técnicas de rehabilitación cognitiva
durante los últimos 40 años, varios grupos de investigación se han propuesto determinar si los pacientes con hemianopía tienen la capacidad de compensar su defecto de campo mediante movimientos oculares, movimientos de cabeza y visión extrastriada. Algunos han integrado esta información en técnicas de formación destinadas a reforzar sistemáticamente las estrategias oculomotoras compensatorias, fortaleciendo así y ampliando el campo de búsqueda., Otros grupos, inspirados por el éxito de los fisiólogos animales en la restauración del campo visual perdido de los primates no humanos, intentaron reproducir los resultados en humanos utilizando técnicas de entrenamiento similares.
estrategias oculomotoras compensatorias
estas mejoran la capacidad de los pacientes para explorar su hemifield ciego. Los movimientos oculares de exploración son normales solo en una minoría de pacientes hemianópicos., Sus tiempos de búsqueda son generalmente más largos debido a la repetición de saccades de búsqueda y Fijaciones, lo que resulta en scanpaths Más largos y no sistemáticos3536 (scanpaths son series de saccades y Fijaciones realizadas al ver una escena estructurada). Además, se concentran en su hemifield intacto y sus saccades son menos regulares, menos precisas y demasiado pequeñas para permitir un escaneo o lectura rápida y organizada. En consecuencia, se omiten objetos o partes relevantes de una escena ubicada en el lado afectado.,
en 1987 Ishiai et al 37 analizaron las fijaciones oculares de pacientes observando patrones simples y encontraron que mientras que los controles normales miraban principalmente al Centro, sus pacientes hemianópicos paradójicamente se concentraban en el lado ciego. Al igual que Chédru et al 35 y Gassel y Williams38 consideraron que esto era compensatorio, ya que la desviación del punto de fijación hacia el lado hemianópico trae todo el patrón al hemifield que lo ve. Los pacientes con negligencia adicional carecían de esta compensación., Meienberg et al 39 registraron los movimientos oculares de hemianopes a blancos visuales presentados de una manera impredecible. Destacaron una serie de estrategias compensatorias que utilizan los pacientes frente a dianas impredecibles que son complementarias A la observación de Ishiai et al37. Una estrategia consiste en esperar al objetivo con los ojos en posición media, haciendo repetidos movimientos de búsqueda hacia el lado ciego; la otra estrategia es dirigir los ojos hacia el lado ciego y esperar al objetivo donde se espera que aparezca., En una estrategia adicional, encontraron que cuando se presentan con un objetivo, los sujetos normales harán un solo saco directamente a él; sin embargo, los pacientes con hemianopía que carecen de información sobre los objetivos en su hemifield ciego tienen que buscarlos. La mayoría emplea una estrategia de escalera que consiste en una serie de movimientos de búsqueda sacádicos paso a paso seguros pero lentos para llevar al objetivo al campo visual de visión (estrategia de escalón)., Con menos frecuencia, los pacientes adoptan una estrategia alternativa más eficiente para tratar de «atrapar» al objetivo con un gran saco que rebasa el objetivo, pero lo lleva al hemifield que lo ve. Luego hacen un glissade correctivo para foveate (overshoot strategy).
algunos grupos intentaron entrenar a los pacientes para adoptar estrategias oculomotoras compensatorias, enfocándose principalmente en la exploración visual y la lectura.
exploración Visual
dado que los hemianopes utilizan tanto una pequeña amplitud como saccades no sistemáticos para escanear, la mayoría de las técnicas de entrenamiento involucran dos pasos consecutivos., En primer lugar, los pacientes practican hacer sacadas grandes y rápidas (de amplitud de 30º a 40º) en su campo ciego, para mejorar el rebasamiento en lugar de la estrategia de escalón descrita anteriormente. Luego se les enseña a escanear objetivos entre distractores en diapositivas proyectadas (de excentricidad 30º a 40º) de manera sistemática, utilizando un paradigma de búsqueda visual para mejorar la organización espacial de sus movimientos oculares. El éxito de este entrenamiento sistemático se juzga por el grado de normalización de los movimientos oculares y el grado de restauración del campo de búsqueda visual., El campo de búsqueda se define como el área medida perimétricamente que un paciente puede escanear activamente a través de los movimientos oculares, pero sin movimientos de la cabeza, al buscar un estímulo suprathreshold. La adquisición de estrategias oculomotoras compensatorias parece depender de algún tipo de estimulación sistemática y práctica, ya que la estimulación general de las actividades cotidianas e incluso de la terapia ocupacional no logra el mismo efecto.
