en 1907, Ludwig Halberstaedter y Stanislaus von Prowazek descubrieron Chlamydia trachomatis dentro de raspados conjuntivales de pacientes con tracoma. Los dos científicos llamaron a los inusuales cuerpos de inclusión, que aparecieron envueltos alrededor del núcleo de la célula, «chlamydozoa», derivado de la palabra griega para «capa».,»1
cien años más tarde, la clamidia es la enfermedad bacteriana de transmisión sexual más común en el mundo2,con aproximadamente 4 millones de nuevas infecciones que ocurren en los Estados Unidos anualmente.3 Un estudio reciente realizado por los Centros para el Control y la prevención de enfermedades informó que aproximadamente el 26 por ciento de las mujeres adolescentes (de 14 a 19 años) en los Estados Unidos tienen al menos una de las cuatro enfermedades de transmisión sexual más comunes., Este estudio, la primera investigación nacional de la prevalencia de las ETS más comunes entre las mujeres jóvenes, reportó una tasa de 4 por ciento de clamidia, colocándola como la segunda ETS más prevalente en esta población.4 tal vez inesperadamente, las infecciones por clamidia pueden manifestarse en el ojo, en las formas de conjuntivitis de inclusión y tracoma, aunque cada uno involucra un subtipo diferente de la bacteria. La conjuntivitis por inclusión ocurre típicamente en los países desarrollados; en contraste, el tracoma se limita principalmente a las regiones empobrecidas., Aunque involucran diferentes serotipos, ambas enfermedades son causadas por la misma especie de clamidia, lo que ilustra el impacto indiscriminado de C. trachomatis.
la Bacteria Chlamydia
Las bacterias de la familia Chlamydiacea incluye nueve especies diferentes y puede infectar a muchos otros animales además de los seres humanos.5 C. trachomatis es responsable de las formas humanas de infecciones oculares clamidiales-conjuntivitis de inclusión y tracoma., Las pruebas de anticuerpos policlonales y monoclonales con proteína principal de la membrana externa han identificado 19 serotipos humanos diferentes y varias variantes de C. trachomatis.6 los serotipos D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J Y K están asociados con conjuntivitis de inclusión (así como infecciones genitales), mientras que los serotipos A, B, Ba y C generalmente se aíslan del tracoma.7
aproximadamente el 75 por ciento de las infecciones por C. trachomatis en las mujeres y la mitad en los hombres son asintomáticas8,y cuando se manifiestan, los síntomas no aparecen durante varias semanas.,9 la clamidia se ha asociado con vaginosis bacterial10,y se ha demostrado que la gonorrea concurrente reactiva la infección clamidial latente.11 Además, las infecciones oculares por clamidia también se han asociado con sífilis concomitante.12 la clamidia puede ocurrir con más frecuencia en pacientes con otras ETS, pero no en un grado estadísticamente significativo.13,14 aun así, la actividad sexual con parejas ocasionales o múltiples y / o parejas con quejas urogenitales, así como la presencia de síntomas de uretritis, son predictores de clamidia.,15 la enfermedad clamidial Genital a menudo conduce a uretritis, epididimitis y prostatis en los hombres. En las mujeres, la cervicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica pueden producirse, y si no se trata, esta última puede causar complicaciones como embarazo ectópico, infertilidad tubárica y dolor crónico.16
la Inclusión de la Conjuntivitis
Aquí están las variantes de la inclusión de la conjuntivitis y las maneras de diagnosticar ellos:
• Adultos inclusión de la conjuntivitis., La manifestación ocular de la clamidia se deriva ostensiblemente de la mala higiene personal y la transmisión de secreciones genitales contaminadas al ojo, ya sea a través de la autoinoculación o de una pareja sexual. De hecho, varias pruebas de diagnóstico revelaron que del 40 al 90 por ciento de una población adulta con conjuntivitis de inclusión también tenía clamidia genital.17 en un estudio de conjuntivitis en adultos, la clamidia representó el 19 por ciento de los casos investigados.18 la infección ocular repetida es poco frecuente, pero puede provocar cicatrices en la córnea.,7
Los signos y síntomas de la conjuntivitis de inclusión en adultos incluyen secreción mucopurulenta, hinchazón del párpado, irritación,12 sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento, un ganglio linfático preauricular agrandado y conjuntivitis folicular papilar mixta difusa. Vascularización Superficial, cicatrización periférica, defectos epiteliales punctados superficiales e infiltrados subepiteliales periféricos pueden ocurrir si la enfermedad no se trata. La conjuntivitis por inclusión en adultos suele ser autolimitante., Si la infección no se resuelve, la falta de terapia antibiótica puede permitir que la enfermedad dure años, aunque no avanzará más allá de la afectación corneal periférica.2
