discusión
la hipertensión pulmonar frecuentemente complica el curso de los pacientes con FPI y se asocia a una peor supervivencia.4,5 el reconocimiento de la HP es importante para determinar el pronóstico y el momento de inclusión en la lista para el trasplante pulmonar. El RHC sigue siendo la prueba estándar de oro para la evaluación del PH. en este momento, la importancia de detectar el PH como objetivo de la terapia sigue siendo incierta.,13,14 RHC es costoso, consume mucho tiempo, invasivo y poco práctico para evaluar en forma seriada. Por lo tanto, una herramienta de diagnóstico no invasiva sería muy útil en la evaluación de los pacientes con FPI para permitir el momento adecuado de la RHC.
describimos el primer análisis integral del RVSPecho como herramienta de cribado de HP en una población bien caracterizada de pacientes con FPI, diagnosticados según las guías ATS / ERS. Con base en los resultados de nuestro estudio, RVSPecho no se desempeña con la precisión suficiente para ser confiable como una prueba independiente para el PH en la FPI., Estos hallazgos concuerdan con los de Arcasoy y asociados, quienes describieron inexactitudes similares en pacientes con diversas formas de enfermedad pulmonar avanzada remitidos para trasplante.14,15 en su subgrupo de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) (n=106), informaron una tasa de precisión del 48% en comparación con nuestro 40% utilizando la misma definición. Además, utilizando un umbral rvspecho > 45 mmHg como predictor de la presencia de PH, reportaron sensibilidad, especificidad, VPP y valor predictivo negativo de 85%, 17%, 60% y 44%, respectivamente., Sin embargo, su subgrupo de pacientes con EPI incluyó pacientes con enfermedad del tejido conectivo (con y sin enfermedad vascular pulmonar), varias neumoconiosis y diversas neumonías intersticiales idiopáticas, mientras que restringimos nuestra cohorte a pacientes con FPI bien definidos. Además, hemos ampliado sus observaciones al informar las características de rendimiento de varios valores umbral del RVSPecho como predictor de PH solo y en combinación con datos de PFT y 6MWT.
casi un tercio de los pacientes en los que no se notificó RVSPecho presentaron PH por RHC., Por lo tanto, aunque la sensibilidad del eco fue mayor utilizando valores de umbral bajos para el RVSPecho, esto no se puede confiar en como una herramienta de cribado para el PH subyacente. Además, esta alta sensibilidad se asoció con una especificidad inaceptablemente baja. Por ejemplo, utilizando un rvspecho estimado > 35 mmHg como predictor de PH se obtuvo una sensibilidad de 86,4%, pero una especificidad de solo 28,9% (Tabla 2). En el otro extremo del espectro, un rvspecho alto tiene muy buena especificidad, pero carece de sensibilidad suficiente., Esto también tiene un valor clínico limitado, pero permite una certeza razonable en cuanto a la presencia de PH.
luego evaluamos las características de rendimiento de RVSPecho en relación con los datos de PFP y PM6 de los pacientes para evaluar si un enfoque gradual que incorpora dos pruebas diagnósticas independientes mejoraría la precisión de la detección. Hemos demostrado previamente que la presencia de PH subyacente no se correlaciona con los volúmenes pulmonares, pero sí tiene una asociación con una DLco baja.,16,17 como se muestra en la Tabla 2, se evaluó si los niveles más bajos del RVSPecho podrían producir sensibilidades altas similares, pero con mayores especificidades cuando se evalúan en conjunto con los datos de PFP o de PM6M de los pacientes. Aunque la especificidad se incrementó con este enfoque, fue a expensas de la sensibilidad. Por ejemplo, la sensibilidad de un RVSPecho > 30 mmHg disminuyó de 86,4% a 66,7% cuando fue evaluado en conjunto con un DLCO < 40% predicho (Tabla 2)., El valor de este enfoque combinado se realizó con la especificidad, donde los niveles de umbral más bajos para el RVSPecho arrojaron valores altos cuando se evaluaron en conjunto con los datos de PFT o 6MWT. Por ejemplo, un RVSPecho> 30 mmHg junto con un DLCO< 30%, resultó en una especificidad de 78,9%. Esto es en comparación con las especificidades de 13,2% y 66,7% para cada una de estas variables por sí sola. RVSPecho no agregó mucho a las capacidades predictivas de los parámetros de 6MWT, que por sí mismos tienen buenas características de rendimiento para la detección de PH., Por ejemplo, la desaturación a <85% en aire ambiente durante la prueba de marcha se asoció con una sensibilidad y especificidad para PH de 100% y 61,9%, respectivamente.
nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. Aunque RVSPecho se estimó utilizando metodología estándar en ambas instituciones, las estimaciones se cotejaron de múltiples técnicos e intérpretes, aumentando potencialmente la variabilidad de las mediciones. Esto, sin embargo, es también una fortaleza del estudio, ya que es más reflejo de las circunstancias en la práctica clínica., Los ecos no se realizaron simultáneamente con RHCs, pero no creemos que esto afectara nuestros hallazgos. Aunque puede haber cambios seriados en las presiones de AP en pacientes con FPI, es probable que estos sean más significativos hacia las etapas posteriores de la enfermedad.18 Además, nuestro análisis del subgrupo con ecos y RHCs en un plazo de 1 mes fue muy similar al del grupo en su conjunto. Además, en 51/60 casos, el eco se realizó simultáneamente o antes del RHC. La mayoría de los casos de inexactitud se debieron a que el eco sobrestimó el PASPcath., Dado que es poco probable que las presiones disminuyan con el tiempo, esto, por lo tanto, presta más apoyo a la inexactitud de ECHO. Las mediciones del RVSPecho se notificaron en solo el 55% de los pacientes. Probablemente hay múltiples razones para esto, incluida la ausencia de un chorro regurgitante tricúspide, o el técnico que no busca o no puede identificar un chorro. Más que una limitación de nuestro estudio, se trata de una limitación del eco y/o de la experiencia, metodología y tenacidad de los técnicos en la detección y evaluación precisa de la velocidad pico del chorro regurgitante., Uno de los mensajes importantes de nuestro análisis es que la falta de un rvspecho reportado no infiere la ausencia de PH, ya que aproximadamente un tercio de estos pacientes sí tenían PH medido por RHC. Además, no se evaluaron rutinariamente otras características ecográficas auxiliares de la función ventricular derecha, como la excursión sistólica del plano anular tricúspide, que podrían haber indicado la posible presencia de PH.18,19 también se ha propuesto el uso de la evaluación del flujo por ultrasonido Doppler de la vena yugular interna como medida indirecta de la papm.,20 por último, los pacientes que se sometieron tanto a Eco como a RHC fueron generalmente un subgrupo más enfermo, pero robusto de pacientes y si nuestros datos pueden extrapolarse a todos los pacientes con FPI requerirá un estudio adicional.
en conclusión, nuestro estudio demuestra que RVSPecho podría no ser una herramienta precisa para la evaluación del PH en la FPI. Incluso cuando se utiliza junto con las medidas PFT estándar y los datos de 6MWT, no pudimos definir la combinación óptima de parámetros para proporcionar la precisión suficiente para diagnosticar el PH en la FPI., Sin embargo, nuestro estudio proporciona información valiosa, especialmente, en lo que respecta a la alta especificidad para el PH con las diversas combinaciones de parámetros. Cuando se evalúa junto con datos de PFP o de 6MWT, los valores de umbral más bajos de la RVSP funcionan con suficiente especificidad para implicar la probable presencia de PH asociado. el conocimiento de las características de rendimiento de RVSPecho con y sin PFP y datos de 6MWT podría permitir el momento óptimo de RHC en pacientes seleccionados., Queda por identificar y validar una herramienta no invasiva que proporcione una alta sensibilidad y especificidad para el PH en la FPI. La medición del péptido natriurético cerebral podría tener un papel en este sentido, pero aún no se ha validado.21,22 la determinación final del papel de la ecocardiografía en la evaluación del PH en la FPI requerirá un estudio prospectivo, que incluya una gama más amplia de gravedad de la enfermedad, con ecocardiógrafos experimentados que se centren en el lado derecho del corazón. Hasta ese momento, RHC sigue siendo la prueba estándar de oro para el PH en IPF.