en 1988 Zihl40 entrenó a 30 hemianopes instruyéndolos a practicar grandes movimientos sacádicos de los ojos., Dentro de cuatro a ocho sesiones su campo de búsqueda visual afectado aparentemente había aumentado de 10º a 30º. Kerkhoff et al 41 validaron estos resultados con 92 pacientes hemianópicos y 30 con hemineglect adicional. Su entrenamiento comenzó con la práctica de grandes sacadas a blancos en su hemifield ciego, que se presentaron para una duración variable. Se les alentó a adoptar una estrategia sistemática de escaneo, que incluyera el escaneo horizontal o vertical. Luego practicaron la búsqueda de objetivos en diapositivas proyectadas., Después de aproximadamente 30 sesiones (6 semanas), el tamaño medio del campo de búsqueda aumentó de 15º a 35º en el grupo hemianope. Aquellos con negligencia adicional requirieron un 25% más de entrenamiento durante 2-3 meses para lograr un resultado similar. Estas mejoras solo se produjeron durante la fase de tratamiento del estudio, y en el seguimiento medio 22 meses después no hubo más cambios significativos. Los controles internos mostraron que la magnitud de la ganancia fue independiente de variables como etiología, tiempo desde la lesión, tipo de defecto de campo, conservación de campo y edad del paciente., Los pacientes con los defectos más graves se beneficiaron más de la capacitación. Curiosamente, el número medio de sesiones de tratamiento necesarias aumentó drásticamente con la frecuencia y el alcance de los movimientos de la cabeza durante el entrenamiento. Esto contradice claramente la suposición de que los movimientos de la cabeza son útiles para los mecanismos compensatorios para los hemianopes, como a veces se afirma 42, y apoya la opinión de que son perjudiciales.43 en otro estudio, Kerkhoff et al 44 cuantificaron el beneficio funcional de restaurar las funciones oculomotoras., Después de aproximadamente 25 sesiones de tratamiento, sus 22 pacientes mostraron una reducción del 50% en el tiempo necesario para encontrar objetos en una mesa (prueba de mesa), complementando la mejora subjetiva en un cuestionario que califica su propia discapacidad. Después del tratamiento, el 91% de este grupo reanudó el trabajo a tiempo parcial. Zihl36 hizo contribuciones adicionales en este campo al registrar los movimientos oculares de ocho pacientes antes y después de un tratamiento similar. Los entrenó para hacer grandes sacadas y practicar la búsqueda de objetivos. Después de aproximadamente 26 sesiones, el rendimiento de los pacientes mejoró dentro del rango normal., Demostró que después del entrenamiento, los tiempos de búsqueda más cortos se debían principalmente a menos fijaciones y menos repetición del scanpath y de las fijaciones. Concluyó que los pacientes pueden adaptarse con éxito a su hemianopía con entrenamiento.
la lectura
la lectura ha sido el foco de los intentos de rehabilitación desde principios de este siglo, cuando Poppelreuter20 entrenó a veteranos de la Primera Guerra Mundial con daño cerebral para superar las dificultades de lectura.
Los pacientes con hemianopía tienen dificultades de lectura proporcionales a la magnitud de su pérdida de campo., Mientras que la fóvea posee la agudeza necesaria para discriminar letras y palabras con suficiente claridad para leer, el campo visual parafoveal procesa el texto próximo antes de la fóvea, con el fin de guiar los movimientos oculares sin problemas durante la lectura. La pérdida del campo parafoveal arruina esta «exploración perceptiva» y resulta en un trastorno de lectura característico denominado «dislexia hemianópica». La pérdida de campo del lado izquierdo dificulta los movimientos oculares de retorno necesarios para encontrar el comienzo de una nueva línea., La hemianopía del lado derecho, sin embargo, es generalmente más perturbadora en nuestra cultura, ya que leemos de izquierda a derecha, y se asocia característicamente con fijaciones prolongadas, saccadas de amplitud inapropiadamente pequeñas a la derecha y muchas saccadas regresivas.384546 con entrenamiento, los pacientes pueden mejorar los movimientos oculares de lectura., Básicamente, se les enseña a percibir cada palabra como un todo antes de leerla: los hemianopes del lado izquierdo se ven obligados a cambiar su mirada primero al principio de la línea y la primera letra de cada palabra en esa línea, mientras que los hemianopes del lado derecho se desalientan a leer una palabra antes de haber cambiado su mirada al final de la misma. Un sistema de lectura electrónico basado en computadora se prestaría fácilmente a este método de entrenamiento. Dicho sistema, diseñado por Zihl, se utilizó para entrenar a un grupo de 96 pacientes (citado en Zihl y Kennard47). Cuando estaban entrenados, podían leer más rápido con menos errores., Los registros de movimiento ocular mostraron que la mejoría fue atribuible principalmente a la aparición de estrategias oculomotoras superiores utilizando menos fijaciones, saltos sacádicos más grandes y períodos de fijación más cortos. Como era de esperar, los hemianopes del lado derecho estaban más discapacitados que los del lado izquierdo, requiriendo más sesiones de entrenamiento (33 en comparación con 26), y nunca alcanzaron el mismo nivel de mejora.Utilizando un protocolo idéntico, Kerkhoffet al 49 tuvo el mismo éxito con un grupo de 56 pacientes hemianópicos después de aproximadamente 3 semanas (media de 13 sesiones) de entrenamiento., Ambos grupos confirmaron que en el seguimiento (6 meses a 2 años) la mejora del rendimiento de lectura de sus pacientes se mantuvo estable. Otros estudios sugieren que los pacientes con negligencia adicional no desarrollan estrategias adaptativas de lectura oculomotora.50
