características del ECG
existe una amplia gama de características del ECG asociadas a la EP. El 10-25% de los pacientes con TEP tienen un ECG completamente normal.(5) El hallazgo más conocido es el patrón S1Q3T3, como se ve en el caso 1. La presentación más común es la de taquicardia sinusal.(6) esto ocurre en respuesta a la demanda fisiológica de gasto cardíaco con disminución del volumen de ictus del lado izquierdo. También se han notificado casos de alternancia eléctrica (7) y elevación del segmento ST en la derivación aVR con depresión del segmento ST en las derivaciones I y V4–V6.,(8)
algunas características del ECG sugieren una enfermedad más extensa y complicada. Por ejemplo, se ha demostrado que los voltajes bajos del QRS, el bloqueo de rama derecha y la elevación del segmento ST en la derivación V1 se asocian con shock cardiogénico.(9) las arritmias auriculares, el bloqueo completo de la rama derecha, los bajos voltajes periféricos, los patrones de pseudoinfarto (ondas Q) en las derivaciones III y aVF y los cambios del segmento ST en las derivaciones precordiales izquierdas fueron más frecuentes en pacientes con desenlace fatal., En un estudio que examinó la relevancia pronóstica de los hallazgos del ECG en relación con los resultados de mortalidad a 30 días, el 29% de los pacientes que presentaron al menos una de estas anomalías al ingreso no sobrevivieron al alta hospitalaria.(10) en comparación, solo el 11% de los pacientes sin estas características ECG no sobrevivieron al alta hospitalaria. Una serie de casos de ECG también informa que la EP es una de las causas de las anomalías de la onda T.(11) Otro estudio mostró que el hallazgo más común en la DP masiva confirmada fueron las inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales con un inicio más temprano en los casos más graves.,(12) Esto se observó en el caso 2.
Además, las características del ECG asociadas a la tensión ventricular derecha se han encontrado correlacionadas con el grado de obstrucción de la arteria pulmonar debido a embolia pulmonar, aumento de la presión y tensión de la pared del corazón derecho.(13) la presencia del patrón de tensión ventricular derecha en el ECG se asocia a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa y deterioro clínico, incluso en pacientes con presión arterial sistémica normal.,(14) en pacientes con disfunción ventricular derecha, las inversiones de la onda T en derivaciones V1–V3 tuvieron mayor sensibilidad y precisión diagnóstica en comparación con las características de bloqueo de rama derecha y s1q3t3, que tuvieron una buena especificidad pero solo una precisión moderada.(15)
se han propuesto varios sistemas de puntuación para predecir qué pacientes tienen una enfermedad más complicada. Un estudio retrospectivo que calificó a los pacientes con TEP de acuerdo con sus hallazgos en el ECG encontró que una mayor puntuación se correlacionó con mayores presiones sistólicas de la arteria pulmonar.,(16) Daniel et al desarrollaron un sistema de puntuación de 21 puntos basado en anormalidades del ECG asociadas a la distensión ventricular derecha secundaria a la EP submasiva o masiva.(17) se encontró que aunque la puntuación Solo tenía un rendimiento diagnóstico marginalmente aumentado, se correlacionó bien con la presión arterial pulmonar en pacientes con TEP confirmada angiográficamente.(17) el desarrollo de estos sistemas de puntuación sugiere que las características del ECG pueden desempeñar un papel más importante como coadyuvante pronóstico en el manejo de los pacientes con TEP.
la TEP aguda puede clasificarse en TEP masiva, submasiva o de bajo riesgo., El DP masivo resulta en hipotensión, y debe ser considerado si el paciente tiene hipotensión que dura más de 15 minutos o requiere soporte inotrópico, con presión venosa central elevada que no tiene otra causa atribuible, o si la hipotensión está asociada con bradicardia profunda o falta de pulso. La EP masiva es una emergencia médica que con frecuencia resulta en insuficiencia ventricular derecha aguda y la muerte., En la EP submasiva, los pacientes no tienen hipotensión; sin embargo, hay evidencia de tensión ventricular derecha en forma de dilatación ventricular derecha, elevación del péptido natriurético cerebral sérico, cambios en el ECG o necrosis miocárdica. Esta población de pacientes tiene un mayor riesgo de desenlaces adversos a corto plazo. Se considera que los pacientes sin las características clínicas anteriores de pronóstico adverso tienen TEP de bajo riesgo.
el manejo de los pacientes con TEP depende de la gravedad de la enfermedad., Después de la reanimación y estabilización del paciente, se debe iniciar el tratamiento anticoagulante para todos los pacientes elegibles. Los pacientes con TEP masiva o submasiva deben ser considerados para embolectomía quirúrgica o fibrinólisis a menos que estén contraindicados. La embolectomía con catéter también es una alternativa.
Las opciones de anticoagulación incluyen heparina intravenosa o heparina subcutánea no fraccionada, con posterior conversión a antagonistas de la vitamina K (AVK) o nuevos anticoagulantes orales., Si la anticoagulación está contraindicada o si los pacientes tienen TEP aguda recurrente a pesar de la anticoagulación terapéutica, se pueden considerar estrategias alternativas como los filtros de vena cava inferior.(18) en los últimos años se han introducido nuevos anticoagulantes como alternativa a los AVK. Por ejemplo, rivaroxaban ha sido aprobado por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para su uso en el tratamiento de la EP. El uso de rivaroxaban en pacientes diagnosticados con TEP demostró no ser inferior al tratamiento estándar de heparina de bajo peso molecular seguido de AVK oral.,(19) la duración del tratamiento anticoagulante se determina después de sopesar el riesgo de tromboembolismo recurrente frente al riesgo de hemorragia. En general, se recomienda que los pacientes que presentan su primer episodio de Tep con factor de riesgo reversible se sometan a tres meses de tratamiento anticoagulante. Después de sopesar el riesgo de recurrencia contra el riesgo de sangrado, los pacientes que han tenido su primer episodio de Tep aguda no provocada o Tep recurrente deben recibir terapia anticoagulante durante tres meses antes de ser reevaluados para la necesidad de terapia anticoagulante prolongada.(17)
