discusión
la obstrucción Intestinal representa aproximadamente 20% de todas las admisiones quirúrgicas por abdomen agudo en los Estados Unidos, y la mayoría de ellas son SBO.25 la etiología de la SBO se atribuye más comúnmente a adherencias después de una cirugía abdominal y pélvica electiva previa. Las Hernias y las neoplasias son las siguientes 2 causas principales en los países ricos, con contribuciones más pequeñas de infecciones, enfermedades inflamatorias intestinales, invaginación intestinal estoneeo biliar.,26 El Adhesivo SBO a menudo afecta a pacientes relativamente jóvenes y puede reaparecer a lo largo de la vida del paciente. Muchos de estos pacientes requieren intervención quirúrgica. Utilizando los datos de NSQIP, investigamos los factores de riesgo que contribuyen a la morbilidad y mortalidad de adultos que requieren adhesiólisis o resección del intestino delgado para SBO adhesivo.
varios estudios se han centrado en la influencia de la operación índice original en el curso del adhesivo SBO, la respuesta al tratamiento conservador, la necesidad de intervención quirúrgica y la recurrencia.,27-29 Matter et al29 encontraron que el SBO adhesivo después de una resección previa del intestino delgado tenía más probabilidades de ser completo y requerir intervención quirúrgica que un SBO adhesivo después de una cirugía para apendicectomía, resección de colon, resección o reparación gástrica o resección ginecológica. El intervalo entre la laparotomía más reciente del paciente y el ingreso inicial por adherencias está ampliamente distribuido., En una serie de >2000 pacientes seguidos para >10 años después de la cirugía abdominal, Ellis30 observó que 1% de los pacientes desarrollaron SBO secundaria a adherencias dentro de 1 año de la operación. Sin embargo, el 20% de los pacientes que alguna vez desarrollaron SBO tuvieron el diagnóstico más de 10 años después. El intervalo de tiempo hasta la obstrucción tendió a ser más largo después de la apendicectomía y la herniorrafía que después de los procedimientos colorrectales y ginecológicos.,
aunque la tasa es variable en función de la serie relatada, hasta el 30% de los pacientes que presentan SBO adhesivo requieren intervención quirúrgica.9 La tasa de recurrencia después del ingreso inicial y del tratamiento no operatorio o operatorio de SBO adhesivo también es variable. Barkan et al31 encontraron una tasa de recurrencia a 5 años de aproximadamente 20% después del tratamiento operatorio y 40% después del tratamiento no operatorio de los episodios iniciales., Landercasper et al15 reportaron que el 10% de los pacientes sometidos a una operación y el 17% de los no sometidos a la operación finalmente requirieron una intervención quirúrgica para SBO con un tiempo promedio de seguimiento de 4,4 años. Los datos actuales no pueden dar cuenta del número de pacientes ingresados en los hospitales de VA para el tratamiento no operatorio de SBO adhesivo. Sin embargo, la tasa de una segunda laparotomía para SBO en nuestra cohorte durante un período de 10 años fue de 5 a 6% en cada grupo.
la mortalidad por SBO ha disminuido del 50% a < 3% en los últimos 100 años.,15 varios avances en el manejo no operatorio han contribuido a esta dramática mejora. En 1933, Wangensteen y Paine32 reportaron una técnica quirúrgica de avanzar un tubo largo a través del yeyuno hasta el punto de obstrucción. Esto alivió la obstrucción en el 80% de los pacientes sin ningún tratamiento adicional. Esta técnica se llevó a cabo posteriormente a través de una técnica no operatoria, utilizando un tubo que se pasó a través de la nariz.33 El principal impedimento para la adopción generalizada de esta técnica fue el retraso en el paso del tubo desde el estómago hasta el duodeno., Este problema fue superado en 1978 cuando Douglas y Morrissey34 usaron la endoscopia gastrointestinal superior para avanzar los tubos hacia el intestino delgado y así eliminar el retraso en la descompresión del intestino delgado. Este enfoque todavía se utiliza para pacientes seleccionados. Gowen14 informó recientemente una tasa de éxito del 90% después de un ensayo de descompresión de tubo largo durante 48 a 72 horas.
