US Pharm. 2011; 36 (1): HS2-HS11.
el síncope es una pérdida transitoria de la conciencia asociada con una pérdida del tono postural debido a la disminución de la perfusión cerebral. El inicio es repentino, rápido y generalmente seguido por una recuperación espontánea rápida y completa.1-3 es un incidente común y potencialmente incapacitante que puede estar asociado con un riesgo de muerte súbita.4,5 en el 30% de los pacientes se han notificado episodios sincopales recurrentes, que pueden llevar a un aumento de la morbilidad (p. ej.,, laceraciones, contusiones, fracturas y daño a órganos debido a traumatismos).6,7
prevalencia
el síncope representa del 1 al 6% de los ingresos hospitalarios y del 3% de las visitas a urgencias.8 se estima que su incidencia global es de 3,3% en adultos más jóvenes y se informa que aumenta con la edad, hasta 6% en instituciones de atención médica a largo plazo.6,9 la pérdida de conciencia experimentada es frecuentemente precipitada por factores como dolor, ejercicio, factores estresantes, cambios repentinos en la posición corporal, micción, defecación, calor, deshidratación, sudoración y agotamiento., Además, numerosos trastornos cardíacos, neurológicos, psiquiátricos, metabólicos y pulmonares pueden contribuir a un episodio sincopal.1,10 los pacientes notifican con frecuencia un estado prodrómico de aturdimiento, dolor de cabeza, náuseas, calor, sudoración, debilidad y/o alteraciones visuales.2,11 el pronóstico es altamente dependiente de la etiología. Las causas no cardiacas del síncope se asocian con una mortalidad del 5 al 10%, mientras que las causas cardíacas tienen una mortalidad anual del 20 al 30%.,12 por lo tanto, la identificación oportuna de la(s) Causa (s) subyacente (s) de este trastorno es importante para el manejo y la evaluación adecuados del riesgo de muerte súbita cardíaca.
el síncope Neurocardiogénico es el tipo de síncope más común entre niños y adultos, representando hasta el 50% de los casos.13,14 generalmente se caracteriza por un período de advertencia presíncopal de calor, debilidad, diaforesis, náuseas, aturdimiento, mareos y/o trastornos visuales. El síncope neurocardiogénico es una condición autolimitante causada por una respuesta autonómica anormal o exagerada a ciertos estímulos., Otras clasificaciones de este tipo particular de síncope incluyen síncope situacional, seno carotídeo y vasovagal.
síncope situacional se refiere al síncope mediado neuralmente comúnmente asociado con tos, micción y defecación. El síncope del seno carotídeo se define como síncope debido a la manipulación de los senos carotídeos (es decir, rotación/giro de la cabeza o presión ejercida sobre los senos carotídeos) que puede reproducirse mediante masaje del seno carotídeo.,
el síncope Vasovagal es responsable de la mayoría de los casos neurocardiogénicos; por lo tanto, se utiliza comúnmente como sinónimo del término síncope neurocardiogénico. A menudo se precipita por situaciones emocionales, dolor, pérdida de sangre, deshidratación o estar de pie durante períodos prolongados de tiempo. Aunque el mecanismo exacto de este tipo de síncope no se comprende completamente, se cree que ocurre como resultado de cambios mediados por reflejos en el tono vascular y/o la frecuencia cardíaca.15,16 el agrupamiento venoso periférico excesivo (principalmente en las extremidades inferiores) conduce a una disminución repentina del retorno venoso periférico., La estimulación de las fibras eferentes vagales ocurre en última instancia causando una respuesta vasodepresora y/o cardioinhibitoria, además de la retirada simpática.11,15,16 la hipotensión transitoria es el resultado de la vasodilatación periférica y la bradicardia, produciendo una reducción del flujo sanguíneo cerebral y la pérdida de conciencia, que generalmente dura segundos y es seguida por la recuperación sin pérdida de memoria o trastornos sensoriales. Otros mecanismos propuestos del síncope vasovagal implican serotonina, vasopresina, endorfina y vías de epinefrina.,10
diagnóstico
la identificación rápida de la causa subyacente de un episodio sincopal es esencial para determinar el pronóstico y las estrategias de manejo. Las historias clínicas exhaustivas y los exámenes físicos son necesarios para descartar cualquier etiología cardíaca, neurológica o de otro tipo. En la mayoría de los casos (hasta el 50%), los pacientes que experimentan síncope no tienen una causa exacta a pesar de una evaluación exhaustiva. Sin embargo, se cree que el 50% al 66% de estos pacientes realmente experimentan síncope neurocardiogénico.,10,12
