discusión
después de 20 años de historia de episodios raros de OH primaria, este paciente experimentó un episodio de OH inusualmente grave asociado con debilidad facial transitoria, lo que sugiere un cambio en la fisiopatología subyacente. Los estudios de imagen cerebral mostraron infarto fresco tanto en el territorio profundo como distal de la ACM derecha, lo que sugiere enfermedad del tallo de la ACM. La ARM y la ASD 3D mostraron una dilatación focal en el segmento M1 derecho con imágenes fuente de ARM que muestran una luz verdadera y falsa, altamente sugestiva de disección.,3,4 esta hipótesis está fuertemente respaldada por la desaparición de estas anormalidades arteriales a los tres meses de seguimiento. Además, el segmento arterial involucrado (el tronco del ACM) es el sitio habitual de disección del ACM.3,5 por lo tanto, es probable que la disección del ACM represente el mecanismo subyacente, lo que llevó al episodio inusualmente severo de OH y a una ruptura íntima del tallo del ACM con formación de una luz falsa, oclusión de arterias estriadas lenticulares en su origen y embolia distal en ramas de la división anterior del ACM.,
MCA disecciones son clásicamente raras y graves, presentando en su mayoría con grandes de la ACM,6,7,8 SAH,9 o hemorragia intracerebral.10 sin embargo, es probable que su frecuencia esté subestimada y su gravedad sobreestimada debido a su diagnóstico intra vitam notoriamente difícil.3
la actividad Sexual es uno de los numerosos desencadenantes de la disección arterial y la disección arterial es una causa bien reconocida de OH secundaria, pero las arterias más frecuentemente involucradas son las arterias carótidas internas o vertebrales.,3 también se ha reportado recientemente un caso de disección de la arteria basilar que se presenta como OH de inicio Reciente.11 hasta el momento no se ha notificado un ACM que se presenta como OH como síntoma inaugural y principal.
no existe un tratamiento uniforme para la disección del ACM debido al doble riesgo de hemorragia y trombosis. En este caso, aunque hubo un evento tromboembólico y no hubo evidencia de sangre en neuroimagen y LCR, decidimos no dar ningún tratamiento antitrombótico por temor a sangrado de la lesión ectática.,
otra característica única de este caso es la ocurrencia particularmente engañosa de un episodio de OH que demostró ser secundario en un paciente que tiene una historia típica de OH primaria con unos 50 episodios durante 20 años antes de la disección y un episodio después del evento. El OH primario es una de las dos variedades de dolores de cabeza relacionados con la actividad sexual identificados por el IHS: es un dolor de cabeza explosivo repentino que ocurre principalmente en adultos varones jóvenes justo antes o en el orgasmo y que dura de unos minutos a unas pocas horas., Se cree que es atribuible al aumento repentino de la presión arterial que ocurre en el orgasmo y puede ser tan alta como 40-100 mm Hg para la presión arterial sistólica y 20 a 50 para la presión arterial diastólica.2 esto es apoyado además por el efecto preventivo del propranolol, que presumiblemente actúa limitando el aumento de la presión arterial en el orgasmo.2 para calificar como primario, el OH no debe ser atribuible a otros trastornos tales como ruptura de aneurisma, ictus, vasoconstricción reversible, hipotensión intracraneal, o incluso disección, que deben ser excluidos en el primer inicio del OH.,1,2
en nuestro paciente el OH atribuible a la disección de ACM fue diferente de los episodios anteriores en que fue más grave y por primera vez asociado a un déficit neurológico. Se puede plantear la hipótesis de que un cambio mayor y más abrupto en la presión arterial en el orgasmo desencadenó la disección y que el OH extremadamente severo fue atribuible tanto al aumento de la presión arterial como a la disección.,
este caso ilustra la necesidad de investigaciones no solo en el primer episodio de OH, sino también en pacientes con una historia típica de OH primaria cuando la cefalea difiere de las anteriores por su inusual gravedad o duración o si está asociada con otros síntomas neurológicos, o ambos. Las investigaciones deben incluir TC, RMN, eventualmente LP, investigaciones arteriales como ARM o angiografía por TC y si todas estas investigaciones no son reveladoras, angiografía convencional.
