El conocimiento de la epidemiología del ictus ha aumentado en las últimas décadas, aunque está bien establecido que el ictus se asocia con un alto riesgo de muerte, especialmente en las primeras semanas después del ataque. Los estudios de incidencia y mortalidad han demostrado que las tasas de letalidad varían considerablemente entre las poblaciones.,1,2 se han publicado pocos estudios sobre el pronóstico a largo plazo tras el ictus y son algo heterogéneos en cuanto a los objetivos del estudio, el diseño y los sujetos investigados.
Los estudios de los determinantes y probabilidades de supervivencia y en varios momentos después del ictus índice han incluido todos los ictus, 3 primer ictus, 4-6 o ictus isquémico, 7-10 con énfasis en el subtipo de ictus, 11 edad, 12 o lugar de manejo.,13 el riesgo absoluto de muerte después de un ictus es una variable apropiada en el análisis de los factores pronósticos, pero las inferencias a extraer de la probabilidad absoluta de supervivencia pueden ser limitadas porque la mayoría de los pacientes con ictus tenían entre 70 y 80 años. pocos estudios comunitarios han incluido comparaciones de las tasas de mortalidad después de un ictus con las tasas de mortalidad y las causas de muerte en la población general de la misma edad y sexo.,4-6, 14
en este artículo describimos los riesgos absolutos y relativos a largo plazo de muerte y las causas de muerte de una cohorte grande, no seleccionada y basada en la comunidad de pacientes con ictus registrados en la parte Danesa del proyecto MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los comparamos con la población de antecedentes de la que se extrajo la cohorte.,
sujetos y métodos
Se estableció un registro de ictus dentro de los estudios poblacionales de Glostrup en 1982, con el objetivo de monitorear los eventos de ictus en la comunidad durante un período de 10 años15 y aportar datos al proyecto Monica de la OMS.1,2
la población danesa de MONICA se definió como todos los residentes (aproximadamente 330 000) de 11 municipios del Condado de Copenhague. Los eventos de ictus se registraron en la subpoblación de 25 años o más (aproximadamente 210 000) y se validaron, independientemente del Estado de supervivencia, el lugar de aparición y el manejo., Se utilizaron fuentes múltiples y superpuestas para identificar accidentes cerebrovasculares entre pacientes hospitalizados y no hospitalizados. The details of case ascertainment were described recently.15
El ictus se definió como el rápido desarrollo de signos de alteración focal (o global) de la función cerebral de duración >24 horas (a menos que sea interrumpido por cirugía o muerte), sin causa aparente no vascular; la población del estudio incluyó pacientes que presentaban signos y síntomas clínicos sugestivos de hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral o infarto cerebral.,
al final de 1991, cuando se completó el registro de ictus, se habían registrado 5262 eventos de ictus de forma prospectiva durante los 10 años. Los acontecimientos se subdividieron en primeros o recurrentes y en Mortales o no mortales, definiéndose un ictus mortal como aquel en el que se produjo la muerte en un plazo de 28 días. A todos los pacientes se les hizo un seguimiento del estado vital durante al menos 5,5 años (intervalo, 5,5 a 15,5 años) y de las causas de muerte durante al menos 4 años (intervalo, 4 a 14 años)., Los datos se obtuvieron vinculando el registro con el sistema de Registro Civil danés y el registro de causas de defunción sobre la base del número único de la persona (un código de 10 dígitos que incluye la fecha de nacimiento). Los datos sobre muertes y causas de muerte en la población general cubierta por el registro de accidentes cerebrovasculares (población danesa MONICA), distribuidos por sexo, edad y año civil, se obtuvieron de los mismos registros oficiales., El número esperado de muertes en la población general se estimó para cada sexo calculando la edad y el tiempo específicos persona – Año de observación multiplicado por la tasa de mortalidad similar de la población por edad y tiempo específicos. Se estimaron los ratios estandarizados de mortalidad (rme) y las tasas de exceso de mortalidad (EDRs) y se establecieron límites de confianza del 95% después de que se asumiera que el número de muertes seguía una distribución de Poisson. La RME es el cociente entre el número observado y el número esperado de muertes, y la RDE es el número observado menos el número esperado de