen inicial mostró una agudeza visual mejor corregida de 20/20 en el ojo derecho y 20/100 en el ojo izquierdo. Las pupilas eran iguales y enérgicas sin evidencia de un defecto pupilar aferente. Los campos visuales de confrontación y los movimientos extraoculares estaban llenos bilateralmente. La PIO fue de 8 mm Hg en el ojo derecho y de 6 mm Hg en el ojo izquierdo.
el examen del segmento Anterior del ojo derecho fue normal., La biomicroscopia con lámpara de hendidura del ojo izquierdo fue significativa para la inyección conjuntival difusa con 4+ células y 2+ llamarada en la cámara anterior. Se observó que la córnea, el iris y el cristalino eran normales. El examen Posterior del ojo izquierdo reveló 2 + células vítreas anteriores, opacidades vítreas múltiples y lesiones retinianas que involucran la mácula (Figura 1). No hubo lesiones periféricas ni evidencia de vasculitis. El examen funduscópico del ojo derecho fue normal. La OCT confirmó la presencia de restos vítreos y un infiltrado pre-retiniano (Figura 2).,
Imágenes: Tirpack Una, Baumal C
¿Cuál es su diagnóstico?
panuveitis Unilateral
el diagnóstico diferencial de panuveitis unilateral es amplio pero puede ser categorizado en síndromes infecciosos, inflamatorios y neoplásicos.
Las consideraciones infecciosas incluyen endoftalmitis endógena, específicamente bacteriana o fúngica, dado el historial de abuso de drogas intravenosas del paciente. El aspecto clínico fue más consistente con la endoftalmitis fúngica dadas las opacidades vítreas «esponjosas»., Otras entidades infecciosas incluyen la sífilis, la tuberculosis, la toxoplasmosis, la retinitis por CMV, el virus del herpes simple o el virus del herpes zóster. La sífilis y la tuberculosis pueden presentarse en formas variadas y siempre deben considerarse en el diferencial de panuveitis. La Toxoplasmosis, una causa comúnmente identificada de uveítis posterior, es típicamente una uveítis granulomatosa unilateral con retinitis adyacente a una cicatriz coriorretiniana. Los hallazgos retinianos en nuestra paciente no fueron consistentes con toxoplasmosis., La retinitis por CMV se presenta típicamente con necrosis retiniana y hemorragias, ninguna de las cuales nuestra paciente demostró. Mientras que la necrosis retiniana aguda, causada por los virus herpes simple y herpes zoster, puede presentarse con panuveitis, las áreas de necrosis retiniana y vasculitis retiniana generalmente se aprecian en el examen.
la Sarcoidosis siempre debe ser considerada en casos de panuveitis dada su presentación variable. El linfoma intraocular primario puede presentarse de manera similar a la uveítis; sin embargo, estos pacientes generalmente no tienen dolor, inyección conjuntival o inflamación de la cámara anterior.,
diagnóstico y manejo
dada la historia de abuso de drogas intravenosas y el cuadro clínico del paciente, hubo preocupación por la etiología infecciosa subyacente. El día de la presentación, se sometió a tap vítreo e inyección intravítrea de vancomicina y anfotericina en el ojo izquierdo. Se envió líquido vítreo para tinción de Gram, cultivo bacteriano rutinario y cultivo fúngico. Ante la preocupación por enfermedad sistémica, fue ingresada en el servicio de Obstetricia y se consultó por enfermedad infecciosa., Se ordenaron hemocultivos, urocultivos, hemograma completo, VIH, PPD, títulos de Lyme, títulos de toxoplasmosis, RPR/FTA-ABS y un ecocardiograma transtorácico. Hubo preocupación por una posible etiología autoinmune subyacente en el entorno del embarazo; por lo tanto, se ordenó una radiografía de tórax, ECA, ANA y HLA-B27. En el momento de su ingreso se le inició tratamiento con vancomicina, ceftazidima y voriconazol endovenosos empíricos.
