El cuidado anestésico monitoreado (MAC) ha sido descrito como un servicio de anestesia específico para procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados bajo anestesia local junto con sedación y analgesia, titulados a un nivel que preserva la respiración espontánea y los reflejos de las vías respiratorias, según la última actualización de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) en 2008. La MAC sola o con anestesia local representa un porcentaje relativamente alto de los servicios de anestesia en todo el país., MAC se compone esencialmente de tres componentes básicos: una sedación consciente segura, medidas para aliviar la ansiedad del paciente y un control efectivo del dolor. Este servicio (MAC) resulta en menos alteraciones fisiológicas y una recuperación más rápida que la anestesia general. MAC es adecuado para procedimientos de guardería, ya que ayuda en el seguimiento rápido. Actualmente, la MAC es la primera opción en el 10-30% de todos los procedimientos quirúrgicos.
un proveedor de MAC tiene que estar calificado y capacitado para rescatar una vía aérea o convertir a anestesia general si la situación lo exige. Por lo tanto, MAC es esencialmente un servicio dirigido anestesiólogo.,
el estándar de atención es esencialmente el mismo que para la anestesia general o regional, e incluye un chequeo preanestésico adecuado, monitoreo intraoperatorio estándar y atención postoperatoria de rutina. Existe una diferencia obvia entre la MAC y la sedación moderada. La MAC incluye el apoyo a las funciones vitales, el manejo de posibles problemas intraoperatorios y la prestación de apoyo psicológico., El monitoreo comprende la comunicación continua con el paciente, la observación de parámetros como oxigenación, ventilación, circulación, temperatura, así como la vigilancia de la toxicidad de la anestesia local. La capnografía es un componente de monitoreo esencial de la MAC para detectar la apnea en una oportunidad más temprana.
la sedación es un continuo, que va desde mínima (ansiolisis), a moderada (también llamada sedación consciente, donde el paciente permanece dormido pero es fácilmente despertable), a sedación profunda (donde el paciente puede ser despertado solo por estímulos dolorosos)., La evaluación de la profundidad de la sedación es de gran importancia, ya que ayuda en la titulación de la administración del medicamento para prevenir la conciencia o la profundidad anestésica excesiva y, por lo tanto, promueve la seguridad del paciente y la recuperación temprana. El índice biespectral (BIS) es eficaz para medir la profundidad de la conciencia durante la MAC. La incidencia de apnea durante la MAC es alta, y la incidencia aumenta a medida que disminuye el BIS., Existe una mala correlación entre el valor del BIS y los puntajes de la escala de sedación observacional para diferentes fármacos sedantes, lo que enfatiza el uso de ambas escalas para evaluar la respuesta del paciente a la sedación.
un sedante ideal debe ser consistentemente efectivo para tener un inicio rápido, una titulación fácil, un aclaramiento alto y efectos secundarios mínimos; particularmente una falta de depresión cardiovascular y respiratoria., Debido a la escasez de un agente ideal, las técnicas de sedación para MAC a menudo utilizan una combinación de agentes para proporcionar analgesia, amnesia e hipnosis con una recuperación completa y rápida que se adapte a un procedimiento quirúrgico particular con efectos secundarios mínimos como náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), sedación prolongada y depresión cardiorrespiratoria.
El tiempo de operación, la condición clínica, la edad del paciente y la necesidad de convertir a anestesia general o regional; ayudan a guiar hacia la selección de la técnica de sedación adecuada., Se requieren menos medicamentos sedantes en la población geriátrica, ya que las probabilidades de desaturación e inestabilidad cardiovascular son mayores. Aparte de la semivida de distribución y eliminación, factores como el medio tiempo sensible al contexto, el equilibrio del lugar de efecto y el potencial de interacción con otros medicamentos deben tenerse en cuenta al elegir los medicamentos. Enfocarse en la concentración del sitio del efecto en lugar de la concentración en sangre proporciona un inicio más rápido y una mejor previsibilidad del efecto del fármaco., La titulabilidad de los medicamentos se puede lograr con el uso de una amplia variedad de técnicas de administración de medicamentos que incluyen bolos intermitentes, infusión controlada por el objetivo, infusión de velocidad variable y sedación controlada por el paciente (PCS). Se ha encontrado que la sedación mantenida por el paciente (SPM) es más efectiva que la PCS en términos de satisfacción del paciente y minimización de los efectos secundarios.
