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en esta breve revisión, discutimos la justificación de la oclusión de la orejuela auricular izquierda (LAA) y los datos de apoyo sobre los resultados después del cierre de LAA.

la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca significativa más común, que afecta a más de 33 millones de personas en todo el mundo.1 La incidencia aumenta en frecuencia a medida que la población envejece y los programas de cribado documentan FA asintomática. Esta es una arritmia extremadamente importante e implicada como la segunda etiología más común para el ictus., Aunque la anticoagulación oral es beneficiosa para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, 1 de cada 10 pacientes tiene una contraindicación al tratamiento con warfarina.2 Además, 1 de cada 5 pacientes en ensayos clínicos aleatorizados para la prevención del ictus suspendió los nuevos anticoagulantes orales durante el seguimiento, dejando a estos individuos desprotegidos. Entre los pacientes que toleran la warfarina o los nuevos anticoagulantes orales, las hemorragias mayores o recurrentes, las hemorragias intracraneales y similares a menudo conducen a la interrupción de la anticoagulación., Por lo tanto, casi el 40% de los pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular no reciben anticoagulación debido a la contraindicación, el sangrado o las preferencias del paciente/médico.3 estudios previos han reportado que > el 90% de los émbolos cardíacos en fibrilación auricular no valvular (FANV) se originan en la AAD.4 por lo tanto, la oclusión de LAA ha surgido como una alternativa para la prevención del ictus en aquellos pacientes con un riesgo elevado de ictus (basado en la puntuación CHADS2 o, más comúnmente, en la puntuación CHA2DS2-VASc) que tienen un racional apropiado para evitar la anticoagulación oral.,

el dispositivo WATCHMAN (Boston Scientific; Natick, MA) es el más ampliamente estudiado y el único dispositivo de cierre percutáneo LAA aprobado por la administración de alimentos y medicamentos (FDA) disponible en los Estados Unidos. Consiste en un marco semiesférico de nitinol con un recubrimiento de membrana de tereftalato de polietileno para bloquear la embolización del trombo y 10 púas de fijación que anclan el dispositivo en el LAA., El dispositivo se despliega transeptalmente utilizando una vaina dedicada de 14 Fr y un catéter de entrega de 12 Fr, generalmente bajo ecocardiografía transesofágica y guía fluoroscópica, pero también se puede colocar mediante ecocardiografía intracardiaca. El ensayo pivotal PROTECT AF (WATCHMAN Left AURICAL Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) aleatorizó a 707 pacientes con FANV y un factor de riesgo adicional de ictus a warfarina ajustada a la dosis o cierre de LAA con WATCHMAN de forma 2:1.,5 el criterio principal de valoración del accidente cerebrovascular, embolia sistémica y muerte cardiovascular o inexplicable se produjo en el 3% del grupo de WATCHMAN frente al 4,9% (porcentaje por 100 pacientes-año) del grupo de warfarina (cociente de riesgo 0,62; intervalo de confianza del 95%, 0,35-1,25). Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos fueron más bajos con el dispositivo WATCHMAN. También hubo una reducción en el punto final compuesto de ictus incapacitante o muerte en el brazo de WATCHMAN (RR 0,41; IC 95%, 0,22-0,82). Sin embargo, hubo un aumento de los eventos primarios de seguridad en el grupo WATCHMAN (RR 1,69; IC 95%, 1,01-3.,19), incluyendo derrame pericárdico grave en el 5% de estos pacientes. Debido a las preocupaciones sobre el posible riesgo de seguridad inicial, Se necesitaron datos adicionales para la aprobación de la FDA.

en el ensayo follow-up PREVAIL (Evaluation of the WATCHMAN LAA Closure Device in Patients with Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy), 407 pacientes (con una puntuación CHADS2 relativamente más alta de 2,6 en comparación con PROTECT-AF) fueron aleatorizados de manera similar en 2:1 a WATCHMAN y warfarina., El primer criterio de valoración primario de ictus, embolia sistémica o muerte inexplicable no cumplió con el margen de no inferioridad preespecificado. Sin embargo, la segunda variable co-primaria de ictus o embolia sistémica >7 días después de la aleatorización cumplió con su margen estadístico de no inferioridad.6 Las complicaciones del procedimiento disminuyeron al 4,2% en comparación con el 8,7% en la FA PROTECT (p = 0,004). El metanálisis a nivel de paciente de los datos del registro PROTECT, PREVAIL y continued access ha mostrado además un menor ictus hemorrágico (0,15 vs.0.,96 acontecimientos por cada 100 pacientes-Año de seguimiento), muerte cardiovascular/inexplicable (1,1 frente a 2,3 acontecimientos por cada 100 pacientes-año, p = 0,006) y hemorragia no procedimental (6 frente a 11,3 acontecimientos por cada 100 pacientes-año, hazard ratio 0,51, p = 0,006) con el dispositivo WATCHMAN en comparación con warfarina.7

