March 8, 2018
Simplifying Mechanical Ventilation – Part I: Types of Breaths
modalidad comúnmente utilizada en los enfermos críticos, pero muchos proveedores, pueden no tener una sólida comprensión de los conceptos básicos., Los médicos de Medicina de emergencia y de Cuidados Críticos necesitan tener una comprensión firme de los conceptos básicos de la ventilación mecánica porque sin ella, podemos hacer un daño grave a nuestros pacientes. El manejo de las vías respiratorias no se completa una vez que el tubo endotraqueal se coloca a través de los cables, y la selección adecuada del modo de ventilación y la configuración inicial es esencial para garantizar que su paciente tenga los mejores resultados posibles. Usted no debe simplemente confiar en el terapeuta respiratorio para conocer la fisiología de sus pacientes., La comunicación clara con su terapeuta sobre la fisiología del paciente y la configuración inicial del ventilador es crucial.
en lugar de pasar por todos los modos y aprenderlos individualmente como lo hacen la mayoría de las conversaciones de ventilador, probemos algo diferente. Primero aprendamos los 3 tipos posibles de respiraciones que su paciente puede recibir en un ventilador y las 2 formas en que se pueden administrar estas respiraciones. Si entiendes estos conceptos, entonces puedes deconstruir casi cualquier modo de ventilación mecánica y tener una comprensión más clara de cómo usarlos., Hay muchos modos que existen, pero te sugiero que aprendas unos pocos, los conozcas bien y cuando aplicar cada uno a tu paciente.
respiraciones del ventilador mecánico:
- respiraciones controladas: estas respiraciones son completamente «controladas» por el ventilador. Un ventilador nunca se configura a propósito en un modo con respiraciones controladas solamente. Sin embargo, las respiraciones controladas se entregan por seguridad en un intervalo de tiempo establecido si su paciente está paralizado o no tiene un impulso respiratorio (sedación, comatoso, TEC)., Digamos que su ventilador se configuró con solo respiraciones controladas a una frecuencia respiratoria (RR) de 10 respiraciones por minuto (lpm). Luego, cada 6 segundos, se le entregará una respiración a su paciente sin importar qué. Si su paciente quiere respirar en el segundo 3, el ventilador no permitirá que esto suceda. Esencialmente, con respiraciones controladas, su paciente no hace absolutamente ningún trabajo y el ventilador lo hace todo.
- respiraciones asistidas: al igual que el hockey o el baloncesto, si pasas el disco o la pelota a tu compañero de equipo y marcan una canasta o un gol, entonces obtienes una asistencia., El mismo concepto es cierto con las respiraciones asistidas en un ventilador. A diferencia de las respiraciones controladas, que vienen en un intervalo de tiempo establecido, las respiraciones asistidas se entregarán a su paciente si intentan desencadenar una respiración. Si su paciente intenta respirar (es decir, pasar el disco o la pelota), entonces el ventilador lo detectará y emitirá una respiración mecánica completa (es decir, gol o canasta). Para una respiración asistida, el paciente debe activar el ventilador (succionar el ETT y generar un cambio en la presión o el flujo), luego el ventilador se hace cargo por completo y entrega una respiración completa.,Digamos que coloca a su paciente en un modo llamado ventilación asistida/Control, entonces solo se pueden administrar, controlar o ayudar 2 tipos de respiraciones. Si establece el RR en 12 lpm, entonces cada 5 segundos el ventilador emitirá una respiración preestablecida si su paciente no desencadena una respiración (paralizada, sedada o comatosa). Estas respiraciones serán todas respiraciones controladas. Sin embargo, si su paciente está despierto e inicia una respiración antes de cada 4 segundos, estas respiraciones serán respiraciones asistidas., Esencialmente con una respiración asistida, su paciente iniciará una respiración, pero el ventilador se hará cargo y completará el trabajo para el paciente.
- respiraciones apoyadas (espontáneas): estos tipos de respiraciones se desencadenan por el esfuerzo del paciente (como las respiraciones asistidas), pero una vez activadas, el ventilador le dará algo de apoyo, pero no apoyo completo como una respiración asistida. Pienso en estas respiraciones como dominadas apoyadas en el gimnasio.