muertes por 1000 años-persona., La RME es adecuada para comparar las tasas de mortalidad entre los pacientes con ictus con las de la población general, mientras que la RDE es una medida del exceso de muertes por la enfermedad sobre la esperada. Los rlg y EDRs se han calculado para todas las causas de muerte, y Rlg se calcularon para causas de muerte: enfermedades cardiovasculares, cáncer, otras enfermedades, accidentes y suicidio. La información sobre la causa de muerte después de un accidente cerebrovascular no mortal (es decir, entre los sobrevivientes de 28 días) estaba disponible para 1828 pacientes que murieron antes del 1 de enero de 1996; no se disponía de información en 11 casos de este tipo.,
para los pacientes que sobrevivieron durante al menos 28 días pero para los que no se especificó la fecha exacta de inicio del ictus, se asumió que ocurrió el día 15 del mes. A ciento setenta y tres pacientes con accidente cerebrovascular mortal se les asignó aleatoriamente un tiempo de supervivencia entre 0 y 27 días cuando solo se conocía el mes de inicio y la muerte ocurrió antes del día 28 en el mes siguiente.
El ictus se definió clínicamente en el protocolo del proyecto MONICA., El subtipo de ictus se registró en pacientes con ictus mortal que fueron examinados postmortem y en pacientes examinados mediante técnicas de neuroimagen dentro de los 28 días posteriores a su inicio. Los casos con datos insuficientes sobre el subtipo de accidente cerebrovascular fueron etiquetados como » accidente cerebrovascular agudo pero mal definido.»Dado que el accidente cerebrovascular se definió como un evento que dura 28 días, elegimos considerar el accidente cerebrovascular como la causa de muerte en eventos fatales. Por lo tanto, analizamos la supervivencia a corto plazo en relación con el subtipo de accidente cerebrovascular, pero no exploramos más la causa directa de muerte en estos casos., Debido a que el protocolo del proyecto MONICA no incluyó datos clínicos sobre la gravedad del ictus o sobre la comorbilidad en pacientes individuales, nuestros datos no permiten analizar los determinantes de la supervivencia.
las tendencias temporales en la probabilidad de supervivencia hasta 5 años después de un accidente cerebrovascular se analizaron en un modelo de regresión de Cox que incluyó las covariables sexo, edad al inicio del accidente cerebrovascular y tiempo., Los cambios en las tasas de mortalidad en la población general se tuvieron en cuenta al incluir el número esperado de muertes en el modelo con la instalación «variable de compensación» en el procedimiento «proc phreg» en el paquete de software SAS.16
Resultados
Un total de 4162 pacientes con un primer accidente cerebrovascular fueron elegibles para el análisis. La tabla 1 muestra las proporciones de ictus mortal y no mortal por sexo y grupo de edad.
la Supervivencia a Corto Plazo por el Subtipo de Ictus
información Válida sobre el subtipo de ictus estaba disponible para 1887 (45.3%) de los pacientes., Los subtipos fueron infarto cerebral en 1.318, hemorragia intracerebral primaria en 331 y hemorragia subaracnoidea en 238. Los 2.275 restantes fueron clasificados como accidente cerebrovascular mal definido. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea eran más jóvenes que los demás pacientes (Edad Media, 53,1 años), mientras que los pacientes con infarto cerebral documentado o hemorragia intracerebral primaria tenían edades similares, las edades medias eran de 61,4 y 62,8 años, respectivamente., Se dispuso de información suficiente sobre el subtipo de ictus con mayor frecuencia para los pacientes más jóvenes que para los de más edad: la edad media de los pacientes con ictus mal definido fue de 74,0 años. La figura 1 muestra las estimaciones de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia para cada subtipo de accidente cerebrovascular y accidente cerebrovascular mal definido. La probabilidad de supervivencia a corto plazo fue claramente mejor para el infarto cerebral y peor para la hemorragia intracerebral primaria. Los pacientes con ictus mal definido tenían probabilidades de supervivencia similares a aquellos con infarto cerebral conocido, a pesar de su edad marcadamente mayor.,
la Figura 1. Probabilidad de supervivencia a corto plazo (estimaciones de Kaplan-Meier) después de un primer ictus por subtipo. Has indica hemorragia subaracnoidea; ICP: hemorragia intracerebral primaria; ICP: infarto cerebral; e IDS: accidente cerebrovascular mal definido.
