la hiperhidrosis no solo predispone los pies a infecciones fúngicas y bacterianas, sino que también puede afectar negativamente la calidad de vida del paciente. En consecuencia, estos autores discuten el tratamiento de la hiperhidrosis con varias iteraciones de toxina botulínica. También ofrecen perlas sobre técnicas de inyección y dosificación.
la sudoración es normal cuando se trata de una respuesta a un estímulo externo (ejercicio o alta temperatura o humedad) o nerviosismo ocasional., Es hiperhidrosis cuando es excesiva, frecuente (al menos una vez a la semana) y sin causa aparente.
la Hiperhidrosis puede ser generalizada o focal. Con la hiperhidrosis generalizada, una evaluación médica puede revelar una causa, de la cual hay muchas. La hiperhidrosis Focal a menudo se limita a la cara, axila, palmas o plantas de los pies. La hiperhidrosis Focal generalmente no tiene un trastorno asociado. La hiperhidrosis afecta aproximadamente al 2.8 por ciento de la población de los Estados Unidos.1
cuando se trata de hiperhidrosis del pie, los pacientes pueden estar » nadando en sus zapatos.,»Crea un ambiente cálido y húmedo, ideal para el crecimiento de hongos, virus y bacterias. Predispone a los pacientes a bromhidrosis, tinea pedis y uñas fúngicas, infecciones bacterianas, verrugas y eczema. Puede arruinar los zapatos. También puede afectar la imagen de sí mismo y la vida social de la víctima.
Los antitranspirantes de venta libre o recetados con cloruro de aluminio pueden ayudar en casos leves, pero pueden causar erupciones focales y no siempre son efectivos. Los medicamentos anticolinérgicos generalmente no se usan para la hiperhidrosis focal y pueden tener efectos secundarios sistémicos., La iontoforesis, la estimulación eléctrica de bajo voltaje de las áreas de hiperhidrosis, puede ayudar, pero esto debe repetirse con frecuencia.
para la hiperhidrosis palmar severa, la simpatectomía es generalmente efectiva, pero es moderadamente invasiva y puede resultar en hiperhidrosis compensatoria en otras regiones del cuerpo. Aunque la simpatectomía lumbar retroperitoneal endoscópica se realiza con menos frecuencia, se informa que es efectiva para la hiperhidrosis plantar. Sin embargo, un estudio indica que la hiperhidrosis compensatoria ocurrió en la mitad de los pacientes que recibieron el tratamiento.,2
una mirada más cercana a la toxina botulínica
La toxina botulínica es un tratamiento eficaz para la hiperhidrosis. Clostridium botulinum es una bacteria anaeróbica, que produce toxinas de botulina que causan la enfermedad botulismo. Originalmente llamado «veneno de salchicha» de carne preparada incorrectamente, la condición fue descrita por primera vez por el médico Justinus Kerner, quien concibió por primera vez los posibles usos terapéuticos de la toxina.3
La Botulina es uno de los venenos naturales más potentes. Aproximadamente 110 casos son reportados cada año en los Estados Unidos.,3-10 en la naturaleza, el botulismo puede ser transmitido por los alimentos (25 por ciento de los casos), ocurrir en bebés (y muy raramente en adultos) cuando las esporas crecen en el intestino (75 por ciento) o como resultado de una infección de heridas (3 por ciento).5 en el entorno médico, el botulismo puede resultar de la inhalación de la toxina y de complicaciones del uso médico. La enfermedad se debe principalmente a los efectos de la toxina en la comunicación nerviosa con los músculos en las uniones sinápticas.