Control: solo se puede colgar de la barra de pull up, pero son tan débiles que ni siquiera pueden iniciar un pull up., Entonces necesitas un buen amigo que te empuje hasta llegar a la cima de la barra.
asistida: aquí se puede colgar de la barra, y al menos tratar de tirar de ti mismo hacia arriba, pero de nuevo su buen amigo ve su esfuerzo y le ayuda completa llegar a la parte superior de la barra.
compatible: Aquí puede comenzar a tirar hacia arriba y tal vez incluso obtener ¼ – ¾ de la barra, pero necesita un poco de apoyo o impulso para completar el tirón hacia arriba.,
en un modo que solo le proporciona respiraciones soportadas (Soporte de presión o soporte de volumen), debe asegurarse de que el paciente tenga una frecuencia respiratoria adecuada (no se establece RR en el ventilador) y tenga un esfuerzo respiratorio adecuado, ya que su paciente tiene que trabajar aquí para garantizar un volumen tidal adecuado. En un modo de Soporte de presión, todas sus respiraciones se apoyan con algo de presión. El modo más popular en la atención crítica pediátrica (no se usa mucho en adultos) es SIMV + PS, y en realidad combina los tres tipos de estas respiraciones juntas como discutiremos pronto.,
respiración:
volumen respiraciones: al igual que suena, una vez que se activa el ventilador (respiración controlada por el tiempo o respiración asistida por el paciente), el ventilador entregará un volumen tidal preestablecido. En un modo de volumen, una vez que se activa el ventilador, se da un volumen corriente preestablecido y una vez que se logra ese volumen establecido, el ventilador se apagará en exhalación. Durante una respiración con volumen entregado, usted por supuesto conoce el volumen entregado a su paciente, pero lo que no sabe es cuánta presión tomó para que esa respiración fuera entregada., Esta es una función del cumplimiento pulmonar (estiramiento pulmonar). El cumplimiento es simplemente el cambio en el volumen dividido por el cambio en la presión (C=V/P).
un pulmón que es muy rígido (síndrome de dificultad respiratoria aguda), tendrá un bajo cumplimiento y usted esperaría que tomaría presiones más altas para entregar ese volumen corriente establecido. Si el pulmón tiene una alta conformidad (enfisema), se esperaría que las presiones más bajas liberen ese volumen tidal preestablecido.
en un modo de volumen (ej. Asistente de volumen-Control), Es necesario observar la cantidad de presión que se necesita para que la respiración para ser entregado., La presión que más debe preocuparle es la presión de meseta (Pplat), la presión necesaria para distender las vías respiratorias pequeñas y los alvéolos ( o la presión necesaria para superar las fuerzas elásticas del pulmón, es decir, los alvéolos y la pared torácica). Las presiones de meseta alta son un reflejo de los problemas con el cumplimiento pulmonar de un paciente (los pulmones se están volviendo más rígidos y el objetivo es mantener <30cmH20). Esta presión no se mostrará en el ventilador, pero se puede lograr mediante la realización de una maniobra de retención inspiratoria final (pausa el ventilador al final de la inspiración para 0.,5-1 segundo).
la presión que el ventilador realmente mostrará es la presión inspiratoria máxima (PIP). El PIP es la presión máxima necesaria para entregar una respiración durante la inspiración activa. La PIP es el total de la presión resistiva (presión para superar el tubo endotraqueal y las vías respiratorias proximales grandes), así como la presión elástica del pulmón (presión para distender las vías respiratorias pequeñas y los alvéolos).
resumen de las presiones PIP y Plateau:
Imagine que sus pulmones son un globo, y usted es un respirador tratando de llenar ese globo., Cuando empiezas a volar un globo, se necesita mucha presión para superar las fuerzas resistivas de ese globo y comenzar el flujo de aire, pero una vez que superas esta resistencia, la presión necesaria para continuar llenando el globo a su volumen completo disminuye. Lo mismo es cierto cuando el ventilador comienza a entregar una respiración; se necesita una alta cantidad de presión para superar las fuerzas resistivas del tubo endotraqueal y las vías respiratorias proximales superiores., Si tuviera que detener el flujo de aire una vez que el globo está a todo volumen y amarrarlo y permitir que la presión se equilibre, entonces esa presión sería equivalente a su PPlat. La presión de meseta es la presión a nivel alveolar y si se establece demasiado alta es capaz de causar lesiones (alta presión = Barotrauma o alto volumen Distendedor=Volutrauma). PPl at también puede reflejar el hecho de que el cumplimiento pulmonar de su paciente está disminuyendo (los pulmones se están volviendo más rígidos y, por lo tanto, se necesita más presión para distender los alvéolos)., Normalmente, la diferencia entre su PIP y PPlat suele ser < 5 cmH20 (PIP siempre > PPlat).,ure (PPlat): presión de distensión Alveolar (presión estática que refleja la conformidad pulmonar)
si su PIP y meseta están elevadas, Esto indica enfermedad pulmonar y disminución de la conformidad pulmonar, pero si su PIP está elevada y su presión de meseta no cambia, Esto indica una mayor resistencia de las vías respiratorias
el paciente Una vez que se activa el ventilador (ya sea por respiración controlada por tiempo-presión o por respiración asistida por esfuerzo-presión del paciente)., En un modo de presión, la presión preestablecida se alcanza casi instantáneamente y permanece a esa presión durante un tiempo establecido (tiempo inspiratorio) y luego se desplaza a la exhalación una vez que se alcanza ese tiempo.
