el objetivo inicial del tratamiento de la deshidratación es restaurar el volumen intravascular. El enfoque más simple es reemplazar las pérdidas por deshidratación con solución salina al 0,9%. Esto asegura que el líquido administrado permanezca en el compartimiento extracelular (intravascular), donde hará el mayor bien para apoyar la presión arterial y la perfusión periférica.
La terapia puede iniciarse con un bolo rápido de solución salina al 0,9% para combatir el choque incipiente., Pero la corrección de la deshidratación tiene que ir acompañada de la provisión de líquido de mantenimiento – después de todo, el niño está respirando, perdiendo agua libre a través de la piel, y está orinando! Como se discutió anteriormente, el líquido de mantenimiento se proporciona como solución salina D5 0,18% o D5 0,3%. La combinación de solución salina al 0,9% (corrección de la deshidratación) y solución salina al 0,18% (líquido de mantenimiento) promedia aproximadamente el 0,45% (medio normal) de solución salina. Esta aproximación es aceptable porque los riñones ordenarán qué conservar y qué excretar.,
a continuación se presenta una secuencia típica de eventos en el manejo de un niño con deshidratación al 10% y un nivel sérico normal de Na. El manejo de niños con un nivel sérico de Na De < 135 o> 145 mEq/L está más allá del alcance de esta discusión.
paso 1: en la sala de emergencias, se estima que el niño tiene un 10% de deshidratación. La presión arterial es baja y la frecuencia cardíaca es muy alta. Este niño está en shock. El objetivo es estabilizar rápidamente los signos vitales; el líquido de mantenimiento no es una consideración en este momento.,
el niño recibe un bolo de 20 ml/kg de solución salina al 0,9% durante 10-20 minutos. Los signos vitales se estabilizan (el bolo se puede repetir si es necesario).
paso 2: el paciente es trasladado a la unidad de hospitalización. En este momento, los niveles séricos de electrolitos están disponibles y la concentración sérica de sodio está dentro del rango normal. La fluidoterapia posterior se calcula de la siguiente manera:
la pérdida total de fluidos de este niño fue del 10% de 10 kg, o 1000 ml., De estos, 200 ml ya han sido infundidos en urgencias, por lo que el déficit restante es de 800 ml.
normalmente, la mitad del déficit total se reemplaza en las primeras ocho horas después de la admisión y el líquido restante se administra durante las siguientes 16 horas. Por lo tanto, este niño necesita 300 ml de solución salina al 0,9% en las próximas ocho horas (para un total de 500 ml) y otros 500 ml en las próximas 16 horas.
sin embargo, también se debe administrar líquido de mantenimiento. El volumen de líquido de mantenimiento durante 24 horas es de 1000 ml (100 ml/kg X 10 kg). Esto debe indicarse como D5 0.,33% salino.
Ahora el líquido de cálculo se parece a esto:
| 0-8 horas | 9-24 horas | |
|---|---|---|
| Déficit | 300 ml de 0.9% solución salina | 500 ml de solución salina al 0.9% |
| Mantenimiento | 333 ml de D5 0.33% de solución salina | 666 ml de D5 0.18% solución salina |
| Promedio total | 663 ml de D5 0.45%solución salina normal | 1166 ml de D5 0.,45% de solución salina normal |
Nota #1: Una vez que el niño ha comenzado a orinar, se debe agregar KCl a los líquidos intravenosos a una concentración de 20 mEq/L.
Nota #2: Si el niño continúa vomitando o tiene diarrea significativa, el volumen de líquido la pérdida debe estimarse y añadirse al déficit cada pocas horas como solución salina al 0,9%. Idealmente, los pañales deben pesarse. Si esto no es posible, entonces se debe usar un volumen de 50-100 ml para cada taburete en un bebé y 100-200 ml para el niño mayor.,
Nota # 3: el componente de deshidratación del reemplazo de líquidos debe proporcionarse como solución salina al 0,9%. Nunca use una solución salina hipotónica, como D5 0.18% (solución salina Quinta normal), D5 0.3% (solución salina tercera normal) o incluso D5 0.45% (solución salina media normal) para corregir la deshidratación. La deshidratación y la hipovolemia resultan en la secreción de la hormona antidiurética, que causa la retención de agua libre, y la provisión de líquido de reemplazo hipotónico puede conducir a una hiponatremia potencialmente mortal.,
paso 3: supongamos que el niño está bien hidratado para el segundo día del hospital, pero todavía se siente mareado y no quiere beber. Los fluidos de mantenimiento ahora pueden ser continuados como D5 0.33% o D5 0.50% salino con 20 mEq / L de KCl.