uno de los usos obvios de los datos del NSQIP es comparar la experiencia del sistema VAMC con informes publicados de otras instituciones y sistemas., La tasa global de mortalidad a los 30 días después de la cirugía por SBO en nuestro estudio fue de 7,3% para adhesiólisis y de 9,7% para resección del intestino delgado, que es superior a las tasas publicadas de <3% en la literatura.7-9, 12, 15 Esto se debe probablemente al hecho de que la AV se compone de adultos mayores (Edad Media 65-66 años en este estudio) que tienen más probabilidades de sufrir comorbilidades médicas en comparación con los pacientes sin VA con SBO y también al hecho de que muchas series reportan mortalidad intrahospitalaria, pero no mortalidad a los 30 días., Del mismo modo, una tasa de morbilidad del 37% después de la adhesiólisis y del 47% después de la resección del intestino delgado para SBO en pacientes con VA es ligeramente mayor que, pero comparable a, las tasas reportadas en la literatura reciente de centros no-VA (18-30% después de la adhesiólisis y 22-40% después de la resección del intestino delgado) cuando se consideran los factores de edad y comorbilidad mencionados anteriormente.7-9,12, 15 de hecho,más del 60% de la población actual de AV examinada cayó en las clases de índice de riesgo más alto, 3-5 donde la tasa de morbilidad prevista es del 40% al 56% y la tasa de mortalidad prevista es del 6% al 24%.,
Las complicaciones más comunes observadas en esta serie, tanto en los grupos de adhesiólisis como de resección del intestino delgado, después del tratamiento quirúrgico de SBO fueron neumonía, prolongedeo prolongado, falta de destete del ventilador por >48 horas, intubación no planificada, infección superficial de la herida, infección del tracto urinario, sepsis sistémica y dehiscencia de la herida. Íleo prolongado es la complicación más común reportado en numerosos estudios de cirugía para SBO.,3-5,7-9, 12 El aumento de la frecuencia de neumonía, intubaciones no planificadas y falta de destete del ventilador es probablemente secundario al aumento de la edad de la población de pacientes con AV y al aumento de la prevalencia de tabaquismo en comparación con la población sin AV con SBO. Sin embargo, como se señaló anteriormente, los métodos de recopilación de datos utilizados por el NSQIP son notablemente más fiables que en otros informes.,
la generación de modelos de riesgo de morbilidad y mortalidad a 30 días mediante análisis de regresión logística escalonada proporciona información sobre el impacto relativo de los factores de riesgo significativos medidos por las odds ratios relevantes. La validez de algunos supuestos factores de riesgo incorporados en el diseño del estudio NSQIP ha sido confirmada por este estudio, mientras que otros no pudieron predecir eventos adversos., Los factores preoperatorios predictivos de morbilidad postoperatoria incluyeron antecedentes de ICC, accidente cerebrovascular con déficit neurológico, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, leucocitos preoperatorios <4500/mm3, estado de salud funcional dependiente, creatinina preoperatoria >1,2 mg/dL y edad avanzada (en décadas). En el intraoperatorio, la clasificación de heridas contaminadas o infectadas y el avance de la clasificación ASA también fueron predictivos de morbilidad., Finalmente, la realización de una resección del intestino delgado en comparación con la adhesiólisis sola también fue predictiva de morbilidad.
los factores preoperatorios que afectan claramente la tasa de mortalidad observada incluyen antecedentes de cáncer diseminado, hematocrito preoperatorio <38%, sodio preoperatorio >145 mEq/L, creatinina preoperatoria >1,2 mg/dL, disnea y edad avanzada (en décadas). Los factores intraoperatorios que predicen la mortalidad incluyen la clase AAS avanzada y la clasificación de heridas contaminadas o infectadas., Los leucocitos elevados no fueron un factor de riesgo pronóstico independiente de morbilidad y mortalidad. El hallazgo de que los leucocitos elevados ocurrieron con más frecuencia en los casos de adhesiólisis que en la resección subraya la naturaleza poco fiable de la leucocitosis para diferenciar la inflamación y la infección. La falta de leucocitosis no elimina la necesidad de resección intestinal en pacientes con SBO.
los riesgos potenciales del manejo no operatorio de la SBO incluyen estrangulación intestinal, necrosis y posterior sepsis peritoneal y sistémica. No hay signos clínicos o de laboratorio confiables de estrangulación intestinal., Como resultado, un objetivo principal en pacientes que presentan SBO es diagnosticar si la estrangulación está claramente presente o cuando su presencia no puede ser descartada de manera confiable. Una limitación de los datos del NSQIP es que los datos no pueden explicar el impacto de los enfoques de manejo no operatorio de la SBO. El NSQIP fue diseñado para recopilar datos sobre una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos mayores, y no ha sido práctico incluir datos de terapias alternativas no quirúrgicas en la base de datos.,
una segunda limitación es que los datos del NSQIP no pueden diferenciar a los pacientes con pruebas de imagen preoperatorias que indican obstrucción completa versus parcial o hallazgos sugestivos de necrosis intestinal (es decir, neumatosis intestinalis). Una tercera limitación es la incapacidad de construir modelos de regresión separados para los grupos de adhesiólisis y resección del intestino delgado. El tamaño muestral de la base de datos NSQIP en su conjunto, aunque grande, permite solo una estimación limitada del riesgo real de resultados adversos para algunos procedimientos.,
una cuarta limitación es que estos datos no permiten la discriminación entre las posibles razones para la resección del intestino delgado. Es decir, los pacientes con perforación macroscópica pueden representar proporcionalmente más de la morbilidad y mortalidad que los pacientes que se someten a resección de intestino delgado para el intestino delgado no perforado, pero isquémico, o aquellos cuyo intestino se dañó durante la adhesiólisis pero no fue anormal., Del mismo modo, los datos en su forma actual no permiten la identificación de fugas o fístulas enterocutáneas porque cada muestra de la base de datos NSQIP solo se puede elegir en base a un único código de diagnóstico (en este caso, SBO). Otras variables de interés que pueden afectar las decisiones de tratamiento y, por lo tanto, los resultados, pero que no están disponibles en la base de datos del NSQIP incluyen fiebre preoperatoria, hallazgos físicos (sospecha de peritonitis) y retraso en el inicio de la terapia quirúrgica. Por lo tanto, reconocemos el potencial de sesgo de selección.,
una quinta limitación es el hecho de que hay inexactitudes ocasionales en la recolección de datos (por ejemplo, la clasificación errónea del 16% de los casos de resección intestinal como «limpios»). El NSQIP reconoce esto y se están realizando esfuerzos para educar al personal de la sala de operaciones con respecto a este punto.
