Good Mood

resumen

se realizó un estudio observacional prospectivo en 488 mujeres con hemoglobina ≥10 g/dl en el momento de la reserva para examinar la relación entre los cuartiles de concentración sérica de ferritina a las 28-30 semanas de gestación con las características maternas, las complicaciones del embarazo y el resultado en el lactante., Si bien no hubo diferencia en las características maternas ni en la edad gestacional, el tamaño del lactante disminuyó de manera significativa y progresiva del cuartil más bajo al más alto. A pesar de una diferencia significativa en la incidencia de mujeres multiparas, no hubo diferencia en la incidencia de la mayoría de las complicaciones, excepto la ruptura de membranas antes del parto y el ingreso del lactante en la unidad neonatal., En comparación con los otros tres cuartiles, el cuartil más alto se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro y asfixia neonatal, mientras que el cuartil más bajo se asoció con un menor riesgo de preeclampsia, ruptura de membranas antes del parto y admisión del lactante en la unidad neonatal. En general, los cuartiles de ferritina se correlacionaron con otros parámetros del estado del hierro y los índices de glóbulos rojos, y la concentración de ferritina se correlacionó inversamente con el peso al nacer del bebé., Nuestros hallazgos sugieren que la concentración materna de ferritina es principalmente un reflejo del estado materno de hierro, y un nivel alto se asocia con un resultado desfavorable. La justificación de la suplementación rutinaria de hierro en mujeres no anémicas debe ser reexaminada.,

Introducción

durante el embarazo, las necesidades del feto en crecimiento y la placenta, así como el aumento del volumen sanguíneo materno y la masa de glóbulos rojos, imponen una demanda tal en las reservas maternas de hierro que la suplementación de hierro en dosis diarias entre 18 y 100 mg a partir de las 16 semanas de gestación no pudo prevenir completamente el agotamiento de las reservas maternas de hierro a término (Thomsen et al., 1993; Milman et al., 1994). El desarrollo de anemia ferropénica se asocia con un mayor riesgo de partos prematuros y de niños con bajo peso al nacer (Ulmer y Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl et al., 1992; Hirve y Ganatra, 1994; Scholl y Hediger, 1994; Spinillo et al., 1994; Swain et al., 1994; Singla et al., 1997). Además, las madres que recibieron suplementos de hierro tuvieron un menor riesgo de parto prematuro en comparación con las madres sin suplementos (Scholl et al., 1997). Por lo tanto, la relación entre la deficiencia de hierro materna y el parto prematuro y la restricción del crecimiento fetal parece estar bien establecida.

el mejor parámetro del estado del hierro materno actualmente disponible es la concentración sérica de ferritina., La ferritina es una importante proteína de almacenamiento de hierro que se encuentra no solo en el bazo, el hígado y la médula ósea, sino también en las células de la mucosa del intestino delgado, en la placenta, los riñones, los testículos, los músculos esqueléticos y en el plasma circulante (Crichton, 1973). La ferritina proporciona hierro para la síntesis de proteínas que contienen hierro, incluidas la hemoglobina (Hb) y la mioglobina., Su concentración está altamente correlacionada con los depósitos de hierro de la médula ósea, y disminuye antes de que se produzcan cambios en la saturación de transferrina, hierro sérico o concentración de Hb, por lo que su medición es superior a la medición de la saturación de transferrina o concentración de hierro sérico en el diagnóstico de deficiencia de hierro (Lipschitz et al., 1974; Worwood, 1977; Puolakka et al., 1980; Kaneshige, 1981; Romslo et al., 1983). En el embarazo, la concentración sérica de ferritina es máxima a las 12-16 semanas de gestación, luego cae con el avance de la gestación para alcanzar un nadir en el tercer trimestre (Puolakka et al.,, 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). El suplemento mineral y vitamínico Prenatal dado desde el primer trimestre mantendría la ferritina sérica en una concentración más alta (Puolakka et al., 1980; Milman et al., 1994; Scholl et al., 1997).