entonces, ¿qué volumen corriente está recibiendo su paciente con una respiración de presión? Con respiraciones entregadas a presión, debe asegurarse de que su paciente obtenga un volumen corriente adecuado (>4cc/kg & < 8cc/kg IBW) ajustando las presiones del ventilador., Es importante tener en cuenta que el peso corporal Ideal (IBW) se basa en la altura de su paciente, no en su peso real. Por lo tanto, un macho de 5 pies y 150 kg debe tener el mismo volumen de marea de un macho de 5 pies y 70 kg. El volumen que sus pacientes recibirán va a depender de su cumplimiento pulmonar. Un pulmón muy rígido puede requerir altas presiones para entregar un volumen corriente adecuado y es posible que tenga que ajustar la presión con frecuencia. Si el cumplimiento del paciente aumenta (menos rígido), entonces debe reducir la presión para garantizar que el paciente no obtenga grandes volúmenes de marea., Si su cumplimiento es cada vez más bajo (pulmones más rígidos), entonces es posible que tenga que dar presiones más altas para garantizar volúmenes de marea adecuados.
si usted tiene que comprobar constantemente los volúmenes de marea de un paciente con presiones respiraciones entonces ¿por qué usarlo? Se debe a que se cree que las respiraciones de presión son fisiológicas y, por lo tanto, más cómodas para su paciente. Fisiológicamente respiramos con un patrón de flujo de desaceleración, donde una gran cantidad de gas se precipita en nuestros pulmones muy rápidamente y luego se ralentiza durante la última fase de inspiración., Las respiraciones de presión imitan nuestro patrón de flujo normal, donde la presión establecida se alcanza casi instantáneamente causando que una gran cantidad de gas ingrese a los pulmones durante un corto período de tiempo y luego se ralentiza a lo largo de la inspiración. Hacia el final, describiré un modo que aprovecha este patrón de flujo de desaceleración (más comodidad) pero se dirige a un volumen de marea, conocido como control de volumen regulado por presión (PRVC).,
modos:
ahora conoce muchos modos, ya sea que se dé cuenta o no solo conociendo los tipos de respiración (controlada, asistida, apoyada) y cómo se entregan las respiraciones (volumen o presión).
Control de asistencia de volumen
en este modo, debe establecer una frecuencia respiratoria y un volumen corriente (Vt). También establecerá un PEEP y Fi02 (pero discutiremos esto en otro post). Si establece el RR = 12bpm y Vt=400cc (6cc/kg IBW), entonces cada 5 segundos su paciente obtendrá un volumen controlado de respiración a 400cc., Si el paciente está despierto y desencadena una respiración más rápida que 12bpm, entonces estas respiraciones serán respiraciones asistidas por volumen a 400cc. Si su PIP está elevado, recuerde revisar la PPlat de sus pacientes para asegurarse de que sea inferior a 30cmH20.
Control de asistencia de presión
en este modo, debe establecer una frecuencia respiratoria y una presión. También establecerá un PEEP y Fi02 (pero discutiremos esto en otro post). Si ajusta el RR = 12bpm y la presión = 15cmh20 (Ajuste/Ajuste de la presión a 6cc/kg IBW objetivo) entonces cada 5 segundos su paciente obtendrá una respiración de presión a 15 mm Hg (recuerde comprobar su Vt)., Si el paciente está despierto y desencadena una respiración más rápida que 12bpm, entonces estas respiraciones serán una respiración asistida por presión a 15cmH20.