Los pacientes deben estar en tratamiento con warfarina durante al menos 45 días después de la guardia. Este régimen fue elegido para permitir la endotelización del dispositivo. A continuación, los pacientes pueden cambiar a clopidogrel y aspirina (para otros 4.,5 meses y luego aspirina 325 mg indefinidamente a partir de entonces) si la fuga residual en la ecocardiografía transesofágica a los 45 días es <5 mm. un estudio multicéntrico retrospectivo recientemente publicado encontró que el uso de nuevos anticoagulantes orales en el período post-vigilante se asoció con tasas similares de eventos hemorrágicos (0,5 vs. 0,9%, p = 0,6) y una combinación de trombosis o tromboembolismo relacionados con el dispositivo (1,4 vs.0,9%, P = 1) comparado con warfarina ininterrumpida.,8 no hay datos aleatorizados para comparar la eficacia del dispositivo WATCHMAN en pacientes que no pueden tolerar ni siquiera la anticoagulación a corto plazo. Sin embargo, en el ensayo ASAP (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left AURICAL appendage Closure Technology), la tasa de ictus por cualquier causa o embolia sistémica (2,3% por año) en pacientes con el dispositivo Watchman fue >60% menor de lo esperado en una población con una puntuación media de CHADS2 de 2,8 tratados con terapia antiagregante plaquetaria.,9 se ha iniciado un ensayo clínico aleatorizado específico (ASAP TOO ) de pacientes con FANV con mayor riesgo de ictus, pero que no son candidatos para ningún tipo de anticoagulación, aleatorizando a los pacientes a Watchman y aspirina/clopidogrel o a tratamiento médico conservador solo con aspirina y/o clopidogrel.

algunos de los otros dispositivos percutáneos incluyen un enchufe cardíaco AMPLATZER o el dispositivo amuleto AMPLATZER (St. Jude Medical; Saint Paul, MN) y el dispositivo WaveCrest (Coherex Medical; Salt Lake City, UT), ambos disponibles en Europa., El tapón cardíaco AMPLATZER consiste en un marco de nitinol autoexpandible con un lóbulo distal conectado a un disco proximal por una cintura articulada y 6-10 pares de cables estabilizadores alrededor del perímetro distal. La mayor bibliografía disponible sobre este dispositivo (n = 1.047) demostró un riesgo anual de accidente cerebrovascular del 2,3% (59% menor de lo esperado según las puntuaciones de riesgo de los pacientes).10 una nueva iteración de este dispositivo (dispositivo amuleto AMPLATZER) se reporta que tiene una tasa más baja de fugas periprocedimiento sin riesgo de desalojo., WaveCrest consiste en un marco de nitinol y una cubierta de politetrafluoroetileno expandida y es un dispositivo relativamente corto diseñado para el despliegue proximal. Se esperan los resultados de los ensayos aleatorizados en curso para ambos dispositivos.

el dispositivo de entrega de sutura LARIAT (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) y dispositivo Aegis (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Canadá) ofrecen un abordaje epicárdico alternativo a la oclusión de la Ail, especialmente en pacientes que no toleran ninguna anticoagulación o que no tienen una anatomía adecuada de la Ail para la oclusión endocárdica., En la mayor serie publicada para LARIAT (n = 712), el éxito del procedimiento se alcanzó en el 95,5%.11,12 las preocupaciones de seguridad del procedimiento permanecen con LARIAT debido a la posible perforación de LAA y taponamiento que requiere cirugía cardíaca urgente. El dispositivo Aegis hasta ahora ha sido estudiado solo en modelos caninos.

se han empleado técnicas toracoscópicas abiertas y mínimamente invasivas para la oclusión quirúrgica de la AAP, aunque los datos anteriores eran limitados y el cierre incompleto era una preocupación. Dispositivos más nuevos como el sistema epicárdico Atriclip (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) podría ofrecer tasas superiores de oclusión efectiva. Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología y la American Heart Association/American College of Cardiology sugieren que la escisión quirúrgica de la LAA puede considerarse en pacientes sometidos a cirugía cardíaca o cirugía de fibrilación auricular toracoscópica (grado IIB).13

algunas de las barreras para la utilización generalizada de la oclusión de la AEL incluyen habilidades técnicas, riesgo de complicaciones, falta de datos comparativos directos contra nuevos anticoagulantes orales y cuestiones de precio/reembolso., La experiencia del operador con el dispositivo WATCHMAN está mejorando, y la tasa de complicaciones ha sido baja incluso con nuevos operadores en la experiencia real posterior a la aprobación de la FDA.14 a medida que se disponga de los resultados de los ensayos en curso, se dispondrá de más datos comparativos sobre las oclusiones de LAA frente a los nuevos anticoagulantes orales.15 además, múltiples estudios han demostrado previamente la relación coste-efectividad de la oclusión de la AAD para FANV16, incluso más que los nuevos anticoagulantes orales.,17 en conclusión, la oclusión A LAA ofrece un procedimiento bien establecido para los pacientes con FANV que no son candidatos para la anticoagulación a largo plazo.

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    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

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