una limitación general de hacer investigación en el sistema de AV es que la población consiste en varones predominantemente mayores que a menudo tienen múltiples comorbilidades y un nivel socioeconómico relativamente bajo en comparación con la población en general., Sin embargo, a medida que la base de datos NSQIP ha crecido, el poder estadístico de los modelos derivados ha aumentado. Una de las grandes fortalezas del NSQIP es que es una base de datos actual y en constante ampliación con la capacidad de mantenerse al día con los cambios frecuentes y los avances en la técnica quirúrgica y la atención al paciente. La naturaleza prospectiva de la recolección de datos y el uso de sofisticados modelos estadísticos nos permitirán predecir mejor la capacidad de nuestros pacientes para tolerar las operaciones propuestas y generar nuevas hipótesis para mejorar la atención preoperatoria e intraoperatoria., La metodología NSQIP se está introduciendo actualmente en los hospitales no VAMC. Los informes futuros deben revelar si las conclusiones alcanzadas utilizando los datos del NSQIP de VA son generalizables a otras poblaciones hospitalarias.
una sexta y última crítica de la base de datos NSQIP ha sido que los 123 VAMC que contribuyen a la base de datos varían ampliamente en tamaño y en el volumen de operaciones realizadas anualmente. Por ejemplo, solo 4 de los VAMC realizan >140 casos de cirugía mayor por mes., Algunos han asumido que se logran mejores resultados quirúrgicos en hospitales con volúmenes quirúrgicos más grandes.35-38 sin embargo, Khuri et al39 analizaron recientemente la relación entre el volumen quirúrgico y el resultado en 8 operaciones comúnmente realizadas de complejidad intermedia en las VAMCs. Encontraron que no hubo asociaciones estadísticamente significativas entre el volumen de procedimiento o especialidad y la tasa de mortalidad a 30 días para cualquiera de las operaciones analizadas., Si bien estos hallazgos necesitan ser validados por otros fuera del sistema VAMC, proporciona apoyo para la afirmación de que es muy poco probable que el volumen quirúrgico en VAMC individuales sea una medida precisa de la calidad de la cirugía realizada.
los modelos de morbimortalidad presentados aquí proporcionan una visión de la importancia relativa de varios eventos preoperatorios e intraoperatorios. Los odds Ratio y los valores del índice de riesgo son diferentes formas de estimar el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad a 30 días para cada variable individual preoperatoria e intraoperatoria., Sin embargo, la ventaja de los índices de riesgo postoperatorio es la capacidad de sumar fácilmente los valores puntuales y determinar fácilmente la probabilidad de morbilidad o mortalidad a 30 días (Tabla 6). Esta es una herramienta útil para los médicos. Los índices de riesgo postoperatorio calculados para la morbilidad y mortalidad a 30 días pueden ser útiles para orientar las pruebas perioperatorias y los cuidados de apoyo a los pacientes de alto riesgo. Se necesitan estudios prospectivos futuros para probar la generalización de este índice de riesgo recientemente desarrollado a otras muestras., Si bien es cierto que algunos factores de riesgo del paciente no son modificables, como el uso de esteroides, el estado de salud, el cáncer diseminado y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, muchos de los factores preoperatorios e intraoperatorios identificados por el NSQIP pueden estar alterados. La reanimación preoperatoria con fluidos en pacientes con niveles elevados de creatinina sérica, transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado en pacientes con niveles bajos de plaquetas o tiempos prolongados de protrombina, y la prevención de la contaminación de heridas intraoperatorias son algunos de los factores identificados como importantes en la prevención de la morbimortalidad., Anticipamos que Análisis como los realizados en el presente estudio proporcionarán hipótesis en las que basar futuros ensayos diseñados para disminuir el riesgo de resultados adversos.