• conjuntivitis por inclusión Neonatal. Las madres infectadas por clamidia pueden transmitir la infección a sus recién nacidos durante el parto. Aunque prevaleció hace dos decados19, 20, la tasa de infecciones por clamidia entre los bebés nacidos por vía vaginal parece estar disminuyendo, a medida que más mujeres son examinadas y tratadas.Conjuntivitis por inclusión Neonatal por C., trachomatis se presenta dentro de las primeras tres semanas de vida y generalmente es autolimitante.22 la secreción mucosa, el enrojecimiento, la hinchazón del párpado y la conjuntivitis papilar difusa se encuentran entre los signos de la enfermedad clamidial. Los recién nacidos no presentan folículos.2 La enfermedad persistente o no tratada resultará en el micropanus corneal ocasional y cicatrices conjuntivales palpebrales; la infección puede extenderse a la nasofaringe y al tracto respiratorio inferior y conducir a neumonía si no se trata.22
• diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis por inclusión., La conjuntivitis clamidial es detectable mediante un examen citológico de frotis manchados de tejido. El tracoma y la conjuntivitis clamidial aguda se pueden detectar mediante la tinción de Giemsa de las células conjuntivales, que también revela cuerpos de inclusión intracelular. Desafortunadamente, esta técnica es una herramienta insensible para la detección de conjuntivitis clamidial en adultos, pero es muy sensible para los bebés.7 la tinción de anticuerpos Inmunofluorescentes del antígeno clamidial y la amplificación de ácido nucleico de los frotis conjuntivales son técnicas más nuevas y más precisas.,2,23,24
El tratamiento recomendado para la conjuntivitis por inclusión incluye antibióticos tanto tópicos como sistémicos. Un régimen de dos a tres semanas de eritromicina o ungüento de tetraciclina con tetraciclina sistémica, doxiciclina o eritromicina es el tratamiento habitual para la conjuntivitis clamidial en adultos.12 se ha demostrado que una dosis oral única de azitromicina controla el enrojecimiento ocular y la secreción mucosa.25 Además, esta dosis de azitromicina es tan efectiva como la terapia con doxiciclina de 10 días en la erradicación de C. trachomatis.,26 las madres infectadas y sus parejas deben tomar tetraciclinas, macrólidos o azólidos sistémicos. Los bebés suelen recibir tratamiento con pomada oftálmica de eritromicina durante una semana y elixir de eritromicina o azitromicina durante dos o tres semanas.2
el Tracoma
la infección Repetida con gram negativos C. trachomatis resultados en el tracoma, una enfermedad crónica, inflamatoria, folicular forma de queratoconjuntivitis., Aproximadamente 84 millones de personas en todo el mundo tienen tracoma activo,27 y 8 millones se han quedado ciegos.28 en 2002,el tracoma representaba alrededor del 3,6 por ciento de la ceguera Mundial, 29 y es una de las principales causas de ceguera infecciosa.2
La enfermedad ocurre principalmente en países subdesarrollados que carecen de los servicios médicos necesarios para combatir las infecciones clamidiales repetidas., Es difícil determinar qué hábitos o condiciones personales aumentan el riesgo de tracoma, pero algunos de los mayores riesgos en el hogar incluyen la presencia de varios niños pequeños, un acceso insuficiente al agua, un saneamiento e higiene deficientes y altas densidades de moscas.27 Chandler R. Dawson, MD, De La Universidad de California, San Francisco, quien ha estado involucrado en la investigación del tracoma durante más de 40 años, también encontró que el hacinamiento dentro de una casa aumentó el riesgo.,30 el tracoma endémico se ha correlacionado con epidemias estacionales de conjuntivitis bacteriana (Hemophilus, neumococcus o Moraxella), que contribuyen a la gravedad de la infección ocular.31
Como otras enfermedades oculares graves, como la conjuntivitis papilar grave, pueden diagnosticarse erróneamente como tracoma, las evaluaciones citológicas son imprescindibles para un diagnóstico preciso. Pasan varias semanas antes de los primeros signos clínicos, ya que estos son el resultado de la inflamación. La mediana del tiempo de evolución de la enfermedad en niños de 0 a 4 años es de 13.,2 semanas, y en pacientes mayores de 15 años, 1,7 semanas.9
El signo definitivo de tracoma son los folículos en la conjuntiva tarsal. Las papilas se forman entre los folículos, y en casos severos, las papilas se unen, haciendo que la conjuntiva parezca engrosada y aterciopelada. Otros signos incluyen secreción ocular mucopurulenta y folículos limbales cicatrizados. Folículos al menos 0.,5 mm de tamaño en la conjuntiva tarsal superior, y el engrosamiento inflamatorio oscureciendo más de la mitad de los vasos tarsal profundos normales, son signos de enfermedad activa, siendo esta última una enfermedad grave. El tracoma recurrente conduce a la presentación de la línea de Arlt, bandas blancas fácilmente visibles de cicatrices, que son inicialmente escasas pero forman un patrón grueso de tejido de canasta con el tiempo. La cicatrización significativa contrae la conjuntiva tarsal, llevando el margen del párpado a rodar hacia el ojo y la posterior triquiasis., El roce de las pestañas en la córnea es doloroso, y si no se trata, se produce una rápida cicatrización y opacificación, lo que resulta en ceguera. La cicatrización, la triquiasis y la opacidad corneal son los signos del tracoma cicatricial, la última etapa.27
