Descripción
las lesiones Condrales de la rodilla son las lesiones del cartílago articular de la articulación de la rodilla. (La expresión coloquial «daño del cartílago» también podría incluir desgarros meniscales, que es una categoría de enfermedad completamente separada.) Las lesiones condrales incluyen tanto defectos focales individuales como daños difusos más característicos de la enfermedad articular degenerativa. Los defectos focales agudos pueden acompañar lesiones como un desgarro del LCA y dislocación rotuliana., El daño del cartílago Articular se puede ver con o sin cambios en el hueso subyacente. Cuando la patología ósea está ausente, la reparación del cartílago superficial puede ser muy útil clínicamente, mientras que cuando los cambios óseos están presentes, el daño del cartílago es simplemente la manifestación superficial de la enfermedad, y tratarlo solo es a menudo inútil.
estructura y función
la rodilla es una articulación sinovial articulada y consta de dos articulaciones: la tibiofemoral y la patelofemoral., Los cóndilos medial y lateral del fémur descansan en la meseta tibial para formar la articulación tibiofemoral. El aspecto anterior del fémur distal (troclea) se encuentra con la rótula para formar la articulación patelofemoral. Estas articulaciones están cubiertas por cartílago articular.
En resumen, el cartílago articular (hialino) disminuye la fricción y distribuye las cargas. La clave de ambas propiedades es el agua: el cartílago articular contiene condrocitos, proteoglicanos y moléculas de colágeno (casi todos Tipo II), pero al menos 2/3 de su masa es agua., El cartílago Articular tiene zonas características, en las que los aspectos de la zona más superficial tienen el colágeno orientado paralelo a la articulación (para deslizarse) y la capa profunda tiene su colágeno orientado perpendicular a la articulación (para compresibilidad). La capa más profunda, la tidemark, está calcificada y se adhiere al hueso subcondral (Figura 1). Esta organización distingue el cartílago articular del fibrocartílago que aparece en alguna respuesta curativa. El fibrocartílago carece de esta organización y por lo tanto carece de las propiedades mecánicas normales y la durabilidad del cartílago articular.,
otro principio biológico importante con respecto al cartílago articular es que la carga repetitiva leve estimula la producción de proteoglicanos, mientras que tanto la inmovilización como la carga repetitiva excesiva conducen a la pérdida de proteoglicanos. Es decir, la salud de la articulación exige que el cartílago se cargue dentro de su envoltura fisiológica de función: demasiada carga causará daños, pero muy poca carga causará desgaste.,
la articulación tibiofemoral lleva la mayor parte del peso del cuerpo a través de la rodilla (medial más que lateral). Debido a los efectos de apalancamiento, la articulación patelofemoral también está expuesta a altas fuerzas de compresión. Ambas articulaciones son susceptibles a la lesión del cartílago articular.
Presentación del Paciente
es importante recordar que los pacientes no presentan quejarse de las lesiones condrales, per se., Más bien se presentan quejándose de una lesión reciente o dolor subagudo, y es tarea del examinador determinar si una lesión condral contribuye a la presentación.
las lesiones Condrales comúnmente acompañan lesiones como desgarro del LCA y dislocación rotuliana. El cartílago se daña por impacto: en el caso de un desgarro del LCA, la tibia daña el cóndilo femoral lateral en un punto de contacto característico (una llamada lesión de besos). La dislocación rotuliana puede causar daño al cartílago ya sea cuando el hueso se sale de lugar o cuando se reduce (regresa a la troclea).,
Los defectos también se pueden encontrar incidentalmente en la RMN o la artroscopia.
Si no hay historia de trauma agudo, el dolor generalmente se describe como sordo y persistente. Las lesiones patelofemorales generalmente se asocian con dolor o incomodidad después de estar sentado durante largos períodos de tiempo. (Esto se conoce como el «cartel del teatro».) El dolor relacionado con la actividad implica actividades que soportan peso y son más comunes con lesiones tibiofemorales. Otros síntomas incluyen derrame, atrapamiento, bloqueo e inestabilidad.,
Se pueden observar otros factores contribuyentes en la historia o en el examen físico, incluyendo subluxación o luxación rotuliana previa, malalineación o laxitud articular debido a insuficiencia ligamentosa.