La ketamina en dosis bajas proporciona una sedación débil pero una analgesia excelente. Tiene un efecto positivo en la estabilidad hemodinámica y puede contrarrestar la depresión respiratoria inducida por propofol. El delirio de emergencia generalmente no se reporta a dosis más bajas., Causa una mayor incidencia de NVPO y el desplazamiento se prolonga con dosis más altas. La combinación de midazolam o propofol con ketamina reduce NVPO, pero aumenta los eventos adversos respiratorios. Un estudio identificó eventos adversos en 17% de los pacientes pediátricos que recibieron sedación por procedimiento. Afortunadamente, la mayoría de los eventos adversos son autolimitados o fácilmente controlados, lo que indica un nivel razonable de seguridad. El Propofol tiene un corto medio tiempo sensible al contexto incluso después de infusiones prolongadas, y por lo tanto produce una recuperación clara., Además, el propofol reduce la posibilidad de NVPO, pero no produce amnesia de manera confiable en dosis más bajas. Midazolam tiene un corto tiempo de eliminación y produce amnesia adecuada. Sin embargo, causa deterioro psicomotor prolongado cuando se usa solo. La combinación midazolam-opioide muestra sinergismo no solo para proporcionar hipnosis, sino también para producir depresión respiratoria y cardíaca severa. Un estudio que evaluó los efectos respiratorios del midazolam (0,05 mg / kg) y el fentanilo (2.,0 µg / kg) en voluntarios encontraron que esta combinación produce una potente interacción farmacológica que coloca a los pacientes en un alto riesgo de hipoxemia y apnea. En una reciente revisión Cochrane en la que participaron 510 pacientes para un procedimiento de colangiopancreatograma retrógrado endoscópico (CPRE), se revisó una comparación entre la combinación de propofol y midazolam opioide. La recuperación de los pacientes que recibieron propofol fue mejor y más rápida. El perfil de seguridad fue el mismo en cualquiera de las técnicas., Una revisión sistemática sobre la seguridad y eficacia de diversas formas de analgesia y sedación utilizadas para la reducción de fracturas en la población pediátrica reveló que la combinación de ketamina-midazolam es más efectiva con efectos adversos menores que la combinación de midazolam-fentanilo o propofol-fentanilo.
la dexmedetomidina, un nuevo agonista del receptor adrenérgico alfa-2, proporciona una sedación y analgesia adecuadas con una depresión respiratoria mínima. Actúa principalmente en la vía del sueño y no inhibe la actividad de las neuronas orexinérgicas, que es la base de su sedación excitable.,11] además, tiene acción simpaticolítica que no solo disminuye la respuesta al estrés a la cirugía, sino también los aumentos en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Los efectos sedantes hipnóticos de la dexmedetomidina se pueden revertir fácilmente con el antagonista del receptor adrenérgico alfa-2 atipamezol, que puede ayudar a producir una forma titulable de sedación.
Parikh DA y sus colegas estudiaron el efecto del nuevo fármaco dexmedetomidina contra la combinación tradicional de midazolam-fentanilo para proporcionar sedación y analgesia adecuadas en la operación de timpanoplastia bajo MAC., Encontraron una mayor satisfacción del paciente y del cirujano con la dexmedetomidina, lo que indica un perfil de sedación cualitativamente mejor, pero hubo caídas significativas en la frecuencia cardíaca y la presión arterial que justificaron una estrecha monitorización. El patrón de recuperación para ambos fármacos no fue observado en este estudio. La dexmedetomidina no mostró ninguna ventaja significativa sobre midazolam-fentany en términos de depresión respiratoria, no habiendo incidencia de bradipnea en ninguno de los grupos.,
un ensayo multicéntrico en 321 pacientes sometidos a una amplia gama de procedimientos quirúrgicos o diagnósticos bajo MAC reveló que la dexmedetomidina proporciona una mayor satisfacción del paciente, menos necesidades de opioides y menos depresión respiratoria que el rescate con placebo con midazolam y fentanilo. La dexmedetomidina fue bien tolerada en diferentes grupos de edad y la hipotensión y bradicardia causadas por su infusión fueron fácilmente manejables. La dexmedetomidina con fentanilo se ha utilizado de manera segura y eficaz para la sedación y analgesia durante la litotricia extracorpórea por ondas de choque., Así, a pesar de un mayor costo, la dexmedetomidina parece ser una alternativa atractiva y un sustituto eficaz de los opioides, principalmente debido a su propiedad de sedación excitable con efecto ahorrador analgésico, preservación de mejores reflejos de la vía aérea y impulso ventilatorio. Hay un mayor alcance de la investigación para evaluar el requisito de dosis mínima necesaria en diferentes grupos de edad, sexo y razas.
contrariamente a la creencia popular, los sedantes intravenosos en realidad pueden aumentar la percepción del dolor durante la sedación del procedimiento. Frölich MA et al.,, concluyó que la percepción del dolor durante la sedación del procedimiento no solo depende del tipo de sedante administrado, sino también del sexo y la raza del paciente. Este conocimiento en realidad puede ayudar a guiarnos para proporcionar analgesia y sedación para facilitar los procedimientos médicos.
Hay una creciente atención en todo el mundo sobre las reformas de la salud y la asignación de recursos limitados de atención médica en todos los aspectos de la práctica médica. MAC no es una excepción a eso. Se hacen todos los esfuerzos para mantener la paridad entre la calidad, la eficiencia y la asequibilidad., El costo cada vez mayor de MAC también es un tema de preocupación y debemos sopesar los beneficios acumulados contra el aumento del costo involucrado. Tal vez necesitamos priorizar a los pacientes que son los candidatos correctos para MAC. Hasta ahora, hay escasez de pruebas exhaustivas para sugerir una técnica en particular como mejor. Futuras investigaciones que comparen diferentes técnicas de sedación, particularmente en población pediátrica y geriátrica, pueden revelar nuestra respuesta.