Se pueden utilizar electrocardiogramas (ECG) y electroencefalogramas tras la presentación inicial postsyncope con el fin de excluir causas cardíacas y neurológicas (es decir, arritmias y convulsiones). También se puede usar un monitor Holter durante 24 a 48 horas para monitorear y evaluar continuamente el ritmo y la frecuencia cardíaca. Este dispositivo registra datos sin la activación del paciente., Un monitor de eventos de bucle continuo a veces se usa de forma intermitente durante un período de 30 días para registrar datos de forma continua; sin embargo, los datos se registran solo cuando el paciente solicita el dispositivo cuando experimenta síntomas de palpitaciones o síncope. En algunos pacientes, generalmente aquellos con síncope recurrente, se pueden utilizar Grabadores implantados subcutáneos para mantener los datos del ECG para la evaluación a largo plazo de acontecimientos raros que normalmente se pasan por alto en la monitorización a corto plazo y la evaluación de los datos.,11
una prueba de cabeza erguida y de mesa inclinada también se utiliza con frecuencia para ayudar a establecer un diagnóstico de síncope neurocardiogénico cuando la historia, el examen físico y otras medidas no proporcionan información adecuada sobre la etiología del síncope. Esta prueba se realiza utilizando un ángulo de 60 a 80 grados con o sin factores de estrés farmacológicos como isoproterenol, nitratos o adenosina (que se cree que aumentan el rendimiento diagnóstico). Un individuo con función autónoma normal podrá tolerar la prueba sin disminuciones repentinas de la frecuencia cardíaca y/o la presión arterial., La prueba tiene una sensibilidad relativamente alta, baja especificidad y falta de reproducibilidad, limitando su utilidad. Cabe señalar que los resultados de la prueba de mesa basculante no necesariamente guían ni proporcionan estrategias de manejo para el síncope neurocardiogénico.11,13,17
manejo
el manejo del síncope neurocardiogénico, particularmente los episodios recurrentes de tipo vasovagal, puede ser difícil debido a su etiología poco clara. Se han propuesto varias opciones de tratamiento no farmacológico y farmacológico para disminuir la incidencia de síncope y las posibles consecuencias (p. ej.,, caídas, lesiones y otros traumatismos).
medidas no farmacológicas
antes de la utilización de agentes farmacológicos, se deben considerar intervenciones no farmacológicas en todos los pacientes que experimenten síncope vasovagal. Educar a los pacientes es clave para la identificación temprana y la prevención de episodios sincopales. Revise con los pacientes los signos y síntomas de advertencia antes mencionados, así como enséñeles cómo evitar los factores precipitantes, si es posible., Si se experimentan signos y síntomas de advertencia, recomendar que uno apriete y relaje los músculos del brazo y la pierna puede ayudar en la prevención de un evento al influir positivamente en el retorno venoso cuando está sentado. Al estar de pie, el paciente debe asumir la posición supina y elevar las piernas para aumentar el retorno de la sangre venosa. En un estudio realizado por Krediet et al, 21 pacientes varones de 17 a 74 años fueron evaluados después de tensar los músculos de las piernas y cruzar las piernas durante 30 segundos inmediatamente antes de un episodio sincopal inducido por una mesa inclinada.,18 cuando se realizaron los ejercicios instruidos, los signos y síntomas de advertencia desaparecieron en todos los pacientes. En las entrevistas de seguimiento, 13 de los pacientes relataron alivio posterior de los síntomas con la maniobra.
El aumento de la ingesta de líquidos y sal también ha demostrado prevenir y disminuir el número de episodios sincopales. En un estudio de El-Sayd y Hainsworth, se asignó al azar a 21 pacientes con antecedentes de síncope y sin enfermedades cardiovasculares o neurológicas para recibir sal de 120 mmol o placebo durante 8 semanas.,19 de los que recibieron sal, el 70% informó una mejoría en la intolerancia ortostática en comparación con el 30% de los que recibieron placebo.