cultivo vítreo creció Candida dubliniensis, sensible al fluconazol., Los hemocultivos iniciales crecieron estafilococo coagulasa negativo en una de las dos botellas, que se sospechaba que era contaminante. Los hemocultivos posteriores fueron negativos. Los hemocultivos fúngicos fueron negativos. La radiografía de tórax, el ecocardiograma y el resto de los análisis de sangre infecciosa e inflamatoria fueron negativos. Se suspendieron los antibióticos por vía intravenosa y el paciente pasó al tratamiento con voriconazol oral tras el alta.
de particular interés en este caso fue el uso de agentes antifúngicos sistémicos en el entorno del embarazo., Voriconazol es el estándar de oro para el tratamiento de la endoftalmitis fúngica dada su excelente penetración intraocular. Sin embargo, se ha demostrado que es teratogénico. La anfotericina fue considerada como una terapia alternativa en este caso, pero se determinó que era inferior debido a una menor penetración intraocular. Después de discusiones entre los servicios de enfermedad infecciosa, oftalmología y Obstetricia y discusión informada con la paciente, se decidió iniciar el tratamiento con voriconazol porque la paciente estaba en su tercer trimestre y la mayoría del desarrollo fetal estaba completo.,
Su visión en el momento del alta, 5 días después de la presentación inicial, era de 20/300 en el ojo izquierdo. El paciente presentó mejoría en el dolor y fotofobia. La inflamación Anterior y posterior fue estable desde la presentación. El examen posterior reveló la consolidación de opacidades vítreas. El examen del ojo derecho se mantuvo normal. Ella continúa haciendo seguimiento con su oftalmólogo local.
discusión
la endoftalmitis endógena siempre debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pérdida de visión de nuevo inicio con inflamación intraocular asociada., Se cree que aproximadamente el 5% de todos los casos de endoftalmitis son endógenos. Los factores de riesgo incluyen el estado inmunocomprometido, los catéteres o dispositivos permanentes y el uso de drogas intravenosas. Se ha demostrado que un diagnóstico de endoftalmitis se pierde inicialmente en casi la mitad de los casos. Los médicos deben tener un alto nivel de sospecha de endoftalmitis endógena, particularmente en individuos más jóvenes que son aparentemente sanos. Los signos clínicos de endoftalmitis incluyen fiebre, inflamación del segmento anterior, vitritis e infiltrados retinianos.,
Las bacterias y los hongos son los patógenos más comúnmente aislados en la endoftalmitis probada en cultivo. Candida albicans es la especie fúngica más comúnmente aislada. Se ha demostrado que la Candida es un patógeno común en casos de endoftalmitis con abuso de drogas intravenosas conocido. La endoftalmitis por Candida se presenta más comúnmente como lesiones coriorretinianas blancas «esponjosas» con opacidades vítreas superpuestas. C. dubliniensis, el patógeno causal de nuestro paciente, es una fuente menos común de endoftalmitis endógena. Solo se ha reportado en América del Norte un puñado de veces., Esta especie fue descrita por primera vez en casos de candidiasis oral en pacientes con VIH. Generalmente se cree que es una especie menos virulenta que la estrechamente relacionada C. albicans.
El tratamiento exitoso de la endoftalmitis endógena requiere un diagnóstico rápido y el inicio del tratamiento. El estándar actual de atención típicamente involucra antibióticos intravítreos y sistémicos y / o agentes antifúngicos. La vancomicina y la ceftazidima son los antibióticos intravítreos más utilizados., El empeoramiento clínico a pesar de la administración local y sistémica adecuada de antibióticos y antifúngicos requiere la vitrectomía de pars plana. Está bien documentado en toda la literatura que los resultados visuales de la endoftalmitis infecciosa son pobres. La detección temprana y el inicio del tratamiento son imperativos. Un alto índice de sospecha entre los proveedores es esencial, particularmente cuando se atiende a pacientes con abuso de drogas intravenosas conocido.,
- Para obtener más información:
- Aubrey Tirpack, MD, y Caroline Baumal, MD, pueden comunicarse con New England Eye Center, Tufts University School Of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; sitio web: www.neec.com.
- editado por Kristen E. Dunbar, MD, y Kendra Klein, MD. Se puede contactar con ellos en New England Eye Center, Tufts University School Of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; sitio web: www.neec.com.,
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