supervivencia a largo plazo
Un total de 2990 pacientes (72%) sobrevivieron a su primer accidente cerebrovascular por >27 días, y 2448 (59%) seguían vivos 1 año después del accidente cerebrovascular; así, el 41% murió después de 1 año., El riesgo de muerte entre 4 semanas y 12 meses después del primer accidente cerebrovascular fue de 18,1% (IC 95%, 16,7% a 19,5%). Después del primer año, el riesgo anual de muerte fue de aproximadamente 10% y se mantuvo casi constante.
el riesgo acumulado estimado de muerte fue de 60%, 76% y 86% a los 5, 10 y 15 años después del ictus índice, respectivamente.
La Figura 2 muestra la probabilidad de supervivencia a largo plazo para una persona de 65 años en el momento de un primer accidente cerebrovascular no mortal. El pronóstico fue mejor para la hemorragia subaracnoidea que para las otras 3 categorías (P<0.,001, ajustado por el efecto del sexo y la edad). No hubo diferencias en la supervivencia a largo plazo para las otras 3 categorías (P=0,16).
la Figura 2. Probabilidad de supervivencia a largo plazo para pacientes de 65 años en el primer ictus no mortal por subtipo (regresión de Cox). Las abreviaturas son las definidas en la Figura 1.
La Tabla 2 muestra los SMR y EDR para hombres y mujeres por grupo de edad durante varios períodos después de un accidente cerebrovascular no mortal., Los que habían sobrevivido a su accidente cerebrovascular inicial a las 4 semanas tenían un riesgo casi 5 veces mayor de morir dentro de 1 año después del accidente cerebrovascular que las personas de la misma edad y sexo en la población general en la misma área geográfica. El exceso de riesgo de muerte fue significativamente mayor para las mujeres que para los hombres durante el primer año después de un accidente cerebrovascular, pero no difirió significativamente entre los sexos después del primer año.
la edad media en el ictus fue de 67,2 años durante 1982-1986 y de 68,7 años durante 1987-1991., La probabilidad de supervivencia mejoró significativamente durante el período de observación para los pacientes con infartos o ictus mal definido. La figura 3 muestra, a modo de ejemplo, la probabilidad de supervivencia para una persona de 65 años con inicio de infarto cerebral o ictus mal definido durante 1982-1986 en comparación con 1987-1991. La diferencia es estadísticamente significativa (P<0.01). Las curvas de supervivencia muestran que los riesgos de muerte aguda y temprana no fueron diferentes, pero la probabilidad de supervivencia a largo plazo aumentó después del primer año después del ictus índice.,
la Figura 3. Probabilidad de supervivencia a largo plazo para pacientes de 65 años en el primer infarto cerebral o ictus mal definido por periodo de ataque (regresión de Cox).
