discusión
la miositis osificante postraumática es la proliferación de hueso y cartílago dentro de un músculo después de la formación de un hematoma intramuscular. Es más común en la comunidad deportiva como una complicación de contusiones y tensiones musculares, ya sea por un trauma importante o lesiones repetidas.1,5,11 las distensiones y contusiones musculares representan más del 90% de todas las lesiones sufridas en el deporte y, de estas, aproximadamente del 9% al 20% son complicadas por MO.,3,5,17 el caso presentado fue típico en que se encuentra habitualmente adyacente a la diáfisis de los huesos tubulares, más comúnmente en la parte anterior del muslo y también se encuentra comúnmente en el tercio anterior del brazo que involucra la braquialis.3,7
el diagnóstico se puede obtener a partir de la historia clínica, el examen físico, la imagen radiográfica y, con menos frecuencia, por ultrasonido diagnóstico o resonancia magnética (RM).3,18 los síntomas de dolor, sensibilidad, eritema, hinchazón de los tejidos blandos y rigidez periarticular se superponen entre las distensiones/contusiones musculares y la MO., Sin embargo, se sospecha clínicamente DE MO después de que la lesión no responde a 10-14 días de descanso.12 como en el caso presentado, la MO causa dolor intensificado con pérdida progresiva de la ROM y una masa dolorosa y palpable en las semanas posteriores al trauma.1,12 las actividades deportivas, así como las actividades de la vida diaria, se ven afectadas por la reducción de la ROM y las contracturas de tejidos blandos.1,4,12 los signos radiográficos de hueso ectópico generalmente se desarrollan aproximadamente 3-5 semanas después de la lesión.,5,13,18 los signos radiográficos de MO durante las primeras etapas muestran una radiopacidad fina y de encaje que luego aparece turbia dentro de una masa bien definida (Figura 2).6,17 las resonancias magnéticas muestran márgenes bien definidos y ausencia de invasión de tejidos blandos, lo que ayuda a diferenciarla de las lesiones sarcomatosas (Figura 1).6,17,19,20
la patogénesis y los factores etiológicos primarios de la formación ósea siguen sin estar claros.1,12 después de que un músculo es aplastado o desgarrado, los tejidos en el centro del área traumatizada generalmente se licúan o forman hojas de células no específicas., Se ha planteado la hipótesis de que el hueso ectópico y el cartílago son de la diferenciación de los osteoblastos de estas células mesenquimales de rápida proliferación en condiciones anóxicas.7,14,21 la inflamación causada por el daño, con calor, hinchazón y sensibilidad, recluta una afluencia de células inflamatorias y macrófagos en el tejido necrótico que liberan mediadores óseos osteogénicos que fomentan la formación de hueso heterotópico.,1,3,7,21
durante las primeras 2 a 4 semanas, la formación de osteoides es mínima y una biopsia puede conducir a un diagnóstico erróneo de neoplasia si no se revela la historia de trauma.7,12 el tejido periférico es el que más rápidamente repara, organiza y mineraliza en tejido maduro, siendo la lesión progresivamente menos diferenciada hacia el centro. La diferenciación de los tejidos continúa durante el segundo y tercer mes, lo que lleva a la zonificación característica de MO.,6,7 la zonificación ayuda a distinguir el MO de los osteosarcomas siendo este último el menos diferenciado en la periferia y el más diferenciado en el centro.6,7,11 MO tiende a encogerse a medida que madura en un período de seis meses.12 la cirugía se reserva hasta aproximadamente 12-14 meses después de la lesión, cuando la lesión se estabiliza y el periostio se ha formado. La cirugía está contraindicada para lesiones inmaduras debido a las altas tasas de recurrencia.5 la función muscular normalmente no se recupera con o sin cirugía, sin embargo, los contornos musculares normalmente vuelven a la normalidad.,
