siempre permanecen con un paciente que está a punto de ser administrado anestesia local … para que pueda responder fácilmente a la necesidad de manejo de emergencia de una reacción adversa.
Cynthia R. Biron, RDH, MA
muchas emergencias médicas que ocurren en consultorios dentales son provocadas por aprensión o reacción a la administración de anestesia local. La mayoría de las emergencias no se deben a reacciones al anestésico local en sí, sino a la ansiedad asociada con la inyección.,
la reacción más común es la respuesta psicogénica comúnmente conocida como síncope o desmayo. La segunda reacción más común es la hiperventilación o ataque de ansiedad. Cualquiera que sea lo suficientemente aprensivo puede presentar cualquiera de estas manifestaciones.
pero las personas con otros problemas de salud, como epilepsia, asma, enfermedad de las arterias coronarias (EAC), disfunción tiroidea, diabetes y otras enfermedades, pueden tener reacciones asociadas con sus respectivos problemas de salud. Por ejemplo, el paciente epiléptico que es aprensivo tiene una disminución en el umbral convulsivo y luego una convulsión., El paciente asmático tiene un ataque de asma; el paciente con EAC tiene dolor en el pecho; y el paciente diabético tiene una reacción a la insulina. Otras afecciones que tienen los pacientes pueden predisponerlos a una emergencia médica.
la mayoría de las reacciones adversas al medicamento en sí son reacciones de sobredosis tóxicas. La sobredosis puede ser relativa, es decir, la dosis normal puede ser una sobredosis para un individuo en particular, o absoluta, lo que significa que es una sobredosis para cualquier individuo, más que la dosis recomendada para la eficacia.,
muchos pacientes que experimentan tal reacción piensan que son alérgicos al anestésico local. Ciertamente no es así. Las reacciones alérgicas rara vez ocurren con los anestésicos locales de tipo amida que se usan hoy en día. Si lo hicieran, las manifestaciones más probables serían características de los síntomas de alergia, con reacciones cutáneas como urticaria, erupción cutánea y picazón, seguidas de dificultad respiratoria.,
factores predisponentes
los factores predisponentes a reacciones tóxicas al propio anestésico local incluyen:
a pacientes menores de 6 años y mayores de 65 años – la absorción, el metabolismo y la excreción no están completamente desarrollados antes de los 6 años, y estas funciones disminuyen después de los 65 años.
a pacientes con bajo peso, especialmente aquellos con poca masa muscular-los medicamentos se calculan en mg de medicamento / por kg, o Libra de peso. Cuanto menos pesa un individuo y menos masa muscular tiene, menor es la tolerancia a la droga.,
a trastornos hepáticos: el daño hepático causa que se acumule anestesia local en la sangre. La mayoría de los anestésicos locales se biotransforman en el hígado y se descomponen en productos que los riñones pueden eliminar del cuerpo. Un historial de enfermedad hepática puede indicar que la capacidad del hígado para degradar el medicamento se reduce. Si el hígado no hace su parte, entonces el anestésico local se acumula en la sangre. En tales casos, la anestesia local debe usarse juiciosamente y en consulta con el médico del paciente.,
* factor genético en el paciente («colinesterasa sérica») – la colinesterasa sérica es una enzima producida en el hígado necesaria en la biotransformación de anestésicos locales éster. Si falta genéticamente, una sobredosis puede ser el resultado del aumento de los niveles en sangre.
* trastornos renales: si los riñones no pueden eliminar los subproductos de los anestésicos locales, puede haber acumulaciones tóxicas en la sangre.
* embarazo: durante el embarazo, la función renal puede verse alterada. Esto puede perjudicar la excreción y resultar en un aumento del nivel sanguíneo del anestésico local.,
factores farmacológicos
varios factores conducen a reacciones tóxicas a los anestésicos locales. Los anestésicos locales tienen propiedades vasodilatadoras, que aumentan la posibilidad de sobredosis.
la cantidad de medicamento administrada no debe ser superior a 1.1 cartuchos dentales de 2 por ciento de lidocaína por 20 libras de peso corporal. Más que esa cantidad aumenta las posibilidades de sobredosis tóxica. La velocidad de inyección es el factor más importante en la prevención de sobredosis. Una inyección rápida (30 segundos o menos) provoca niveles sanguíneos rápidos, lo que aumenta la probabilidad de sobredosis., Las inyecciones deben administrarse lentamente (60 segundos o más para la administración de un cartucho de 1,8 mL). Esto produce un nivel bajo en sangre, lo que disminuye la posibilidad de sobredosis.