causas de muerte
dos tercios de los pacientes con ictus no mortal fallecieron posteriormente por enfermedades vasculares (Tabla 3). La tasa de mortalidad por todas las enfermedades cardiovasculares fue casi 4 veces superior a la de la población de base (Tabla 4)., Murieron más pacientes por enfermedad cerebrovascular que por enfermedad cardíaca, especialmente mujeres. El riesgo de muerte cerebrovascular fue de 8 a 9 veces mayor que el de la población general, pero el exceso de mortalidad no se limitó a las enfermedades vasculares, ya que las tasas de cáncer, otras enfermedades, accidentes y suicidio también fueron significativamente más altas de lo esperado. La cardiopatía isquémica y otras enfermedades vasculares fueron con más del doble de frecuencia la causa de muerte de lo esperado, pero las enfermedades vasculares distintas de los accidentes cerebrovasculares contribuyeron solo ligeramente más que otras enfermedades al exceso de mortalidad general., La frecuencia de otras enfermedades, accidentes y suicidios como causa de muerte fue aproximadamente el doble que para la población general, y los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares también tuvieron un aumento estadísticamente significativo de 26% en el riesgo de morir por cáncer.,
discusión
en este estudio de base comunitaria, en el que realizamos un seguimiento de pacientes no seleccionados con un primer accidente cerebrovascular durante un tiempo suficiente y en números suficientemente grandes para estadísticas precisas sobre los riesgos absolutos y relativos de muerte a largo plazo, nuestros resultados están de acuerdo con los de investigaciones anteriores, mostrando que el mayor riesgo de muerte se encuentra en la fase aguda de un accidente cerebrovascular y luego disminuye gradualmente., Más de 1 año después de un primer accidente cerebrovascular, el exceso de mortalidad parece estabilizarse, el riesgo de muerte es aproximadamente el doble que el de la población general. En el proyecto de accidentes cerebrovasculares Comunitarios de Oxfordshire, se realizó un seguimiento de 5 675 pacientes con un primer accidente cerebrovascular durante un máximo de 6,5 años, y se encontró que el riesgo relativo de muerte variaba entre 1,1 y 2,9 a los 2 a 6 años después del accidente cerebrovascular. En el Perth Community Stroke Study,4 en el que se hizo un seguimiento de 362 pacientes con un primer accidente cerebrovascular durante 5 años, el riesgo relativo de muerte más allá de 1 año después del accidente cerebrovascular fue de 2,0 a 2,3., Loor et al6 siguieron a 221 pacientes hasta 3 años y reportaron que el riesgo relativo de muerte era de 2,0 en el intervalo de 2 a 3 años después del ictus. Encontramos una RME ≥2.0 durante 10 a 15 años después del accidente cerebrovascular inicial. Por lo tanto, concluimos que las personas que sobreviven a un accidente cerebrovascular tienen un exceso continuo de riesgo de muerte, que permanece al menos el doble que la población de origen.
Las tasas de letalidad varían considerablemente entre las poblaciones,1 y se ha encontrado con frecuencia que las tasas de letalidad estandarizadas por edad son más altas para las mujeres que para los hombres., Encontramos que, después de 4 semanas, las mujeres continuaron teniendo un mayor riesgo de muerte que los hombres hasta 1 año después del accidente cerebrovascular. Las mujeres víctimas de ictus eran mayores que los hombres, pero el efecto de la edad fue controlado en los análisis, y nuestros datos no ofrecen ninguna explicación para la diferencia. Se encontró una diferencia similar en un estudio realizado en los países Bajos6; en otros estudios comunitarios no se notificaron estimaciones de riesgo por sexo.