Además, el uso de medias de soporte de cintura alta con un mínimo de contrapresión de tobillo de 30 mmHg puede ayudar a disminuir y prevenir los episodios sincopales.1,10 también se deben realizar revisiones de medicamentos para reconocer, reducir o retirar aquellos que pueden precipitar un evento sincopal., Específicamente, la interrupción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina( ECA), los bloqueantes de los canales de calcio, los nitratos de acción prolongada y los diuréticos en pacientes que experimentaron síncope vasovagal se ha asociado con una reducción de los resultados positivos de la prueba de mesa basculante.20
tratamiento farmacológico
varios agentes farmacológicos han demostrado ser prometedores en el manejo del síncope neurocardiogénico; sin embargo, ninguno cuenta actualmente con la aprobación de la FDA para esta indicación., Algunos de los agentes farmacológicos más comunes utilizados en el manejo y la prevención de esta afección incluyen bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos (bloqueadores beta), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), mineralocorticoides y vasoconstrictores (tabla 1). Los informes de éxito con estos agentes son mixtos debido a la falta de datos disponibles con metodologías consistentes, poblaciones de ensayos y diseño óptimo. Otros fármacos en estudio por sus posibles beneficios en el tratamiento del síncope vasovagal incluyen teofilina, escopolamina y metilfenidato.,15
bloqueadores Beta: estos agentes fueron de los primeros en ser evaluados por su papel potencial en el manejo del síncope vasovagal. Se han administrado agudamente por vía intravenosa, así como por vía oral para uso crónico.15 su mecanismo propuesto consiste en contrarrestar el aumento de la epinefrina sérica que tiene lugar antes de un episodio sincopal.11,15 se cree que los betabloqueantes también afectan el reflejo de Bezold-Jarisch, que involucra respuestas cardiovasculares y neurológicas., Además, se ha propuesto que los agentes de esta clase Pueden proporcionar efectos beneficiosos al inhibir la contractilidad miocárdica. Sin embargo, los betabloqueantes también pueden empeorar el síncope debido a su capacidad para inducir hipotensión ortostática en algunos pacientes.17
Se han realizado varios estudios para determinar la eficacia de los betabloqueantes en el tratamiento del síncope neurocardiogénico. Hasta la fecha, no existe evidencia concluyente que favorezca a ningún betabloqueante en el tratamiento del síncope neurocardiogénico., Sin embargo, se cree que la cardioselectividad es esencial cuando se considera la selección de un agente para prevenir ciertos efectos y eventos secundarios. Los betabloqueantes más comúnmente estudiados incluyen metoprolol, pindolol y atenolol.21
en un estudio de Mahanonda et al, Se demostró la eficacia de atenolol 50 y 100 mg en pacientes con síncope inexplicable y test de inclinación vertical positivo.22 Sin embargo, el estudio no pudo determinar la duración de la terapia necesaria ni los beneficios a largo plazo.,
Madrid et al también realizaron un pequeño estudio comparando atenolol con placebo en pacientes con antecedentes de síncope vasovagal.21 Este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo incluyó una evaluación de seguimiento a 1 año. No se notificaron diferencias estadísticas entre los grupos de atenolol y placebo. Los autores concluyeron que la naturaleza algo benigna del síncope neurocardiogénico puede dar a los pacientes una falsa sensación de eficacia del fármaco y la resolución de los síntomas.
Sheldon et al realizaron un ensayo no aleatorizado utilizando varios betabloqueantes para la recurrencia del síncope.,23 dependiendo de las precauciones individuales y / o contraindicaciones, los pacientes fueron asignados a recibir atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol o pindolol. Los autores reportaron recurrencia en 17 de los 52 pacientes que recibieron terapia con bloqueadores beta y en 28 de los 101 pacientes que no recibieron ningún medicamento. Se concluyó que los betabloqueantes no mostraron un efecto significativo en la prevención de la recurrencia del síncope después de una prueba de inclinación positiva de isoproterenol., Cabe señalar que los pacientes no fueron tratados con la dosis máxima del betabloqueante seleccionado, sino con dosis similares a las encontradas en estudios anteriores.