la literatura sobre la efectividad de los enfoques terapéuticos típicos para la MO, como el estiramiento, el fortalecimiento y el reentrenamiento propioceptivo, es escasa.3 el cuidado agudo de un músculo gravemente lesionado durante las dos semanas iniciales tiene como objetivo reducir la inflamación local que se hipotetiza para reducir la posibilidad de desarrollar MO. Esto típicamente incluye la inmovilización de los músculos en ligera tensión con compresión, junto con hielo y elevación con el fin de limitar el sangrado intramuscular.,1,5,22 durante los primeros 15 días después del trauma, las lesiones son vulnerables a un trauma adicional y, por lo tanto, se debe evitar la actividad excesiva, el estiramiento forzado y el masaje para limitar el sangrado.5,11 los antiinflamatorios no esteroideos también están incorporados y se ha demostrado que reducen la aparición de MO después de la artroplastia de cadera, pero no se han estudiado en contusiones postraumáticas.12 si la MO se desarrolla a pesar de los mejores esfuerzos de prevención, la restauración gradual de la flexibilidad y la fuerza con un dolor mínimo se convierte en el objetivo de la rehabilitación.,3
La terapia extracorpórea de ondas de choque (ESWT) es una secuencia de pulsos sónicos de alta intensidad con una duración corta (10 ms).23,24 ESWT fue utilizado originalmente para la fragmentación de cálculos urinarios y otros tipos de cálculos corporales y desde entonces se ha extendido en su uso y ha demostrado ser eficaz para la calcificación de tendones y pseudo artrosis.3,5,25,26 ESWT, cuando se aplica a un tejido, produce una acción mecánica a través de un efecto de cavitación que puede inducir la acción biológica a través de la microdisrupción de los tejidos avasculares., Esto conduce a efectos supresores sobre los nociceptores locales, así como a la estimulación y reactivación de la reparación tisular a través de la angiogénesis neovascular, la liberación de factores de crecimiento locales y mediadores antiinflamatorios, como el óxido nitroso, y el reclutamiento de células madre locales para el proceso de reparación.23,26 – 30 se piensa que la capacidad analgésica de la ESWT puede deberse a una forma de analgesia de hiperestimulación8,31,32 que ocurre cuando se aplica una entrada sensorial moderada a intensa al sitio de mayor incomodidad en un paciente con dolor crónico., El alivio puede durar días, semanas, meses o a veces de forma permanente.31-33
la consideración para el uso de ESWT para el tratamiento de la MO de este paciente en particular vino de una serie de casos de Buselli, et al., que demostró un tratamiento exitoso de 21 de los atletas de 24 meses tratados con EWST.1 una porción significativa de los pacientes en ese estudio fueron similares al paciente presentado aquí., Doce de los 24 pacientes con MO en el estudio de Buselli fueron el resultado de contusiones en los cuádriceps, eran atletas relativamente jóvenes (edad promedio de 25 años), y también fueron tratados dentro de las doce semanas del trauma inicial.