Soporte de presión
en este modo el paciente tendrá que ser capaz de iniciar la respiración y tener suficiente fuerza respiratoria para tomar un volumen tidal adecuado. Este modo se utiliza a menudo para decidir si un paciente puede ser extubado y se utiliza con frecuencia en un rastro de respiración espontánea (SBT)., En un SBT, no se establece un RR y se establece una cantidad mínima de PS (PS=5CMH20) y su evaluación para ver si su paciente está respirando cómodamente a un RR normal con una TV adecuada (al menos 4-6cc/kg) antes de extubarse. Si elige poner a un paciente en soporte de presión, al igual que el control de asistencia de presión, debe ajustar el soporte de presión para asegurarse de que su paciente obtenga volúmenes tidales adecuados (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Una respiración soportada por presión liberará esa presión establecida hasta que el flujo inspiratorio disminuya a un % de su flujo máximo (generalmente 25%), luego la respiración pasa a la exhalación. Puede terminar la respiración tarde o temprano ajustando el % del flujo máximo (40%-la respiración pasará a la exhalación antes, 15%-la respiración pasará a la exhalación más tarde). PS difiere de una respiración asistida-Control de presión donde la presión establecida se entrega durante un tiempo establecido (tiempo inspiratorio). El soporte de presión se puede agregar a otros modos, como explicaré a continuación.,
volumen-SIMV (ventilación obligatoria sincronizada) + PS:
con una comprensión de los tres tipos de respiraciones, ahora podrá comprender SIMV porque es capaz de entregar los 3 tipos de respiraciones. En este modo, una vez más se establece el RR, Vt, así como fi02 y PEEP. Si establece el RR = 12 y el Vt=400cc, entonces cada 5 segundos su paciente obtendrá una respiración controlada por volumen a 400cc por respiración si su paciente no tiene un impulso respiratorio adecuado o una respiración asistida por volumen si son capaces de desencadenar., Obtendrá 12 respiraciones obligatorias (el RR que estableció=el número de respiraciones obligatorias) y estas serán controladas, si el paciente no hace ningún esfuerzo, o asistidas, si activan el ventilador en o cerca de cada 5º segundo. El ventilador se sincronizará con el esfuerzo del paciente y dará una respiración asistida si el paciente inicia su respiración en o cerca de cada 5º segundo.
si su paciente quiere respirar entre esos 5 segundos, entonces esta respiración será una respiración apoyada con apoyo de presión., Así que con SIMV obtendrá un número obligatorio de respiraciones (basado en el CONJUNTO RR y será controlado o asistido), pero además su paciente tiene la capacidad de tomar respiraciones apoyadas también. Este modo también se puede configurar para ser Pressure-SIMV + PS y los mismos conceptos son válidos, sin embargo, en lugar de obtener esas respiraciones obligatorias como volumen controlado o volumen asistido, serán controlados por presión o presión asistida. SIMV es el modo que utilizamos más comúnmente en Pediatría y en la UCI pediátrica. Hay algunas razones para esto, que explicaré en otro post.,
Control de volumen regulado por presión (PRVC) : este modo se considera un modo de presión ya que las respiraciones dadas son respiraciones de presión con un flujo inspiratorio desacelerador (más fisiológico & cómodo), pero se dirige a un volumen corriente para que pueda garantizar volúmenes de marea adecuados a medida que cambia la conformidad pulmonar. A menudo les digo a los estudiantes que un pequeño terapeuta fue encogido y colocado dentro del ventilador para ayudar al paciente., Las respiraciones pueden ser controladas o asistidas, pero una vez activadas, el mini terapeuta dentro del ventilador calcula el cumplimiento pulmonar del paciente y entrega un volumen corriente establecido, pero lo hace a la presión más baja posible. Si el cumplimiento disminuye, entonces se necesita más presión para alcanzar el volumen corriente establecido. Una alarma de seguridad alertará a los proveedores (mini terapeuta que pide ayuda). La alarma de presión se establece generalmente en 30 – 35cmh20 para evitar altas presiones en el nivel de los alvéolos conocido como barotrauma., La alarma generalmente suena a 5cmH20 menos de lo que la alarma está configurada, y advierte a los proveedores que la presión para lograr el volumen de marea es cada vez mayor (el cumplimiento disminuye). Una vez que se alcanza esta alta presión, la inspiración se detiene (no se da más volumen de marea) y la respiración pasa a la exhalación. PRVC también se puede utilizar en SIMV + PS que se hace comúnmente en la PICU también. Este parece el modo definitivo, pero tiene algunas desventajas importantes y no es apropiado para algunos pacientes, que discutiremos en otro post.,eckout:
- Frank Lodeserto en REBELDE EM: la Simplificación de la Ventilación Mecánica Parte 2 – Objetivos de la Ventilación Mecánica & Factores de Control de la Oxigenación y de la Ventilación
- Frank Lodeserto en REBELDE EM: la Simplificación de la Ventilación Mecánica Parte 3 – Acidosis Metabólica Severa
- Frank Lodeserto en REBELDE EM: La simplificación de la Ventilación Mecánica Parte 4 – Obstructiva Fisiología
- Frank Lodeserto en REBELDE EM: la Simplificación de la Ventilación Mecánica Parte 5 – la Hipoxemia Refractaria & APRV
Post Revisado Por: Salim R., Rezaie (Twitter: @srrezaie)
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