en vista de la fuerte asociación entre la anemia por deficiencia de hierro y el parto prematuro y los bebés con bajo peso al nacer, uno hubiera esperado que la baja concentración sérica de ferritina se asociara con estos resultados del embarazo., Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el riesgo de parto prematuro aumentó en mujeres con alta concentración de ferritina sérica en el segundo trimestre, ya sea definida por encima de la mediana (Tamura et al., 1996), en el cuartil más alto (Goldenberg et al., 1996), o por encima del percentil 90 (Scholl, 1998). Se propuso que la concentración de ferritina reflejaba la infección clínica y subclínica del tracto genital que más tarde había llevado al parto prematuro (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996; Scholl 1998)., Esta opinión fue apoyada por el hallazgo de que el aumento de la concentración de ferritina se asoció con sepsis neonatal en mujeres con ruptura prematura de membranas a <32 semanas de gestación (Goldenberg et al., 1998).

sin embargo, es poco probable que todas las mujeres con concentración elevada de ferritina sufrieran una infección clínica o subclínica, y también se debe considerar la posibilidad de exceso de hierro materno., Si bien existe abundante literatura sobre la deficiencia materna de hierro y el beneficio de la suplementación con hierro, prácticamente no hay datos sobre el posible efecto de una alta concentración de hierro o exceso de hierro en el embarazo. Con el aumento de la riqueza en muchas sociedades y la mayor conciencia de la importancia de una ingesta nutricional adecuada durante el embarazo, muchas mujeres embarazadas han mejorado su ingesta dietética de hierro o han tomado suplementos adicionales de hierro comprados por sí mismas., Estos factores probablemente explican la disminución de la incidencia de la anemia ferropénica en más de la mitad en nuestro hospital en los últimos 3 decenios (Lao y Pun, 1996). Creemos que en las mujeres no anémicas, una concentración elevada de ferritina es más probable que sea un reflejo del aumento de la reserva materna de hierro si esto se correlaciona con otros parámetros como la concentración de hierro sérico y la saturación de transferrina, o con la concentración de Hb e índices de glóbulos rojos como el volumen corpuscular medio (VCM)., Por lo tanto, hemos realizado un estudio observacional prospectivo en un grupo de mujeres chinas no anémicas para dilucidar la relación entre la concentración materna de ferritina, otros parámetros del estado del hierro y el resultado del embarazo.

materiales y métodos

nuestro hospital regional atiende solo a pacientes públicos, con ~5000 partos por año. En la primera visita prenatal, se toma sangre para determinar la concentración de Hb, el volumen corpuscular medio (VCM) y el grupo sanguíneo., El cribado del VCM se realiza para identificar a las madres en riesgo de portar los rasgos de talasemia, y aquellas con un VCM de <80 fl tendrán más investigaciones, incluyendo el VCM del Padre. El diagnóstico Prenatal se realizará si los resultados de MCV de la pareja son ambos < 80 fl. A las pacientes con una concentración de Hb < 10 g / l en cualquier momento durante el embarazo se les diagnostica anemia. Se investigan más a fondo para determinar la causa de la anemia y luego se tratan en consecuencia., Se prescribe un preparado multivitamínico que contiene 29 mg de hierro elemental a todos los pacientes a partir de las 20 semanas de gestación. A las 28-30 semanas, se determina de nuevo la concentración de Hb y se administra tratamiento con hierro cuando es necesario.

en un estudio prospectivo, las madres que fueron reservadas antes de las 20 semanas de gestación con una concentración de Hb >10 g/dl fueron reclutadas durante un período de 4 meses en la clínica prenatal en el momento de la estimación de Hb repetida a las 28-30 semanas de gestación, para estudiar su concentración de ferritina sérica después de obtener el consentimiento informado., Se eligió la gestación de 28-30 semanas para el muestreo de sangre porque la demanda y el poder de absorción de hierro es mayor en el tercer trimestre (Whittaker et al., 1991), y la alta concentración sérica de ferritina a las 28 semanas de gestación mostró estar asociada con un mayor riesgo de parto prematuro (Scholl, 1998). El estudio fue aprobado por el Comité de ética del hospital. A ninguno de estos sujetos se les administraron preparados de hierro además de la suplementación habitual, ya que no eran anémicos., Se excluyó a los pacientes con anemia preexistente u otros trastornos sanguíneos y hemoglobinopatías, que pudieran tener concentraciones muy altas de ferritina debido a un problema de utilización.

