resumen del caso
varón de 54 años con antecedentes conocidos de enfisema, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva, presentó dolor torácico y dificultad respiratoria de tres días de duración. El examen físico es positivo para mayor trabajo de respiración, crepitaciones difusas más prominentes en las bases y disminución general de los sonidos respiratorios. La paciente estaba afebril, con un recuento normal de glóbulos blancos. Fue ingresado y se inició tratamiento por exacerbación de la EPOC., Poco después del ingreso, el paciente tuvo una desaturación rápida que requirió tratamiento con una máscara sin rebreather. Se obtuvieron imágenes para su posterior evaluación. El péptido natriurético Tipo B del paciente (BNP fue de 697 (los niveles de BNP por encima de 600 pg/mL indican insuficiencia cardiaca moderada).
hallazgos imagenológicos
los hallazgos imagenológicos del paciente fueron consistentes con «pulmón de esponja», un término novedoso y aspecto no descrito previamente en la literatura radiológica., «Pulmón de esponja» describe la aparición de lucencias centrilobulares dispersas rodeadas de opacidades reticulares y alveolares, creando la aparición de una esponja en radiografías y TC. Radiográficamente, esto aparece como opacidades alveolares reticulares gruesas y heterogéneas bilaterales con lucencias redondeadas dispersas en un patrón «en forma de malla», que se asemeja a una esponja (Figura 1). En la TC, esto aparece como engrosamiento septal interlobular difuso, bilateral, liso y opacidades de vidrio esmerilado sobre un fondo de innumerables lucencias centrilobulares dispersas (Figura 2).,
diagnóstico
edema pulmonar superpuesto sobre el fondo enfisema centrilobular
discusión
Los patrones radiológicos clásicos de edema pulmonar rara vez se observan en el entorno de la enfermedad parenquimatosa pulmonar de fondo con distorsión arquitectónica, particularmente en el caso del enfisema. El enfisema se define por la respuesta celular inflamatoria crónica anormal que resulta en la destrucción de las pequeñas vías respiratorias y paredes alveolares, con lesiones destructivas coalescentes que producen cavidades más grandes que resultan en enfermedad bullosa.,1 esta destrucción alveolar produce una distorsión del parénquima pulmonar, lo que dificulta la identificación precisa de los procesos superpuestos, en particular el edema pulmonar. Aunque no se describe exhaustivamente en la literatura existente, se ha reconocido la noción de que la evidencia radiológica de insuficiencia cardíaca está influenciada por la presencia de enfisema. En particular, los patrones asimétricos, regionales y reticulares de edema pulmonar son comunes en aquellos con enfisema.2,3
se observan patrones regionales porque el edema solo puede ocurrir fisiológicamente en presencia de un lecho parenquimatoso intacto., En el caso del enfisema, a menudo hay destrucción predominante apical del tejido pulmonar, confinando el edema en una distribución regional a las zonas pulmonares inferiores.4 también se han descrito Patrones reticulares de edema, radiográficamente indicados por la presencia de las líneas de Kerley A y Kerley B, que ocurren con mayor frecuencia en presencia de enfisema.,5 esto se atribuye al deterioro del flujo linfático en el pulmón con enfermedad crónica con disminución de la compliance y elasticidad, resultando en estasis y congestión de la red linfática incluso en ausencia de presiones venosas pulmonares significativamente elevadas. Por lo tanto, incluso un ligero aumento de las presiones venosas pulmonares, mucho menos de lo necesario en un pulmón no enfermo, puede inclinar al paciente hacia un edema intersticial con un patrón reticular., Los patrones nodulares de edema también se han descrito con enfisema subyacente, atribuido al deterioro de la ventilación colateral a través de los poros de Kohn y canales de Lambert.6
en nuestra experiencia, sin embargo, se observa con frecuencia un nuevo patrón radiológico de edema pulmonar superpuesto al enfisema, que denominamos pulmón esponja por su aspecto característico, no descrito previamente en la literatura radiológica., Como se discutió, el enfisema conduce a la distorsión del parénquima pulmonar debido a la destrucción alveolar, específicamente creando lucencias redondeadas dentro del lóbulo pulmonar secundario (Figuras 3-5). Cuando se produce un proceso intersticial y alveolar difuso superpuesto, acentúa estas lucencias dentro del lóbulo pulmonar secundario entre la opacidad circundante creando la apariencia de una esponja en radiografías y TC.,
el desarrollo de enfermedad del espacio aéreo regional con áreas dispersas de radiolucencia en un paciente con enfisema centrilobular se ha descrito previamente en pacientes con neumonía y se ha denominado una apariencia de «queso suizo», que describe tejido pulmonar enfisematoso Perforado No uniformemente en medio de una densa consolidación.7-9 sin embargo, tanto la fisiopatología como la imagen del pulmón esponjoso muestran una apariencia diferente., En lugar de la densa consolidación que se manifiesta en la apariencia de «queso suizo», el pulmón de esponja se caracteriza predominantemente por el engrosamiento del septo interlobular y la opacidad del vidrio esmerilado.