en un estudio de Flevari et al, los investigadores aleatorizaron prospectivamente a los pacientes en un grupo de propranolol, nadolol o placebo.24 Después de un corto período de evaluación de 3 meses, los autores determinaron que el propranolol, el nadolol y el placebo eran igualmente eficaces en el tratamiento del síncope vasovagal.,
en el ensayo de prevención del síncope (Post), un total de 208 pacientes fueron aleatorizados para recibir metoprolol 25 a 200 mg o placebo.Un foco de este estudio fue la influencia de la edad en los efectos potenciales de la terapia con betabloqueantes en el tratamiento del síncope. No se notificaron diferencias significativas en el número de episodios sincopales entre los grupos. Por lo tanto, no se notificaron beneficios del tratamiento con betabloqueantes en individuos menores de 42 años ni se observó ninguna tendencia significativa en pacientes mayores de 42 años.,
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: los ISRS, como Sertralina, fluoxetina y paroxetina, se han evaluado y se cree que son beneficiosos en el tratamiento del síncope vasovagal. Se ha pensado que la serotonina inhibe el flujo neural simpático mientras aumenta la estimulación simpática suprarrenal. Hay tres receptores principales de serotonina (5-hidroxitriptamina): 5—HT1, 5-HT2 y 5-HT3. La inhibición se encuentra para ser beneficioso en el tratamiento solo con la recaptación en los receptores 5-HT1 y 5-HT2. La inhibición de los receptores 5-HT3 se ha asociado realmente con causar síncope vasovagal.,26
el primer ensayo para evaluar esta clase de medicación en síncope fue completado por Grubb et al.27 Su objetivo era evaluar los efectos de la fluoxetina en comparación con el placebo. Aunque este estudio fue relativamente pequeño, los autores concluyeron que en el tratamiento del síncope inducido por la mesa inclinada, Fluoxetina 20 mg puede ser una opción efectiva para pacientes que no responden a otras terapias.
en un estudio posterior realizado por Di Girolamo et al, se investigó el uso de paroxetina en pacientes con una prueba de mesa basculante positiva en un enfoque aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.,26 pacientes en el estudio habían fracasado en tratamientos anteriores, que se interrumpieron antes de iniciar el tratamiento con paroxetina. Antes del tratamiento, el grupo de placebo reportó un promedio de 7.2 episodios sincopales, mientras que el grupo de paroxetina reportó un promedio de 8.1 episodios. La recurrencia del síncope espontáneo durante el seguimiento de 2 años fue del 17,6% en el grupo tratado con paroxetina en comparación con el 52,9% en el grupo tratado con placebo. Solo un paciente en este estudio solicitó la interrupción del tratamiento debido a los efectos adversos.,
unos años más tarde, Theodorakis et al realizaron un estudio comparando Fluoxetina 20 mg al día con propranolol 10 a 40 mg tres veces al día y placebo.28 del total de 94 pacientes evaluados en este ensayo durante un período de 6 meses, 13 experimentaron síncope: 3 en el grupo de fluoxetina, 5 en el grupo de propranolol y 5 en el grupo de placebo. No se observaron diferencias significativas entre los grupos; por lo tanto, los autores no pudieron concluir si había alguna ventaja en el uso de fluoxetina sobre los otros agentes para el síncope.,
fludrocortisona: los desequilibrios de volumen, como se observa en pacientes deshidratados y en aquellos con desequilibrios electrolíticos, pueden influir en gran medida en el número de eventos sincopales que experimentan los pacientes. La fludrocortisona es un mineralocorticoide sintético que aumenta la retención de sodio y líquidos. Se utiliza con frecuencia en pacientes sin enfermedades cardiovasculares subyacentes. Se ha estudiado en poblaciones pediátricas y geriátricas.
en un ensayo de Scott et al, 59 pacientes (Edad Media, 13 años) fueron aleatorizados para recibir atenolol 25 a 50 mg o fludrocortisona 0,3 mg durante 7 días seguido de 0.,1 mg al día.29 Los autores no reportaron diferencia en la eficacia entre los dos grupos. De los 59 pacientes, 7 en el grupo de atenolol notificaron acontecimientos adversos (es decir, depresión, ideación suicida, aumento de la irritabilidad, dolor de cabeza o hipotensión) en comparación con 3 en el grupo de fludrocortisona (es decir, hinchazón facial, hinchazón o insomnio).