en el estudio de Buselli, el ESWT se administró en semanas alternas para un total de tres tratamientos. La aplicación de ESWT fue de acuerdo con la Sociedad Internacional de terapia de ondas de choque médicas en la que se aplicaron 100 impulsos a media potencia (1.3 a 2.3 bar), dentro de la tolerancia del paciente, a cada centímetro cuadrado de la osificación.,24 en el caso aquí presentado, debido a la novedad del tratamiento, la primera sesión de ESWT se limitó a 500 impulsos a una intensidad baja-media (1,5 bar) para medir el nivel de tolerancia del paciente. Cabe destacar que, incluso a la intensidad reducida, el paciente relató un notable efecto analgésico 24 horas después del tratamiento y una mejoría en la ROM de la rodilla. El examen físico también confirmó una reducción en la hinchazón y sensibilidad del músculo vasto lateral. Es posible que los ejercicios suaves de estiramiento y fortalecimiento también contribuyeron a la mejora de sus síntomas., Sin embargo, se sospechó que la ESWT contribuyó para la mayoría de la analgesia debido a la dramática reducción del dolor y la mejoría de la ROM dentro de las 48 horas de la primera aplicación de la ESWT. El paciente tuvo un tratamiento ESWT más intenso (2500 hits, 3.0 bar) dos días después de la primera y la última siete días después. Después del último tratamiento, hubo una restauración completa de la flexión de la rodilla y una reducción significativa de la hinchazón y la sensibilidad sobre la lesión y ningún dolor en reposo.,
los pacientes en el estudio de Buselli también se sometieron a un régimen mucho más intenso de terapia física (6 veces por semana durante seis semanas, 80 minutos por sesión) que consiste en estiramientos, ejercicios propioceptivos, movilizaciones activas y pasivas manuales y mecánicas. Después de seis semanas de tratamiento, más del 90% de esos pacientes pudieron volver a las actividades deportivas competitivas después de una media de 11 semanas (24 máx., 8 min.) y regreso completo a las actividades después de un promedio de 14 Semanas (28 máx., 10 min.)., En el caso aquí presentado, el cronograma de dos semanas y el programa de rehabilitación predominantemente no supervisado y basado en el hogar contrastaron con las sesiones diarias de fisioterapia propuestas en el estudio de Buselli. Nuestra terapia consistió en estiramientos activos y pasivos sin supervisión y un programa de ejercicios graduales de movimientos básicos, desde no soportar peso hasta soportar peso, con las instrucciones de que todo debía completarse sin dolor., Se permitió al paciente volver al entrenamiento específico del deporte después de que pudiera demostrar la igualdad de las rodillas lesionadas y no lesionadas, así como el uso sin dolor del músculo lesionado durante las pruebas funcionales.5 en este caso, el paciente pudo volver al entrenamiento deportivo trece semanas después de la lesión (dos semanas después de la aplicación final del ESWT).
no se han notificado efectos secundarios graves del uso de ESWT en MO. Sin embargo, el procedimiento puede ser doloroso y causar dolor en el área de tratamiento después de 24 a 48 horas., Otros efectos secundarios conocidos incluyen hematomas leves en la piel, enrojecimiento e hinchazón a corto plazo.1,25,34 en este caso, el primer tratamiento fue bastante sensible incluso en los ajustes de presión más bajos. Los tratamientos posteriores solo fueron moderadamente dolorosos. El paciente informó doce horas de dolor después del primer tratamiento con solo molestias leves a corto plazo después de las dos últimas aplicaciones.
los pacientes con MO en el estudio de Buselli no demostraron una reducción en el tamaño de la osificación a pesar de la mejora en la ROM y la fuerza después del tratamiento con ESWT.,1 esto puede deberse a que la osificación en MO tiende a estar bien organizada, lo que es consistente con el hallazgo de que la ESWT no causa fracturas en el hueso cortical.35 No se disponía de radiografías de seguimiento para el paciente presentado en este estudio, sin embargo, en la última visita todavía era palpable una masa firme en el muslo lateral. Por lo tanto, una reducción en el tamaño del área de osificación puede no ser necesaria para que los pacientes recuperen su ROM funcional, fuerza y experimenten una reducción en el dolor.,
cabe señalar que la evidencia de la eficacia de la ESWT en MO se limita a informes de casos descriptivos y no ha sido validada en ensayos controlados. Un ensayo controlado puede ayudar a delinear la contribución relativa del ESWT en el alivio del dolor y la discapacidad frente a los protocolos de ejercicio tradicionales comúnmente utilizados. Cabe destacar que todos los pacientes en estos informes de casos eran hombres, atletas de élite o sub-élite y entre 18 y 54 años de edad (edad media de 25 años), lo que restringe la generalización a otras poblaciones de pacientes propensos a MO, como los que reciben artroplastia de cadera., También se necesita más investigación para establecer plazos para el inicio del tratamiento, el número de tratamientos que son necesarios y para confirmar la seguridad de la modalidad.