la causa más frecuente de muerte en pacientes con ictus no mortales fue la enfermedad cardiovascular (enfermedad cerebrovascular o enfermedad cardíaca)., La distribución de las causas de muerte es similar a la encontrada entre los sobrevivientes a 30 días en otros estudios: las enfermedades cerebrovasculares representaron el 43% y otras causas vasculares el 26% de las muertes en los Países Bajos,6 y las cifras correspondientes fueron 36% y 34% en Oxfordshire5 y 27% y 31% en Perth, Australia.4 se encontró que el 32,1% de las muertes después de un accidente cerebrovascular no mortal se debieron a enfermedad cerebrovascular y el 22,7% a cardiopatía isquémica., En comparación con la población de base, el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares distintas del ictus fue más del doble del esperado (Tabla 4), y el riesgo estimado de muerte por enfermedad cerebrovascular fue más de 8 veces el esperado. La cardiopatía isquémica y las enfermedades vasculares distintas del ictus contribuyeron poco más que la categoría «otras enfermedades» al exceso de mortalidad general. Sin embargo, la distribución relativa de las causas de muerte puede estar sesgada., Dado que nuestros análisis se basaron en estadísticas oficiales de mortalidad, es probable que los SMR para la enfermedad cerebrovascular estén sobreestimados, ya que los médicos certificadores pueden haber registrado más fácilmente la «enfermedad cerebrovascular» como causa de muerte cuando había un historial de accidente cerebrovascular y no había una causa específica más obvia. Las proporciones de enfermedades cardíacas y otras enfermedades pueden subestimarse por la misma razón, mientras que el registro de muertes, accidentes y suicidios por cáncer es menos probable que se vea influenciado.,
el hallazgo de que la muerte por cáncer fue más frecuente puede reflejar una asociación con el accidente cerebrovascular como resultado de factores de riesgo compartidos como el tabaquismo. Hubo una tendencia al exceso de mortalidad por cáncer de pulmón entre los varones, pero no entre las mujeres (no se muestran los datos), mientras que las muertes por bronquitis crónica y enfisema fueron más frecuentes entre las mujeres, pero no entre los hombres (no se muestran los datos).,
un grado de discapacidad después de un accidente cerebrovascular que hizo que el paciente no fuera elegible para la terapia antineoplásica también puede haber desempeñado un papel en el exceso de mortalidad por cáncer, y este factor puede haber limitado de manera similar las posibilidades de tratamiento efectivo de cualquier otra afección, lo que explica en parte el exceso de tasas de mortalidad. En el estudio realizado en Perth, la discapacidad física antes de un accidente cerebrovascular aumentó el riesgo de muerte de los pacientes con accidente cerebrovascular; Suponemos que la discapacidad posterior al accidente cerebrovascular puede tener un efecto similar.
Las personas con discapacidad también pueden tener un mayor riesgo de accidentes, en particular caídas., En el estudio de Loor et AL6, se encontró que 5 de 62 pacientes fallecidos (8%) murieron por complicaciones después de una fractura del fémur. Solo se puede especular que la depresión post-golpe podría conducir al suicidio.
en vista de la definición en el protocolo del proyecto Monica de la OMS de un evento de accidente cerebrovascular, analizamos la probabilidad de supervivencia después de un accidente cerebrovascular fatal por subtipo de accidente cerebrovascular y no por causas directas o indirectas de muerte., En los estudios en los que se examinó la causa directa de la muerte dentro de los 30 días después de un primer accidente cerebrovascular,4-6 la muerte se debió a una enfermedad cerebrovascular en el 91% de los pacientes en el proyecto de accidente cerebrovascular Comunitario de Oxfordshire y en el 85% en el estudio de accidente cerebrovascular Comunitario de Perth. Loor et al6 encontraron que solo 1 de 58 pacientes no murió del ictus índice. Un estudio realizado en Rochester, Minnesota, 10 incluyó un accidente cerebrovascular de tipo incierto en los análisis del infarto cerebral porque se asumió que la abrumadora mayoría de los pacientes habían sufrido un infarto cerebral., Tuvimos la tentación de llegar a una conclusión similar para nuestra categoría de ictus mal definido porque las curvas de supervivencia para el infarto cerebral verificado y el ictus mal definido eran casi idénticas. Sin embargo, la cohorte se estableció durante un período en el que la neuroimagen se utilizó con menos frecuencia que en la actualidad. Se estableció un diagnóstico exacto con mayor frecuencia en los pacientes más jóvenes que en los mayores, y se asumió que se había realizado un estudio completo con más frecuencia en los pacientes que presentaban síntomas graves y se sospechaba que tenían sangrado intracraneal.,