Hay siete serotipos botulínicos (A, B, C1/C2, D, E, F y G).,11 el tipo A (BTX-A) es el más potente y se usa en medicina como Botox (Allergan), Dysport (Medicis) y Xeomin (Merz). El tipo B también se usa en medicina en rimabotulinumtoxinB (Myobloc, Solstice Neuroscience). La botulina se une irreversiblemente a las terminaciones nerviosas pre-sinápticas y bloquea la señal a los músculos y las glándulas sudoríparas. Los efectos son temporales debido a la inactivación proteolítica de la toxina y el crecimiento de nuevas terminaciones nerviosas.,11
Botox ha estado en uso desde finales de la década de 1970 para el tratamiento del estrabismo y este tratamiento de la espasticidad todavía representa más de la mitad de todas las dosis. Las dosis utilizadas para la espasticidad muscular son considerablemente mayores que para los usos cosméticos y la hiperhidrosis.
lo que debe saber sobre las posibles reacciones adversas
Cuando se trata del uso médico de inyecciones de toxina botulínica, las reacciones sistémicas fuera del lugar de inyección e incluso las muertes se han asociado con la inyección., Sin embargo, la causa y el efecto nunca fueron establecidos y estos pacientes tenían problemas neuromusculares significativos.12
según el Sitio Web de Allergan: «no se ha confirmado un caso grave de propagación del efecto de la toxina fuera del sitio de inyección cuando el Botox se ha utilizado en la dosis recomendada para tratar la migraña crónica, la sudoración axilar severa, el blefaroespasmo o el estrabismo, o cuando el Botox cosmético se ha utilizado en la dosis recomendada para tratar las líneas de expresión.»13
se han notificado reacciones de hipersensibilidad, pero son raras., Puede haber ocurrido un caso mortal de anafilaxia con Botox o la lidocaína utilizada en la reconstitución.14
los beneficios médicos de la toxina botulínica justifican el riesgo en la mayoría de los casos.12 Durante más de 30 años, los médicos en conjunto han realizado millones de inyecciones de toxina botulínica. Una revisión de la FDA de 2009 de todos los productos de toxina botulínica identificó 10 muertes en niños y 17 muertes en adultos.15 todos estos pacientes tenían trastornos neuromusculares subyacentes. El sitio web de Allergan señala que » la evidencia disponible no sugiere que el tratamiento con Botox esté asociado con un mayor riesgo de mortalidad.,»13
es poco común que el Botox produzca anticuerpos neutralizantes. Un estudio reporta una incidencia de 0.49 por ciento y esto parece tener muy poca influencia en la efectividad.16 los productos de toxina botulínica ahora tienen una advertencia de «caja negra» requerida por la FDA. Mientras que uno debe tener cuidado en la administración de toxina botulínica y mantener la dosis a la dosis efectiva mínima requerida, parte de la preocupación podría ser injustificada.,17,18
Las contraindicaciones relativas al uso de la toxina botulínica incluyen: trastornos neuromusculares como esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis y síndrome de Lambert-Eaton. La hipersensibilidad conocida a los ingredientes del producto es una contraindicación rara.19
discernir entre los diferentes tipos y usos de la toxina botulínica
Botox, Dysport y Xeomin son todas toxinas botulínicas «A» producidas por tres compañías diferentes. Myobloc es la «B» de la toxina., Aunque hay una falta de consenso sobre este tema, hay poco que diferenciar entre la eficacia de Botox, Dysport y Xeomin. Sin embargo, las preparaciones son diferentes y uno debe tener esto en cuenta al reconstituir las toxinas.mientras que hay cierta controversia sobre esto, una estimación aproximada es que entre una y tres unidades de Dysport son equivalentes a una unidad de Botox.20 Una vez más, se trata de una amplia gama, ya que todavía no hay consenso sobre esta cuestión.
algunos estudios sugieren algunas diferencias en la duración de la acción y la probabilidad de efectos secundarios entre las toxinas BTX-A.,21 Parte de la diferencia podría deberse a incertidumbres en los volúmenes de reconstitución y en la forma en que las formulaciones han cambiado en los últimos años.21 Myobloc parece tener un inicio más rápido pero una duración de acción más corta que las «toxinas A».»