otra causa de sobredosis tóxica es la inyección intravascular, que ocurre cuando el anestésico se inyecta involuntariamente directamente en un vaso sanguíneo. Ambos interarterial y las inyecciones intravenosas puede producir sobredosis reacciones. La inyección Intravascular generalmente se previene mediante el uso de una jeringa Aspiradora. El retorno de la sangre al cartucho dental se considera una aspiración positiva., Incluso si no hay retorno de sangre en el cartucho dental, todavía hay un riesgo de inyección intravascular si la inyección se administra rápidamente y muy cerca de un lecho capilar.
los vasoconstrictores son importantes
la boca es altamente vascular, lo que hace que la absorción del anestésico local en la sangre sea más rápida que en otros sitios. Por eso es tan importante la presencia de un vasoconstrictor en los anestésicos locales. El vasoconstrictor contrarresta las propiedades vasodilatadoras de los vasos sanguíneos y disminuye la tasa de absorción sistémica., El vasoconstrictor más común es la epinefrina. La epinefrina no debe usarse en pacientes que toman una variedad de medicamentos; sin embargo, hay un mayor riesgo de emergencia médica si se administra anestesia local sin ella. La reacción adversa más común de la droga con anestesia local no es una reacción o interacción de la droga con epinefrina – es toxicidad de la anestesia local.
si la epinefrina está contraindicada para un paciente, el anestésico local Mepivicaine (Carbocaine) es una buena alternativa. Es más lento para disipar del sitio de inyección y no contiene un vasoconstrictor.,
evitar una sobredosis de anestesia local requiere una evaluación precisa del paciente. También debemos considerar los factores mencionados de edad, peso, historial de salud y estado, y seleccionar el anestésico local adecuado y administrarlo con la técnica correcta.
manifestaciones clínicas de sobredosis de anestesia local
Las manifestaciones clínicas de sobredosis de anestesia local difieren según la causa. Si la causa es la inyección rápida, las manifestaciones son de inicio rápido, muy intensas y de corta duración, con inconsciencia y convulsiones que aparecen en cuestión de segundos.,
si la causa es una dosis demasiado grande de anestésico o una absorción inusualmente rápida, los síntomas se manifestarán dentro de tres a cinco minutos, serán de intensidad leve y durarán más de cinco minutos.
la biotransformación inusualmente lenta del medicamento en el hígado, o la eliminación deficiente del medicamento de los riñones, resulta en un inicio más lento de los síntomas que persisten durante un período de tiempo más largo. Pueden pasar hasta 25 minutos antes de que se manifiesten los síntomas. El signo inicial son temblores, seguidos de convulsiones., Cuando el paciente es incapaz de liberar el cuerpo del anestésico local, los síntomas pueden persistir durante largos períodos de tiempo.
el manejo de la sobredosis de anestésico local
Las reacciones leves y transitorias requieren poco o ningún tratamiento. El tratamiento de acuerdo con los síntomas y proporcionar soporte vital básico son salvaguardias necesarias. Ver Figura 1 para una guía práctica para el manejo de reacciones moderadas a severas de sobredosis de anestésico local.
La epinefrina es el vasoconstrictor más utilizado en el anestésico local., El uso de anestésico con vasoconstrictor de epinefrina está contraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular, ya que la epinefrina aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca y puede alterar el ritmo cardíaco. Las manifestaciones clínicas de la sobredosis de epinefrina son similares a una respuesta de ansiedad aguda. Hay un rápido aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca con nerviosismo extremo, temblores e inquietud. La mayoría de las reacciones de sobredosis de epinefrina rara vez duran más de unos pocos minutos.
la tabla de la Figura 2 describe el manejo de una reacción de sobredosis de epinefrina.,
recorte el gráfico de la Figura 3 en el tablón de anuncios de su consultorio dental para referencia.
siempre permanezca con un paciente que esté recibiendo anestesia local. Permanezca con el paciente después de la inyección y observe los signos y síntomas para que pueda responder fácilmente a la necesidad de tratamiento de emergencia de una reacción adversa.
Malamed SF: Medical Emergencies in the Dental Office ed 5, St. Louis, 2000, Mosby.
Meiller T, et al: Dental Office Medical Emergencies, Hudson, Ohio, 2000, Lexi-Comp.
Little JW: manejo Dental del paciente médicamente comprometido ed 4, St., Louis, 1993, Mosby.
Cynthia R. Biron, RDH, MA, es presidenta del programa de higiene dental en Tallahassee Community College. También es una técnica médica de emergencia certificada.
