la osteomielitis de la mandíbula es una enfermedad inflamatoria relativamente poco común en los países desarrollados.8 la etiología es desconocida y las teorías incluyen infección bacteriana (dental o bacteriemia de focos distantes), deficiencia vascular (endarteritis localizada), enfermedad autoinmune 7 o trauma.,9 las condiciones que alteran la vascularización del hueso, como la radiación, la malignidad, la osteoporosis, la osteopetrosis y la enfermedad de Paget predisponen a la osteomielitis. Las enfermedades sistémicas como la diabetes, la anemia y la malnutrición que causan alteraciones concomitantes en las defensas del huésped influyen profundamente en el curso de la osteomielitis.10 La incidencia de la enfermedad ha disminuido drásticamente con la introducción de antibióticos y la mejora de la salud general de la población, junto con el acceso a la atención médica y dental.,11,12,13
Las mandíbulas son únicas de otros huesos del cuerpo en que la presencia de dientes crea una vía directa para que los agentes infecciosos e inflamatorios invadan el hueso por medio de la caries y la enfermedad periodontal.14 El hueso Oral parece ser particularmente resistente a la infección a pesar de la exposición a la flora oral.15 Esto reitera aún más la rareza de la mandíbula que experimenta osteomielitis.
Microbiología
la osteomielitis de huesos largos se atribuye normalmente a Staphylococcus aureus, mientras que en la osteomielitis mandibular se suele considerar una enfermedad polimicrobial.,8 la búsqueda de un agente etiológico infeccioso de PCO ha llevado a algunos investigadores a investigar las muestras microbiológicas tomadas de muestras quirúrgicas. Los estudios bacteriológicos y serológicos han demostrado que el Propionibacterium acnes16, las especies de Actinomyces o Eikenella corrodens17 son agentes causales, pero los cultivos de las lesiones óseas a menudo muestran resultados negativos18, 19 y no se ha identificado ningún microorganismo específico como agente etiológico dominante.11,12,13 por lo tanto, esto muestra la diferencia entre la osteomielitis en los huesos largos y la mandíbula., Donde en la infección de huesos largos es a través de Staphylococcus aureus que generalmente se transfiere a través del torrente sanguíneo, esto no ha demostrado ser el caso cuando la mandíbula se ve afectada.
Diagnóstico por imágenes
queda mucho por hacer cuando se considera la obtención de imágenes para la osteomielitis. Una simple radiografía panorámica dental puede ser suficiente para diagnosticar esta afección. Sin embargo, el proceso de la enfermedad solo puede hacerse evidente en la radiografía en las últimas etapas. Las imágenes ponderadas T1 de la RMN suelen ser mejores, ya que el tejido inflamado crea una intensidad de señal baja en la señal normalmente brillante de la grasa contenida en la médula.,2 la RMN no muestra características específicas capaces de hacer un diagnóstico, pero sí muestra la extensión de las lesiones y puede ser útil en el monitoreo de la enfermedad.20,21 el uso de cone beam CT permite una imagen de alta calidad de un área seleccionada. Esta imagen se utilizó para los casos descritos anteriormente y demostró proporcionar información precisa y detallada.
diagnóstico diferencial
el diagnóstico diferencial de la OPC aún por diagnosticar incluye entidades malignas y benignas discutidas por Eyrich et al., 6 Baltensperger et al.22 y Soubrier et al.,23 los benignos incluyen fibroma osificante y no osificante, infección de las glándulas salivales (parotitis juvenil recurrente o sialadenitis crónica recurrente) y linfadenitis crónica inespecífica. Las entidades malignas que deben considerarse debido a la naturaleza insidiosa de la OPC son el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma, el condrosarcoma, el linfoma No Hodgkin y la enfermedad metastásica.
patogénesis
los variados tratamientos para la OPC reflejan la falta de comprensión de la etiología de esta enfermedad., Se cree que la naturaleza relativamente avascular e isquémica de la región infectada y el secuestro produce un área de baja tensión de oxígeno, así como un área que los antibióticos no pueden penetrar. La disminución de la tensión de oxígeno reduce efectivamente las actividades bacteriocidas de los polimorfoleucocitos y también favorece la conversión de una infección previamente aeróbica a una que es anaeróbica. La tasa de difusión de los antibióticos en el hueso muerto es tan baja que con frecuencia es imposible llegar a los organismos independientemente de la concentración externa., Esto puede conducir a concentraciones ineficaces de antibióticos en el lugar de la infección a pesar de los niveles séricos que indican concentraciones terapéuticas.24
tratamiento
El tratamiento varía desde una gama de enfoques simples no invasivos hasta un tratamiento más invasivo y radical. El abordaje no quirúrgico incluye: antibióticos, 23 AINES, 23 oxigenoterapia hiperbárica, 25 tratamiento con bisfosfonatos, 15,23 y relajantes musculares.,18 tras el fracaso de un abordaje no quirúrgico, una intervención quirúrgica a considerar incluye decorticaciones sola25, decorticación con injerto óseo26, resección parcial (marginal) 27 y resección segmentaria.23,27 Desafortunadamente, el manejo conservador invariablemente podría conducir a múltiples recidivas de la enfermedad, y el manejo agresivo puede conducir a una comorbilidad significativa con la posterior necesidad de cirugía reconstructiva7, por lo tanto, dejando al médico con un dilema.,
las características clínicas sobresalientes de los dos casos fueron la naturaleza intensa e incontrolable del dolor con pocos o ningún signo físico acompañante. Los indicadores inflamatorios fueron normales. La disparidad entre signos y síntomas fue tan grande que hizo que el médico dudara de la veracidad de los antecedentes del paciente. La combinación de RMN y TCCC fue útil para distinguir los cambios en el hueso., La lección extraída de estos casos es que en las primeras etapas de la osteomielitis crónica, la identificación de la enfermedad depende en gran medida del juicio clínico más que de las pruebas hematológicas y radiográficas. Otra característica fue la renuencia de la infección a responder al régimen estándar de antibióticos orales, posiblemente debido a la teoría de la patogénesis propuesta anteriormente. Se requieren cursos bastante largos de antibióticos intravenosos para resolver la infección. Los antibióticos orales parecen ineficaces.
el papel de una inyección intraósea en la inducción de la osteomielitis sigue sin estar claro., La literatura publicada ha indicado síntomas de dolor e hinchazón después de la administración de una inyección intraósea postoperatoria.28,29,30 además Replogle et al.29 notificaron purulencia después de la inyección intraósea que se resolvió hasta 14 días después de la administración sin ninguna morbilidad. Esta forma de analgesia no ha sido asociada a osteomielitis en la literatura médica. Sin embargo, era evidente como el factor instigador en el segundo caso. Sigue siendo un misterio por qué un paciente adulto sano debe desarrollar osteomielitis después de una simple Inyección intra-oral.