todas las toxinas vienen liofilizadas y los médicos deben reconstituir estos agentes. Utilizamos la solución salina normal sin conservantes recomendada. Alrededor del 10 al 25% del diluyente puede ser lidocaína al 1% y esto puede disminuir el dolor de las inyecciones.22
el volumen de solución salina normal (más lidocaína al 1%) a usar es controvertido., En el uso cosmético, 1 cc es la dosis común, pero 2 cc, 4 cc o incluso más es razonable. La razón para usar las cantidades más bajas es supuestamente para disminuir la difusión de toxinas en áreas no deseadas. No hemos encontrado que esto sea un problema en la dilución de 4 cc. Para la hiperhidrosis, la difusión es un problema menor y probablemente útil para cubrir un área más grande y, por lo tanto, reducir el número de inyecciones necesarias. Algunos pacientes pueden experimentar una disminución focal y transitoria en la fuerza de agarre con hiperhidrosis palmar, pero esto es mínimo.
es esencial conocer el número de unidades de toxina por cc., Botox viene con 100 unidades por vial. (En términos de «unidades de ratón», una unidad es la dosis letal media (LD-50) en ratones estándar.) Cuando el Botox se reconstituye con 1 cc, se obtienen 100 unidades / cc. 4 cc produce 25 unidades / cc. Una ventaja del mayor volumen es la menor pérdida de producto debido a las inevitables gotas que quedan en la superficie de la piel o en el cubo de la aguja (el cubo tiene aproximadamente 0,06 cc).Botox se liofiliza y se debe mantener en el congelador antes de la reconstitución. Allergan ahora dice que la refrigeración es suficiente, aunque todavía lo mantenemos en el congelador., Una advertencia es que antes de la reconstitución, el vial parece vacío, por lo que es mejor no desecharlo accidentalmente.
la dirección oficial es mezclar muy suavemente.23 en realidad, la molécula puede no ser tan frágil aunque todavía mezclamos suavemente. Otra recomendación es utilizar toda la toxina reconstituida dentro de las ocho horas. En realidad, uno puede mantenerlo en el refrigerador, no en el congelador, durante días o incluso más tiempo.,23
ideas clave sobre las inyecciones para la hiperhidrosis Plantar
para evaluar la extensión de la hiperhidrosis, se puede hacer una prueba de almidón-yodo en la planta y los lados de los pies antes de la inyección de toxina. Seca el pie, píntalo con yodo y deja que se seque. Las áreas de hiperhidrosis se humedecerán por el sudor. Después de desempolvar el área con polvo de almidón y soplar el exceso, el polvo se pegará a las áreas de hiperhidrosis y se volverá Púrpura/Azul/Negro.,21,24-26
aunque esta prueba funciona, generalmente es innecesaria ya que las áreas de hiperhidrosis son obvias tanto para el paciente como para el médico. Dicho esto, puede ahorrar algunas inyecciones y una pequeña cantidad de toxina.
Las inyecciones de toxina son muy dolorosas. Mientras que un paciente estoico puede tolerar inyecciones con solo el uso de hielo local, aerosol de cloruro de etilo y / o vibración focal (bloqueo nervioso de la teoría de la puerta), la mayoría de los pacientes requerirán un bloqueo del tendón tibial posterior o anterior.,27,28
se inyectarían toxinas en todas las áreas de exceso de sudoración (según lo percibido por el paciente y el médico que realiza el procedimiento). Reconstituimos con 4 cc de solución salina normal para una concentración de 25 unidades de Botox (o unidades equivalentes para Dysport) por cc. Inyectamos usando un Luer lock con una jeringa de tuberculina de 1 cc y una aguja de calibre 30 de media pulgada. Inyecte con la mitad plana del bisel hacia la piel en un ángulo de aproximadamente 30 grados con una separación de aproximadamente 1,5 cm de lado a lado y en la dirección del talón a los dedos del pie. Las inyecciones son inyecciones intradérmicas o inyecciones subcutáneas superficiales.,
inyectamos aproximadamente 2.0 unidades de Botox (o Dysport» equivalente») por sitio (0.08 cc con 4 cc de líquido reconstituyente). Dependiendo del tamaño del pie y la extensión de la hiperhidrosis, esto suma alrededor de 40 a 60 inyecciones por pie. Utilizamos alrededor de 80 a 120 unidades de Botox (o equivalente) por pie. No nos parece necesario hacer la prueba de almidón-yodo. Tampoco consideramos necesario marcar una cuadrícula en el pie.