después de la venopunción, se recolectaron 3 ml de sangre en una botella simple y luego se enviaron al laboratorio donde el suero se dividió en alícuotas para el posterior ensayo por lotes de concentración de ferritina sérica (inmunoensayo enzimático de micropartículas, sistema IMx de Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, EE. Los coeficientes de variación intra – e inter-lote fueron de 3,4 y 3,5% respectivamente., El rango de referencia normal establecido por el laboratorio para las mujeres premenopáusicas en nuestra población local fue de 13-180 pmol/l. los resultados de la concentración sérica de ferritina fueron ignorados por los obstetras.,hemorragia antes del parto, preeclampsia, ruptura de membranas antes del parto (PROM; ruptura de membranas durante ≥1 h antes del inicio del trabajo de parto) que podría ser una causa de trabajo de parto y parto pretérmino y que podría reflejar infección subclínica del tracto genital, trabajo de parto pretérmino (trabajo espontáneo antes de 37 semanas completas de gestación), parto pretérmino (parto antes de 37 semanas de gestación con o sin trabajo de parto pretérmino) y asfixia neonatal (puntuación de Apgar <7 según lo definido por los pediatras), fueron extraídos de los registros de los que dieron a luz en nuestro hospital para su análisis., Hemos distinguido entre espontáneo de trabajo de parto pretérmino resultante en el parto prematuro (parto prematuro) y todos los embarazos de un parto prematuro (parto prematuro) para determinar si una elevada concentración de ferritina puede estar asociado con un único trabajo de parto pretérmino o parto prematuro, o ambos. Los datos se analizaron de acuerdo con los cuartiles de concentración sérica de ferritina. También se analizó la relación entre la concentración sérica de ferritina y las mediciones maternas e infantiles, como la edad, el peso y la altura., Se utilizó el análisis de varianza unidireccional para determinar las diferencias en las variables continuas en relación con los cuartiles de ferritina, con el test de rango múltiple de Duncan en el nivel del 5% para identificar los grupos que eran diferentes. Para las variables categóricas se utilizó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, dependiendo del número en cada celda. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson (r) para examinar la relación entre la incidencia de cada complicación/resultado y los cuartiles de ferritina., El coeficiente de correlación de Spearman (ρ) se utilizó para correlacionar la concentración sérica de ferritina con los parámetros maternos e infantiles, y el análisis de regresión múltiple utilizando las concentraciones de ferritina log transformada, hierro y transferrina se utilizó para determinar qué parámetros eran determinantes significativos del resultado del peso al nacer del bebé. El análisis estadístico se realizó utilizando un paquete informático comercial (SPSS/PC).

resultados

de los 511 pacientes reclutados, 488 fueron finalmente entregados en nuestro hospital., La distribución de la concentración sérica de ferritina fue sesgada positivamente; los valores del cuartil 25, 50 y 75 fueron 18, 26 y 44 pmol/l respectivamente. El número de pacientes del cuartil más bajo al más alto fue de 144, 116, 111 y 117 respectivamente. No hubo diferencia en la edad materna, altura, peso o índice de masa corporal (IMC) entre los cuatro grupos (Tabla I)., Aunque no hubo diferencia en la edad gestacional, hubo una disminución significativa en el peso al nacer, la relación peso al nacer (peso al nacer dividido por el valor medio de gestación), la longitud del talón coronario, así como el peso placentario, desde el cuartil más bajo hasta el más alto. Sin embargo, no hubo diferencia en el IMC medio del lactante, la relación peso placentario / peso al nacer (relación placentaria), o las puntuaciones de Apgar en el primer y quinto minuto.,