tratamiento seguro del tracoma
En julio de 1996, la Organización Mundial de la salud propuso por primera vez la estrategia cirugía, antibióticos, limpieza facial y mejoras ambientales-como tratamiento para el tracoma.,27 actualmente, la terapia más efectiva para el tracoma es la cirugía de triquiasis; aunque el procedimiento no restaura la visión, aún debe realizarse poco después del diagnóstico para reducir el malestar.32 la cirugía es la única terapia valiosa para las personas que sufren de triquiasis, pero, desafortunadamente, muchos de estos pacientes no se someten al procedimiento debido a la alta tasa de recurrencia (8 a 18 por ciento después de uno o dos años, 60 por ciento después de tres años), la falta de conocimiento, el miedo, los costos percibidos y las dificultades de transporte., La cirugía de triquiasis también es importante para la eliminación del tracoma, ya que hay un desfase de tiempo entre la enfermedad activa en niños y la triquiasis tracomatosa en adultos: incluso si el mundo entero se deshiciera del tracoma activo hoy, la cirugía todavía tendría que realizarse por otros 30 años para erradicar la enfermedad.27
Los Antibióticos constituyen otro componente de la estrategia segura, y varios estudios revelan que la azitromicina oral es la terapia antibiótica más eficaz.,33-35 esto permite que una dosis única o un régimen de dosis única diaria sea un régimen de dosificación eficaz para la azitromicina, que es probable que mejore el cumplimiento del paciente.36 para las comunidades en las que la prevalencia del tracoma es superior al 10 por ciento en niños de 1 a 9 años de edad, la OMS recomienda que todos los miembros tomen azitromicina oral anualmente durante al menos tres años. Una sola dosis de azitromicina produce mejor cumplimiento que la tetraciclina tópica, que requiere un régimen de dosificación de seis semanas.,27 además, la práctica de complementar el tratamiento tópico con antibióticos sistémicos en niños con tracoma grave no solo es rentable, sino que también mejora la enfermedad.37 También se demostró que la azitromicina (de una a seis dosis) era tan eficaz como la pomada oftálmica de oxitetraciclina/ polixina (una vez al día durante cinco días cada cuatro semanas durante un total de seis ciclos de tratamiento) entre los niños de las zonas rurales de Egipto.38 Además, la azitromicina también tiene un bajo potencial de resistencia en clamidia y otras bacterias, y produce efectos secundarios limitados, por lo que es una opción de tratamiento preferible., El esquema de dosificación óptimo del tratamiento masivo repetido no es concluyente, pero se ha sugerido que seis tratamientos mensuales son más efectivos que un retratamiento anual.27
El tercer elemento de la estrategia segura es la higiene facial. Los niños que residen en el mismo hogar pueden transmitir la enfermedad entre sí a través de paños contaminados.27 además, el tracoma puede ser transmitido por moscas.,2 Por último, las mejoras ambientales como el suministro de agua, letrinas, vertederos de basura, insecticidas en aerosol, reubicación de Corrales de animales y educación sanitaria constituyen un componente importante de la estrategia de seguridad. Un estudio, sin embargo, muestra que los avances ambientales, cuando se agregan a la terapia antibiótica, no disminuyen el número de casos de tracoma.27
Aunque la tasa de conjuntivitis clamidial neonatal es baja (ocho de cada 1.000 nacimientos)39 y C., trachomatis representa menos del 25 por ciento de los casos de conjuntivitis crónica en los Estados Unidos,18 el tracoma afecta a 84 millones de personas en todo el mundo.27 la conjuntivitis por inclusión y el tracoma pueden ser causados por diferentes serotipos de C. trachomatis, pero la presencia de cada enfermedad en diferentes áreas en todo el mundo demuestra la capacidad de la bacteria para trascender indiscriminadamente la raza, la clase y la edad., Dado que la clamidia afecta a gran parte de la población mundial en una variedad de formas, los médicos y epidemiólogos deben colaborar en el desarrollo de terapias óptimas para ambas enfermedades clamidiales oculares para que podamos ver la eliminación final de cada tipo de infección.
el Dr. Abelson, Profesor Clínico Asociado de Oftalmología en la Escuela de Medicina de Harvard y científico clínico senior en el Schepens Eye Research Institute, consulta en productos farmacéuticos oftálmicos. Sra., Leung is a medical writer at ORA Clinical Research and Development.
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