Las inyecciones intradérmicas pueden causar una pequeña hemorragia de corta duración., Cuando las inyecciones intradérmicas no son posibles debido al grosor de la piel, se pueden realizar inyecciones subcutáneas superficiales. Tenga en cuenta que estas inyecciones a veces conducen a una pequeña protuberancia. El sangrado puede ser muy mínimo visible y esto puede ser útil para marcar los lugares de inyección anteriores. No debe producirse sangrado significativo. Sin embargo, si lo hace, la presión en el sitio detiene rápidamente el sangrado.
Los pacientes pueden salir del consultorio poco después del procedimiento. Tenga cuidado si usa un bloqueo de pie (especialmente si ambos pies han sido bloqueados)., Es mejor hacer que los pacientes esperen para salir de la oficina hasta que los bloques hayan comenzado a desaparecer. El dolor en el pie después del procedimiento es poco común.
cuando los médicos usan Botox para la hiperhidrosis, el inicio de los efectos generalmente ocurre en dos a cuatro días con un efecto máximo en aproximadamente dos semanas. Los efectos significativos duran entre cinco y 15 meses. Allergan afirma que los efectos significativos duran aproximadamente 200 días.15
en nuestra práctica, los pacientes tienen inyecciones repetidas aproximadamente una vez al año. En casi todos los pacientes se produce una reducción significativa de la sudoración., Sin embargo, si se usan cantidades conservadoras de toxina, se puede realizar un tratamiento de seguimiento, utilizando una cantidad menor de toxina, después de aproximadamente dos semanas (pero menos de cuatro semanas, lo que sería un tratamiento gratuito). Trate de evitar la necesidad de un tratamiento de» retoque » debido a la probable necesidad de otro bloqueo nervioso. (Para algunas advertencias sobre la dosificación, vea «consejos pertinentes para asegurar la dosis correcta» a la derecha.)
Se puede tratar la hiperhidrosis plantar de manera efectiva con simpatectomía o toxina botulínica., Sin embargo, la simpatectomía puede complicarse con hiperhidrosis compensatoria en otra parte del cuerpo. Esto es mucho menos común con las inyecciones de BTX-A. Sin embargo, una observación algo sorprendente en un artículo es que muchos pacientes afectados con hiperhidrosis palmar y plantar y tratados con BTX-a palmar tuvieron un empeoramiento en su hiperhidrosis plantar.24
en conclusión
el uso tópico de la toxina botulínica con nanotecnología está en el horizonte. Los estudios preliminares sobre el uso cosmético de la toxina botulínica han demostrado una eficacia similar a la de las inyecciones.,26,32 si este enfoque resulta ser eficaz, esto eliminará las inyecciones dolorosas en las palmas y plantas de los pies, la necesidad de un bloqueo nervioso y la necesidad de habilidad en la realización del procedimiento.
entonces muchos más profesionales de la salud con licencia estarán «calificados» para tratar la hiperhidrosis con toxina botulínica y el costo probablemente será menor. También habrá un marcado aumento de la competencia. Lo bueno viene con lo malo y no es algo por lo que deba sudar.
Dr., Levine practica en el Institute Beauté en la ciudad de Nueva York y está certificada en cirugía podológica. Es co-presidenta de la International Aesthetic Foot Society.
El Dr. lautin practica en el Instituto Beauté en la ciudad de Nueva York. Es copresidente de la Sociedad Internacional de estética del pie.