El examen físico debe evaluar la posición rotuliana y la alineación Varo / valgo. Mientras está sentado, evalúe el ángulo del cuádriceps, la torsión tibial, la atrofia del cuádriceps (especialmente del vasto medial) y el rango de movimiento de la rodilla.
el examen supino debe centrarse en el derrame, la disminución de la flexibilidad del cuádriceps o gastrocnemio y las anomalías rotulianas., Se esperaría sensibilidad a la palpación sobre la línea articular o directamente sobre el cóndilo femoral con lesiones del cóndilo femoral. Se esperaría dolor con compresión rotuliana con lesiones patelofemorales.
evidencia objetiva
Las radiografías se utilizan principalmente para descartar artritis y evaluar la alineación formal. Las lesiones osteocondrales grandes, si están presentes, serán aparentes (Figura 2).
la tomografía computarizada es útil para evaluar lesiones rotulianas, ya que puede medir con mayor precisión la distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear., Las distancias mayores significan un peor seguimiento de la rótula y pueden provocar la necesidad de realineación quirúrgica.
la RMN es la imagen de elección y la más sensible disponible para evaluar lesiones focales (Figura 3). También es el más esencial para determinar el manejo quirúrgico vs.no quirúrgico, ya que tiene la mayor sensibilidad y especificidad para detectar la fragmentación osteocondral.,
Laboratorio de resultados generalmente no son útiles para la evaluación de lesiones mecánicas, tales como defectos condrales. Sin embargo, los marcadores inflamatorios y las pruebas específicas de la enfermedad se pueden utilizar para descartar la enfermedad inflamatoria que puede contribuir a los procesos acelerados de la enfermedad en las articulaciones., Los ejemplos incluyen lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide.
Epidemiología
las lesiones Condrales son más comunes en la población adulta y anciana, probablemente resultado tanto de degeneración como de daño traumático a lo largo del tiempo. Alrededor del 10% de la población mayor de 40 años tiene defectos condrales. La lesión traumática de rodilla puede resultar en defectos condrales en pacientes jóvenes.,
diagnóstico diferencial
La osteoartritis concomitante y los desgarros de menisco de la rodilla pueden presentarse de manera similar a las lesiones condrales con dolor, hinchazón y Problemas mecánicos como la captura.
un defecto articular también puede deberse a osteocondritis disecante. Esto está casi siempre presente en el aspecto posterolateral del cóndilo femoral medial en pacientes esqueléticamente inmaduros. Los derrames recurrentes de la rodilla se ven comúnmente. Esta lesión es a menudo susceptible de tratamiento, y por lo tanto no debe perderse., Un niño que presenta dolor de rodilla pero sin un historial significativo de trauma debe levantar la sospecha clínica apropiada.
banderas rojas
Los defectos Condrales generalmente se asocian con un derrame, y un derrame puede, por supuesto, sugerir artritis séptica o inflamatoria. La aspiración y el análisis de laboratorio del líquido se pueden realizar en las condiciones adecuadas para excluirlos.,
opciones de tratamiento y resultados
El tratamiento de una lesión condral en el contexto de la enfermedad articular degenerativa difusa está dictado por el tratamiento necesario para la artritis.
para las lesiones focales, el manejo no quirúrgico es la modalidad de tratamiento inicial preferida para la mayoría de los casos que se presentan y es la mejor ruta para aquellos sin síntomas significativos. Aquí se utilizan métodos comunes de manejo ortopédico no operatorio, que incluyen modificación de la actividad, fisioterapia, pérdida de peso, ejercicio, AINE y posiblemente inyección de corticosteroides.,
el manejo quirúrgico se considera en el paciente joven (<de 50 años de edad) que ha intentado un tratamiento no operatorio con síntomas continuos de larga duración y limitantes funcionales, especialmente los relacionados con un fragmento condral suelto. Se tienen en cuenta factores como el tamaño de la lesión, la profundidad, la ubicación y el estado del hueso condral subyacente. A veces es necesaria la artroscopia para caracterizar el tamaño y la profundidad de la lesión (Figura 4).,
el candidato quirúrgico clásico es un paciente joven y activo que presenta fractura osteocondral aguda y pérdida de espesor total del cartílago. Las contraindicaciones fuertes para la cirugía incluyen enfermedad inflamatoria y obesidad. Las contraindicaciones relativas incluyen problemas mecánicos como laxitud articular, mal alineamiento y laxitud ligamentosa.