Hussain et al estudiaron posteriormente la tolerancia a la fludrocortisona en ancianos,30 ya que esta población puede recibir a menudo fludrocortisona para el tratamiento de trastornos hipotensores, incluyendo síncope neurocardiogénico., Los autores concluyeron que durante el tratamiento prolongado, este agente es mal tolerado incluso a dosis bajas. Los eventos adversos incluyeron hipertensión sistólica, hipopotasemia, insuficiencia cardíaca e incluso muerte. La fludrocortisona puede ser una mejor opción para individuos más jóvenes sin antecedentes cardíacos o fallas autonómicas.10,15
disopiramida: este medicamento, utilizado en el tratamiento de arritmias, es otro agente potencialmente útil en el tratamiento del síncope vasovagal. Se cree que los beneficios de este medicamento se deben a su capacidad para disminuir la contractilidad cardíaca y controlar la frecuencia cardíaca., Sin embargo, hay ciertos efectos secundarios posibles que pueden limitar su uso, como la prolongación del intervalo QT inducida por medicamentos, la obstrucción del tracto urinario y el glaucoma. Dos ensayos pequeños han encontrado que la disopiramida es efectiva cuando se usa en concentraciones mínimas altas, pero esto aumenta el potencial anticolinérgico consecuente.17
Kelly et al midieron las concentraciones de disopiramida en 15 pacientes para determinar si los niveles sanguíneos se correlacionaban o no con la eficacia del fármaco.31 Las dosis iniciales se ajustaron de 450 a 600 mg/día a una dosis final de 450 a 1.200 mg/día, dependiendo de los niveles en sangre., La concentración media de disopiramida en los pacientes que dieron positivo para la prueba de mesa basculante fue significativamente menor que en los que dieron negativo. Los autores concluyeron que pueden ser necesarios niveles sanguíneos más altos para lograr un tratamiento exitoso del síncope.
Midodrine: este agonista alfa1-adrenérgico se utiliza en el tratamiento de la hipotensión ortostática sintomática. Se sabe que causa constricción arteriolar y disminuye la acumulación venosa.15 Las dosis iniciales sin etiquetar utilizadas para el síncope vasovagal son de 2,5 a 5 mg tres veces al día., Se han notificado náuseas, cefalea e hipertensión sistólica al interrumpir el tratamiento y se cree que son leves e infrecuentes.32
en un estudio realizado por Sra et al, un total de 11 pacientes (Edad Media, 34 años) con síncope vasovagal recurrente a pesar del tratamiento con medicamentos convencionales fueron evaluados y seguidos durante un promedio de 17 semanas con midodrina.33 un paciente interrumpió el tratamiento debido a cefalea e hipertensión., De los pacientes restantes, 5 permanecieron asintomáticos durante el seguimiento y 4 notificaron una mejoría de los síntomas durante ese período de tiempo en comparación con un período basal previo al ensayo.
en otro ensayo, Ward et al buscaron determinar el beneficio de la midodrina en la frecuencia de síntomas neurocardiogénicos y respuestas de cabeza arriba, tilt-table-test.34 dieciséis pacientes (Edad Media, 56 años) con antecedentes de síntomas hipotensores frecuentes fueron evaluados mensualmente en este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo., Los pacientes que recibieron midodrina tuvieron significativamente más días asintomáticos (7,3 más días sin síntomas) que los que recibieron placebo. Las medidas de calidad de vida también mostraron una mayor mejoría en el grupo de midodrina. Además, 14 pacientes que recibieron placebo experimentaron síncope inducido por la mesa basculante en comparación con los 6 pacientes que recibieron midodrina. Los autores concluyeron que la midodrina puede ser recomendada para el tratamiento del síncope neurocardiogénico en pacientes con síntomas frecuentes.,
conclusión
el síncope Neurocardiogénico es un trastorno que requiere una cuidadosa evaluación, diagnóstico y manejo. Es esencial descartar cualquier causa subyacente del sistema cardíaco, neurológico u otro órgano con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones graves (es decir, el riesgo de muerte súbita). Se debe aconsejar a los pacientes sobre dietas apropiadas para el sodio, hidratación adecuada, mantenimiento del volumen sanguíneo y signos de advertencia de síncope. El tratamiento farmacológico puede considerarse de forma individualizada. No hay clases de medicamentos sin ciertos efectos secundarios y riesgos., Por lo tanto, se debe realizar una historia clínica completa, un examen físico y un cribado diagnóstico para todos los pacientes antes de seleccionar una estrategia de manejo adecuada para prevenir o limitar los episodios sincopales recurrentes y sus posibles consecuencias, mejorando así la calidad de vida.
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