Si bien hubo descripciones anteriores de niños con altos niveles de actividad e impulsividad , lo que ahora se llama trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) apareció por primera vez en la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría en 1968 . En DSM-II, el trastorno se denominó reacción hipercinética de la infancia, que como su nombre indica se centró principalmente en los síntomas de la actividad motora excesiva., Con la publicación del DSM-III en 1980, el trastorno fue notablemente re-conceptualizado con un enfoque en los problemas de atención, impulsividad e hiperactividad, y pasó a llamarse trastorno de déficit de Atención (con y sin Hiperactividad). El término trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se introdujo en el DSM-III-R , con la controvertida eliminación del TDA sin Hiperactividad., Con la publicación del DSM-IV, se mantuvo el término TDAH junto con la introducción de tres subtipos específicos (predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado), definidos por la presencia de síntomas excesivos de inatención y/o hiperactividad-impulsividad.
el reciente lanzamiento de DSM-5 es la última actualización de la nosología del TDAH. Las revisiones del DSM-5 incluyen modificaciones a cada uno de los criterios de diagnóstico del TDAH (A-E), Un cambio terminológico en la nosología del subtipo del TDAH y la adición de dos modificadores del TDAH., El criterio a (síntomas del TDA / H) no ha cambiado con respecto al DSM-IV, excepto por ejemplos adicionales de cómo se pueden manifestar los síntomas en la adolescencia y la edad adulta, y una reducción de seis a cinco en el número mínimo de síntomas en cualquiera de los dominios sintomáticos requeridos para adolescentes mayores y adultos. El criterio B (edad de inicio) cambió desde el inicio de los síntomas y las deficiencias antes de los 7 años hasta el inicio de los síntomas antes de los 12 años. El criterio C (omnipresencia) se cambió de evidencia de deterioro a evidencia de síntomas en dos o más entornos., El criterio D (deterioro) ahora requiere que las deficiencias funcionales solo necesitan «reducir la calidad del funcionamiento social, académico u ocupacional» en lugar de requerir que sean «clínicamente significativas».»El criterio E (condiciones excluyentes) ya no incluye el trastorno del Espectro Autista como un diagnóstico excluyente. En cuanto a la nosología, los «tipos» de TDAH DSM-IV ahora se conocen como «presentaciones».»Finalmente, se agregaron modificadores para que la gravedad del trastorno (i. e.,, leve, moderada o grave) y el trastorno puede ser codificado como «en remisión parcial» si los criterios diagnósticos completos no se cumplen actualmente.
En general, las revisiones del TDAH en el DSM-5 son menos dramáticas que las actualizaciones de los DSM anteriores. Es importante destacar que el grupo de trabajo DSM-5 TDAH y trastornos de conducta disruptiva decidió no modificar los dominios principales de los síntomas del TDAH (es decir, falta de atención e hiperactividad/impulsividad) ni revisar los 18 síntomas principales, además de agregar comportamientos de ejemplo para definir mejor algunos de los síntomas para adolescentes mayores y adultos., La retención de los dominios de los síntomas del TDA / H y los 18 síntomas principales probablemente refleja un juicio de que la definición del TDA / H del DSM-IV ha resistido en gran medida la prueba del tiempo. Los criterios del DSM-IV para el TDAH han demostrado ser bastante efectivos para identificar de manera confiable una población de personas que tienen impedimentos significativos en una amplia gama de resultados (por ejemplo, académicos, interpersonales, ocupacionales, personales, uso de sustancias, conducción, etc.). ). Además, los individuos identificados por los criterios del DSM-IV ADHD parecen tener perfiles neuropsicológicos distintos y firmas neurobiológicas identificables (p. ej.,, anormalidades en el circuito frontal-estriatal) y correlaciones genéticas únicas . Al retener un fenotipo del TDAH similar como se define en el DSM-IV, el grupo de trabajo del DSM-5 se aseguró de que el voluminoso cuerpo de la investigación del TDAH definido por el DSM-IV acumulado en las últimas 2 décadas se generalizará en gran medida al nuevo, pero muy similar, fenotipo del TDAH del DSM-5.
aunque son más sutiles que los cambios en los DSM anteriores, los cambios en el TDAH en el DSM-5 son importantes y reflejan nuestro mayor conocimiento sobre la naturaleza del TDAH. En particular, se ha vuelto cada vez más evidente que los umbrales del dominio sintomático DSM-IV (I. e.,, 6 de 9 síntomas por dominio de síntomas), si bien es apropiado para niños pequeños, no es efectivo para identificar a adolescentes y adultos que experimentan discapacidad relacionada con el TDAH. Antes del DSM-5, Algunos investigadores usaban umbrales de síntomas más bajos para definir muestras de TDA/H en adolescentes y / o adultos (por ejemplo,) en discordia con el DSM-IV; muchos médicos hicieron lo mismo o se basaron en el TDA / H mal definido no especificado de otra manera. La investigación sugiere que un umbral de número de síntomas más bajo identifica con mayor precisión a los mayores de 17 años que experimentan deficiencias que justifican la intervención .,
de manera similar, la investigación no ha mostrado diferencias significativas en el funcionamiento, la respuesta al tratamiento o los resultados en personas que muestran síntomas de TDAH antes de los 7 años en comparación con aquellos que muestran síntomas por primera vez a una edad más avanzada . Tanto la investigación como la experiencia clínica indican que algunos grupos de pacientes con TDAH (por ejemplo, aquellos con alta inteligencia, con síntomas predominantemente desatentos o en un entorno altamente estructurado) pueden no experimentar un deterioro significativo hasta que las expectativas de autocontrol aumenten al final de la escuela primaria o secundaria., Para aquellas personas cuyo TDA / H no se identifica hasta la edad adulta, a menudo tienen dificultades para recordar a qué edad experimentaron impedimentos por primera vez, ya que los problemas de memoria inherentes a menudo asociados con el TDA / H dificultan el recuerdo de detalles de la infancia. El cambio a una edad de inicio de 12 años, aunque todavía bastante arbitraria, puede reducir algunos de estos problemas de diagnóstico.