debido a que algunos diagnósticos se establecieron postmortem, las tasas de supervivencia a corto plazo para los pacientes con subtipos de ictus particulares están sesgadas. Se asumió que el pronóstico a corto plazo era mejor para todos los pacientes con infarto cerebral que para aquellos en los que se diagnosticó este subtipo. Solo las tasas de supervivencia de los pacientes con hemorragia subaracnoidea pueden considerarse imparciales. Estos pacientes constituyeron el 6% del total, y consideramos poco probable que hubiera muchos casos de este subtipo entre los accidentes cerebrovasculares mal definidos.,
nuestros hallazgos muestran claramente que el accidente cerebrovascular es una emergencia médica con un alto riesgo de muerte poco después de su inicio. El sesgo de selección en las estimaciones de riesgo para los subtipos de ictus no altera el hecho de que el ictus hemorrágico es más a menudo fatal que el infarto cerebral, lo que ilustra por qué relativamente pocos casos de complicaciones hemorrágicas pueden equilibrar la ganancia terapéutica del tratamiento rápido del infarto cerebral.,
nuestros hallazgos sugieren que la probabilidad de supervivencia a largo plazo fue significativamente mejor para los pacientes con ictus isquémico o mal definido durante 1987-1991 que para los pacientes con ictus al inicio del período de estudio. Una mejora similar en la supervivencia con el tiempo se encontró en el norte de Suecia.17 en análisis previos de todos los ictus, 15 no encontramos una tendencia temporal positiva en la supervivencia a corto plazo: las tasas de letalidad a 28 días ajustadas por edad no cambiaron significativamente durante 1982-1991, y la mejoría se limitó a aquellos que sobrevivieron más tiempo., Nuestros datos no ofrecen ninguna explicación específica porque no teníamos información sobre la gravedad del accidente cerebrovascular o la comorbilidad. Sabemos, sin embargo, que las tasas de incidencia de accidente cerebrovascular disminuyeron.15 consideramos que esto es en parte el resultado de una mejor prevención primaria, en particular el control de la hipertensión., El conocimiento de los medios para prevenir las enfermedades cardiovasculares En general aumentó durante la década de 1980, y fue a finales de esta década cuando se demostró que la warfarina era efectiva en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación arterial; este fue también el momento en que se introdujo el concepto de unidades dedicadas al ictus. No se dispuso de dicha unidad para los pacientes incluidos en el presente estudio, pero creemos firmemente que el enfoque en el manejo adecuado del ictus ha tenido una influencia positiva en la atención al paciente.,
hemos señalado la discapacidad relacionada con el accidente cerebrovascular como una posible explicación para el exceso de mortalidad por otras enfermedades, cáncer, accidentes y suicidio. Si esta suposición es cierta, enfatiza la necesidad de mejorar la rehabilitación para minimizar la discapacidad después de una insolación. El riesgo más importante de sobrevivientes de ictus es la enfermedad cerebrovascular recurrente, que fue > 8 veces mayor que el de la población de fondo y mucho más pronunciado que el exceso de riesgo de muerte por otras causas, incluida la cardiopatía isquémica., En nuestra opinión, Este es un fuerte argumento a favor de continuar y aumentar los esfuerzos en el campo de la prevención secundaria del ictus.
la incidencia de ictus disminuyó,15 y los resultados actuales sugieren que la supervivencia a largo plazo mejoró en Dinamarca durante un tiempo en el que quedó claro que el ictus es un problema de salud pública. Esta mejora puede ser el resultado de una mejor prevención, un mejor manejo o, más probablemente, una combinación de ambos.
el proyecto dan-MONICA Stroke fue apoyado en parte por subvenciones de la Fundación Danesa del corazón., Los autores desean agradecer el trabajo de todos los miembros del equipo danés MONICA y el apoyo recibido de las instituciones y organizaciones colaboradoras.
notas a pie de Página
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