reconocer la aparición de edema pulmonar superpuesto al enfisema tiene muchas implicaciones clínicas. En primer lugar, la coexistencia de enfermedades cardíacas y enfisema no es infrecuente. Además, es ampliamente conocido que la EPOC retrasa el diagnóstico de ICC., Cuando los pacientes sin enfermedad respiratoria conocida se quejan de disnea o fatiga durante el ejercicio, se someten rutinariamente a imágenes cardíacas no invasivas que establecen el diagnóstico de insuficiencia cardíaca cuando demuestra disfunción ventricular izquierda (VI). Sin embargo, cuando los pacientes con EPOC estable se quejan de disnea o fatiga durante el ejercicio, estos síntomas a menudo se atribuyen a la EPOC, y la imagen cardíaca no invasiva se realiza de forma rutinaria, dejando sin detectar una posible disfunción del VI., Por lo tanto, existe el potencial de que los radiólogos hagan contribuciones significativas en la disposición general y el tratamiento de un paciente al reconocer la aparición de edema pulmonar y los hallazgos de insuficiencia congestiva superpuestos a un fondo de cambios enfisematosos con implicaciones terapéuticas importantes.10
El reconocimiento del pulmón esponjoso es importante, ya que los hallazgos de la TC a menudo se confunden con la enfermedad pulmonar intersticial, lo que puede resultar en biopsias y broncoscopia innecesarias, que por sí mismas conllevan un riesgo de procedimiento significativo en pacientes que con frecuencia tienen condiciones comórbidas., El patrón reticular observado radiográficamente a menudo se malinterpreta como fibrosis difusa, fibrosis peribronquial, panal, sospecha de bronquiectasia, cicatrización pleural-pulmonar o enfermedad pulmonar quística difusa.3 el pulmón de esponja no es específico para el edema pulmonar y puede representar cualquier proceso alveolar difuso superpuesto al enfisema, incluyendo infecciones atípicas, hemorragia pulmonar o causas no cardiogénicas de edema pulmonar., Sin embargo, dado que la etiología más común de un proceso bilateral difuso en esta población es el edema pulmonar, la aparición de pulmón esponja debe interpretarse como edema pulmonar superpuesto al enfisema en ausencia de factores clínicos que sugieran otras posibles etiologías, por ejemplo, un paciente inmunocomprometido (Figura 6).
conclusión
el edema pulmonar superpuesto al enfisema se ha denominado pulmón de esponja debido a su semejanza característica con la apariencia de una esponja. En las radiografías, esto aparece como opacidades reticulares y alveolares difusas con lucencias redondeadas dispersas., En la TC, esto aparece como engrosamiento septal interlobular liso y consolidación alveolar / vidrio esmerilado sobre un fondo de lucencias centrilobulares.
Sponge Lung también describe adecuadamente la fisiología subyacente del edema pulmonar, es decir, el parénquima pulmonar que actúa como un resevoir para el líquido transudativo, al igual que una esponja.
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