La Moraleja de la historia:
- Si solo está corrigiendo la deshidratación (como cuando se administra un bolo en la sala de emergencias), use solución salina al 0.9%.
- si está corrigiendo la deshidratación y proporcionando líquidos de mantenimiento al mismo tiempo, agregue ambos volúmenes y use solución salina D5 0.45%.
- Si solo está suministrando líquido, puede usar D5 0.,18% salino o D5 0,33% salino.
- Una vez que el niño comience a orinar, agregue KCl a una concentración de 20 mEq/L.
- estimar y reemplazar las pérdidas continuas, si son significativas.
algunas palabras más de precaución:
Más información: hiperatremia e hiponatremia
la barrera hematoencefálica impide el movimiento rápido de solutos fuera o dentro del cerebro. Por otro lado, el agua puede moverse libremente a través de la barrera hematoencefálica. La hiponatremia que se desarrolla rápidamente causa un cambio de agua en el cerebro; por el contrario, la hipernatremia puede conducir a la deshidratación y contracción del cerebro.,
la hiponatremia aguda grave puede provocar edema cerebral con síntomas neurológicos como un cambio en el sensorio, convulsiones y paro respiratorio. Esta es una emergencia médica potencialmente mortal y requiere infusión de solución salina hipertónica.
la hipernatremia aguda produce una reducción del volumen cerebral. Esto puede conducir a sangrado subdural por estiramiento y ruptura de las venas puente que se extienden desde la duramadre hasta la superficie del cerebro.
dado el tiempo, el cerebro puede alterar la presión osmótica intracelular para que coincida mejor con la osmolalidad del plasma.,
con hiponatremia persistente o de desarrollo lento, las células cerebrales extruyen electrolitos y osmoles orgánicos y el aumento en el volumen cerebral se reduce o evita. Los síntomas neurológicos están ausentes o son sutiles.
con la hipernatremia persistente, las células cerebrales generan osmoles orgánicos (también conocidos como osmoles idiogénicos) para compensar el aumento de la osmolalidad plasmática. Una vez más, el cambio en el volumen cerebral está parcialmente embotado. Estos procesos tardan de 24 a 48 horas en ser efectivos y dejan el cerebro con un contenido osmolar disminuido (en hiponatremia) o aumentado (hipernatremia).,
así como la adaptación tarda 24 horas o más, la desadaptación también lleva tiempo. La corrección rápida de la hiponatremia o hipernatremia de larga data tiene el potencial de consecuencias neurológicas graves debido a cambios repentinos en el volumen cerebral en la dirección opuesta. Las manifestaciones neurológicas asociadas con la corrección excesivamente rápida de la hiponatremia se denominan síndrome de desmielinización osmótica.
por lo tanto, la hiper o hiponatremia de larga duración debe corregirse lentamente.,
en la última década, ha habido una serie de informes de casos de pacientes que desarrollan hiponatremia peligrosa durante la terapia de fluidos intravenosos. Para evitar esto,
- Como se discutió anteriormente, use solo solución salina normal para el reemplazo de volumen. Nunca use solución salina hipotónica; estos pacientes secretan ADH que puede conducir a la retención de agua. El volumen apropiado de solución salina normal se puede combinar con la solución hipotónica que se utiliza para proporcionar los requisitos de fluido de mantenimiento, de modo que la solución final sea D5 0,45% de solución salina normal.,
- Nunca use volúmenes excesivos de solución salina hipotónica como líquido de mantenimiento. Calcule el requisito, y no lo exceda!
- si el sodio sérico está cayendo por debajo de 138 mEq/L, cambie a solución salina normal para rehidratación y mantenimiento.
- si se sospecha que un paciente tiene el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), use solo solución salina normal para rehidratación y mantenimiento.
- Los pacientes postoperatorios tienen tendencia a SIADH. Estos pacientes deben recibir solo solución salina normal, incluso para el mantenimiento.
