discusión
el ritmo de unión aparece cuando hay (a) tono vagal alto; (b) enlentecimiento del marcapasos auricular primario, generalmente el nodo sinoauricular (SA); (c) aceleración de un marcapasos subsidiario; (d) bloqueo auriculoventricular (AV) o SA; o (e) una combinación de causas (b) y (d).,4,5 Breslow et al6 reportaron un caso en el que un ritmo de unión acelerado (frecuencia ventricular >60 lpm) durante la anestesia general volvió al ritmo sinusal después de la inyección intravenosa de propranolol (un bloqueante β-adrenérgico no selectivo). Sugirieron que el ritmo de unión acelerado era el resultado de la aceleración de las células del marcapasos ganglionar AV, como se señaló en la causa (c) anterior. El aumento de la automaticidad de las células ganglionares AV está mediado por el aumento de la actividad simpática., Breslow et al6 supusieron que el ritmo de la Unión volvió al ritmo sinusal normal porque el nodo SA recuperó la preeminencia eléctrica resultante de la actividad simpática suprimida por el propranolol. Kunimatsu7 reportó 2 casos de ritmo de unión acelerado inducido por adrenalina contenida en un anestésico local administrado bajo anestesia general. Kunimatsu7 sugirió que la adrenalina puede afectar la conductividad AV.
en el presente caso, el anestésico local conteniendo adrenalina fue administrado antes de la aparición del ritmo de unión acelerado., Creemos que las células del marcapasos ganglionar AV se aceleraron debido al aumento de la actividad simpática debido a la adrenalina, como se señaló en la causa (c), anteriormente, causando que aparezca el ritmo de unión acelerado. En contraste, el ritmo de unión con FC lenta apareció en el ECG preoperatorio de 12 derivaciones como latidos escapados debido al enlentecimiento del marcapasos primario, como se señala en las causas (A) y (b), arriba. Por lo tanto, pensamos que el ritmo de unión preoperatorio y el ritmo de unión que apareció durante la anestesia general se debieron a diferentes causas., No sabíamos por qué el marcapasos primario del paciente era lento en el preoperatorio. Aunque es posible que el paciente tuviera algún tipo de enfermedad ganglionar as, no pudimos confirmarlo, ya que no se realizó ninguna investigación cardíaca aparte del ECG de 12 derivaciones preoperatoria porque el paciente estaba asintomático con buena presión arterial. Sin embargo, si esta paciente requiere cirugía bajo anestesia general en el futuro, recomendamos que se someta a una investigación cardíaca más extensa.
el ritmo de unión es una arritmia benigna que generalmente no requiere tratamiento.,1-3 la hipotensión severa, sin embargo, puede ocurrir debido a la disminución del llenado ventricular causada por la pérdida de la contracción de la aurícula (patada auricular) cuando aparece un ritmo de unión ganglionar bajo durante la anestesia general, especialmente en asociación con bradicardia.1 el ritmo de unión nodal bajo es lo que aparece cuando el impulso llega primero al ventrículo y luego a la aurícula (onda P siguiendo el complejo QRS o «perdida» en el complejo QRS).3 el ritmo de unión que apareció durante la anestesia general en este caso fue un ritmo nodal elevado., El ritmo de unión nodal alto es lo que aparece cuando el impulso alcanza la aurícula antes que el ventrículo (onda P que precede al complejo QRS).3 por lo tanto, se mantiene la patada auricular, aunque puede no estar idealmente coordinada con la contracción ventricular, y la presión arterial del paciente suele permanecer estable. Como nuestro paciente estaba hemodinámicamente estable, decidimos que el tratamiento para este ritmo de unión era innecesario y, de hecho, se resolvió por sí solo., Hubo un reporte, sin embargo, de un caso en el cual el ritmo de unión ganglionar alto cambió repentinamente a ritmo de unión ganglionar bajo durante la anestesia general.1 por lo tanto, es necesario observar cuidadosamente la posición de la onda P para los cambios cuando aparece un ritmo de unión. Si el paciente se vuelve sintomático, o, si está bajo anestesia, presenta hipotensión significativa o signos de insuficiencia cardíaca, los protocolos de soporte vital cardiovascular avanzados8 recomiendan bolos de atropina o infusiones de dopamina o adrenalina. Bajo anestesia, se pueden considerar otros medicamentos como la efedrina., Se consideró innecesario el tratamiento para ritmos juncionales preoperatorios e intraoperatorios con bradicardia, ya que el paciente estaba asintomático en ambos casos.
se ha reportado que el ritmo de unión puede ocurrir con algunas enfermedades sistémicas graves (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, síndrome del seno enfermo, fiebre reumática aguda) y el uso de algunos medicamentos (por ejemplo, intoxicación digitálica, después de la terapia con verapamilo a largo plazo).9,10 por lo tanto, es necesario considerar estos factores cuando aparece un ritmo de unión, especialmente si no se notó en el preoperatorio., Ciertamente, los anestésicos inhalatorios potentes y otros anestésicos que suprimen la actividad simpática pueden ser causales.
En conclusión, experimentamos 2 episodios de ritmo de unión en un paciente durante el período perioperatorio que hipotetizamos derivados de diferentes causas. Comprender la causa de un ritmo de unión podría conducir a un tratamiento más apropiado, si es necesario., Por ejemplo,la efedrina o la atropina se pueden usar para tratar un ritmo de unión en presencia de una FC lenta, 3 mientras que el propranolol o el bloqueador β1-selectivo (por ejemplo, esmolol) pueden ser efectivos si aparece un ritmo de unión acelerado que requiere tratamiento. Por lo tanto, creemos que es importante identificar la causa del ritmo de unión antes del tratamiento, si es posible.