el cambio en la nomenclatura de «subtipos» en el DSM-IV a «presentaciones» en el DSM-5 refleja la creciente evidencia de que los síntomas a menudo son fluidos dentro de los individuos a lo largo de su vida en lugar de rasgos estables., Los subtipos de TDAH DSM-IV cambian a lo largo del desarrollo debido a la continuidad heterotípica de las trayectorias de los síntomas a lo largo del tiempo. Por ejemplo, dado que la falta de atención es relativamente estable a lo largo del desarrollo, mientras que la hiperactividad/impulsividad a menudo disminuyen con la edad, muchos niños diagnosticados con TDAH, combinados con el tiempo, pasan a TDAH, predominantemente sin atención . La terminología de «presentación» refleja mejor que el perfil sintomático representa la sintomatología actual de la persona, que puede cambiar con el tiempo. La terminología «tipo» implicaba características más estables, similares a rasgos., Finalmente, modificar el criterio E para permitir un diagnóstico de TDAH comórbido con TEA es consistente con la investigación que indica que los niños con TEA también pueden tener TDAH .
además de alinear los criterios del TDAH con el estado actual del conocimiento, las modificaciones en el DSM-5 tienen el potencial de hacer que el diagnóstico de TDAH sea más confiable. En particular, el cambio de requerir evidencia de síntomas deteriorantes a solo síntomas para los criterios de omnipresencia y edad de inicio probablemente mejora su confiabilidad. Los síntomas tienden a ser más fáciles de cuantificar y observar., Existen numerosas medidas establecidas de los síntomas del TDAH, mientras que las deficiencias tienden a ser más cualitativas y subjetivas para las que tenemos menos medidas confiables. Sin embargo, dado que los síntomas del TDA / H pueden existir en ausencia de deterioro, mientras que las deficiencias en ausencia de síntomas son poco probables, centrarse en los síntomas sin deterioro puede aumentar el número de niños que cumplen con los criterios de edad de inicio y omnipresencia., Además, la modificación de la definición de deterioro de «significativo» a «interferir con, reducir la calidad de…» es también un requisito más liberal y más inclusivo. Por lo tanto, si bien los nuevos criterios DSM-5 para el TDAH pueden resultar en un conjunto de criterios más confiables, las tasas de prevalencia del TDAH pueden aumentar.
desafortunadamente, un par de cuestiones no fueron abordadas en las revisiones del TDAH en el DSM-5. Primero, Hay una aceptación creciente, si no universal, de que el TDAH, como muchas psicopatologías, es un trastorno dimensional ., Es decir, la falta de atención y la hiperactividad/impulsividad son rasgos de comportamiento que ocurren naturalmente en un continuo, al igual que la inteligencia. En este punto de vista, los umbrales diagnósticos utilizados para definir el «comportamiento anormal» son artificiales, aunque útiles para identificar a los individuos que experimentan un deterioro significativo en su funcionamiento diario. DSM-5 continúa colocando a todos los que cumplen con los criterios de diagnóstico en una sola categoría que no captura la dimensionalidad de las construcciones subyacentes., Si bien el DSM-5 permite una clasificación de gravedad (leve, moderada o grave), se pueden aplicar en función del número de síntomas o la magnitud del deterioro. Dado que tanto el recuento de síntomas como el deterioro funcional pueden, y a menudo lo hacen, variar entre dominios y entornos, es probable que las clasificaciones de gravedad no sean confiables y varíen considerablemente entre los diagnósticos. Preferiblemente, alguna forma de indicación del nivel de funcionamiento global podría indicar con mayor precisión la gravedad del trastorno., La escala de Evaluación de la discapacidad de la OMS (WHODAS) se ha añadido al DSM-5, y es algo similar a indicar el funcionamiento global, excepto que evalúa el impacto de todo el perfil diagnóstico del paciente en el funcionamiento global. Las revisiones futuras deben considerar otros dispositivos nosológicos para indicar tanto la dimensionalidad del trastorno como el impacto de cada trastorno específico (por ejemplo, TDAH) en el funcionamiento general. Tal vez se podrían considerar las impresiones clínicas globales Generales , tal como se utilizan para evaluar la gravedad del deterioro en los ensayos clínicos de TDAH.,
finalmente, si bien se hicieron algunos cambios, como se señaló anteriormente, para hacer que los criterios del TDAH sean más aplicables a los adolescentes y adultos mayores, la estructura de diagnóstico del TDAH del DSM-5 no refleja las trayectorias de desarrollo establecidas. En particular, la» presentación predominantemente desatenta «incluye tanto a los niños que, a una edad más temprana, cumplieron los criterios para la» presentación combinada » como a aquellos que siempre han tenido pocos síntomas hiperactivos/impulsivos, si es que los tienen., La correspondencia previa a la liberación del grupo de trabajo sugirió que se consideró un «tipo restrictivo desatento» para niños con un número consistentemente bajo de síntomas hiperactivos/impulsivos. Es posible que la segmentación de esta subpoblación de niños con TDAH haya abordado la heterogeneidad dentro de la presentación predominantemente desatenta del TDAH y haya estimulado la investigación sobre si las trayectorias sintomáticas específicas están asociadas con el pronóstico, correlatos neurobiológicos, patrones de comorbilidad, etc., Es de esperar que las revisiones futuras reconsideren dichas subclasificaciones u otras estrategias para captar los cambios en el desarrollo a lo largo del tiempo.