La mejor forma de tratamiento quirúrgico conduce a la curación. Desafortunadamente, muchas lesiones articulares no son susceptibles a una verdadera curación., La fijación de un colgajo de cartílago y la perforación del hueso subyacente es confiable solo en pacientes con placas de crecimiento abiertas, aunque esto se puede intentar en otros.
el desbridamiento, típicamente a través de Artroscopia, por supuesto puede eliminar los residuos y minimizar los síntomas mecánicos, pero dado que el cartílago articular restante no es normal, los resultados positivos a largo plazo apenas están asegurados., Recordemos que la capa superior es estructural y funcionalmente diferente a las capas inferiores, Por lo que el daño y la pérdida de la capa superficial produce no solo un cartílago articular más delgado, sino también un cartílago articular cualitativamente peor: si hay abrasión superficial, la capa superior (la lámina splendans) simplemente falta. Esta capa superior ayuda a proteger el cartílago del daño, y su pérdida lo deja susceptible a una mayor erosión.,
hay algunas técnicas para los defectos de llenado: la llamada estimulación medular, en la que se induce la formación de fibrocartílago; el injerto; y la implantación de condrocitos.
la estimulación medular (también conocida como microfractura, condroplastia por abrasión y Perforación osteocondral, dependiendo del método específico) tiene como objetivo permitir el acceso de las células madre mesenquimales de la médula al defecto articular para estimular la formación de tejido reparador, es decir, fibrocartílago., Esta técnica es más efectiva en lesiones pequeñas en el fémur; es menos favorecida en la rótula, en lesiones más grandes y en pacientes más jóvenes.
el Injerto puede ser en la forma de un autoinjerto o aloinjerto. El autoinjerto osteocondral llena un defecto del cartílago ubicado en un área crítica con tapones de cartílago autólogo normal (con hueso debajo) cosechado de un área menos crítica. Idealmente, los condrocitos en el tapón permanecen viables, y el hueso se cura en el lecho subcondral en el que se coloca (Figura 5).,
la técnica de «tapón» está limitada por el hecho de que el cartílago articular aparecerá durante el crecimiento y desarrollo temprano solo en respuesta a la carga. En consecuencia, es imposible cosechar cartílago de una parte de una articulación que no soporta peso; en el mejor de los casos, se puede esperar cosechar en un área que se usa con moderación. En consecuencia, puede haber cierta morbilidad en el sitio donante cuando se cosechan tapones. Además, es poco probable que el radio de curvatura del defecto del cartílago coincida con el radio de curvatura del tapón cosechado con precisión.,
Los defectos más grandes se pueden rellenar con cartílago y hueso de donante cadavérico. Esta técnica, por supuesto, trae consigo el riesgo de infección, y la viabilidad de los condrocitos puede ser menor.
la implantación autóloga de condrocitos (ACI) intenta fomentar la regeneración del cartílago. La técnica comienza por la recolección de un pedazo de cartílago nativo del borde de la superficie que soporta el peso, generalmente de la muesca intercondilar o periferia de la troclea. Luego, esto se envía a un laboratorio comercial donde se aíslan los condrocitos y se alienta a proliferar., Este volumen más grande de células de cartílago se reimplanta debajo de un colgajo de tejido blando durante un segundo procedimiento. Este es el enfoque más caro, pero ofrece beneficios potenciales que otras operaciones carecen.
si un defecto surge de una mala alineación y carga desigual, entonces un procedimiento de realineación puede ser acusado. En la articulación patelofemoral, una osteotomía del tubérculo tibial puede mejorar el seguimiento rotuliano. En la articulación tibiofemoral, una osteotomía tibial alta o una osteotomía femoral distal pueden ayudar.,
hasta la fecha, la literatura que analiza los resultados quirúrgicos a largo plazo de los defectos osteocondrales es limitada. Un ensayo controlado aleatorizado de un número adecuado de pacientes para las diversas operaciones (incluido un placebo), evaluando no solo la función a corto plazo, sino la evitación a largo plazo de la artritis, las verdaderas medidas de éxito, es altamente inviable.
factores de riesgo y prevención
los factores de riesgo incluyen una articulación inestable de la rodilla, malalineación y actividad repetitiva excesiva., Abordar la inestabilidad cuando ocurre debería proteger teóricamente la superficie de la articulación, pero no está claro si nuestros métodos de reconstrucción de ligamentos son lo suficientemente fisiológicos para proteger realmente la superficie de la articulación.
Miscelánea
probablemente sea mejor evitar las iniciales «TOC» para describir lesiones articulares, ya que estas tres letras pueden sugerir tanto «defecto osteocondral» como «osteocondritis disecante». Hay cierto solapamiento entre los dos: sin embargo, hay distinciones importantes que deben preservarse., La osteocondritis disecante puede estar asociada con un defecto, pero ciertamente no todos los defectos representan osteocondritis disecante. El tratamiento y pronóstico de la osteocondritis disecante (especialmente en pacientes jóvenes) es completamente diferente al de los defectos osteocondrales en general.
términos clave
defecto del cóndilo Femoral, defecto patelofemoral, osteocondritis disecante, microfractura, transferencia de autoinjerto osteocondral, implantación autóloga de condrocitos, distancia del surco transtibial-troclear