la incidencia de mujeres multiparas fue diferente entre los cuatro grupos, con la mayor incidencia para el cuartil más bajo y el segundo cuartil más alto, seguido por el cuartil más alto y luego el segundo cuartil más bajo (Tabla II). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la incidencia de hemorragia prenatal, preeclampsia, parto prematuro, parto prematuro o cesárea., Sin embargo, hubo un aumento de la incidencia de PROM para los tres cuartiles más altos en comparación con el cuartil más bajo, y hubo una correlación lineal débil pero significativa entre la incidencia de PROM con cuartiles crecientes (r = 0.089, P = 0.041). El cuartil más bajo y el cuartil más alto tuvieron la incidencia más baja de niños pequeños para la edad gestacional (PEG, peso al nacer ≤percentil 10 para la población local)., La incidencia de niños de edad gestacional grande (LGA, peso al nacer >percentil 90) fue más alta en los cuartiles más bajos y segundos más altos, y más baja en el cuartil más alto, y se presentó una correlación inversa significativa con el aumento de los cuartiles (r = -0,110, P = 0,015). No hubo diferencia significativa para la puntuación de Apgar < 7 en el quinto minuto. La incidencia de ingreso en la unidad neonatal fue significativamente diferente (P = 0.029) con la incidencia más alta en el segundo cuartil más bajo y la incidencia cero en el cuartil más bajo.,

en asociación con el aumento de los cuartiles de ferritina, hubo un aumento progresivo y significativo de las concentraciones séricas de hierro y saturación de transferrina, y disminución de la concentración de transferrina (Tabla III). Aunque no hubo diferencia significativa en la concentración de Hb en el momento de la reserva entre los cuatro grupos, la concentración de Hb y los demás índices de glóbulos rojos, así como el hematocrito a las 28-30 semanas, mostraron un aumento progresivo significativo desde el cuartil más bajo al más alto. Sin embargo, no se encontró ninguna diferencia en el recuento de glóbulos blancos.,

En general, la concentración sérica de ferritina se correlacionó positivamente con la edad y el peso maternos, e inversamente con la edad gestacional del lactante, el peso al nacer, la relación peso al nacer, el peso placentario y la longitud del talón coronario (tabla IV). Se realizó un análisis de regresión múltiple paso a paso en los siguientes parámetros: peso materno e IMC, paridad y valores log-transformados de la concentración sérica de ferritina, hierro y transferrina, así como la saturación de transferrina, para determinar cuáles de estos parámetros se correlacionaron significativamente con el peso al nacer después del ajuste por edad gestacional., Los parámetros significativos fueron peso materno (p < 0.0001), concentración de ferritina log transformada (P = 0.0009) y concentración de transferrina log transformada (P = 0.0344), y se obtuvo la siguiente ecuación de regresión:

peso al nacer = 1163 + 20 (peso materno) +

710 (log transferrina)-231 (log ferritina)

como hubo una diferencia significativa en el hematocrito entre los cuatro cuartiles, fue posible que el efecto sobre el peso al nacer se debiera a cambios en el volumen plasmático independientes de los cambios en los depósitos de hierro., En análisis posteriores, la edad gestacional y el peso al nacer se correlacionaron significativamente con el hematocrito (P < 0,0001 y P = 0,022 respectivamente). Se utilizó un análisis de regresión para examinar la relación entre la edad gestacional, el peso materno, el hematocrito y la concentración de ferritina log transformada en el peso al nacer. Los parámetros significativos para el peso al nacer incluyeron el peso materno (P < 0,0001), la edad gestacional (p < 0,0001) y la concentración de ferritina transformada en log (P < 0.,0001), pero no hematocrito (P = 0,397).

discusión

la incidencia de bebés con bajo peso al nacer sigue una distribución en forma de U en relación con la concentración materna de Hb, incrementándose con concentraciones bajas y altas de Hb (Murphy et al., 1986; Steer et al., 1995). El efecto de la anemia en el resultado del embarazo también está relacionado con la gestación en el momento del diagnóstico, ya que el bajo peso al nacer y los nacimientos prematuros aumentaron con la anemia diagnosticada al principio del embarazo, pero no durante o después del segundo trimestre, cuando el efecto se invierte (Bhargava et al., 1991; Gaspar et al.,, 1993; Rasmussen y Øian, 1993; Scholl y Hediger, 1994). La asociación entre bebés con bajo peso al nacer y otros resultados adversos del embarazo con una alta concentración de Hb en la segunda mitad del embarazo probablemente esté relacionada con un fallo en la expansión del volumen plasmático que normalmente ocurre en este momento, y la alta Hb realmente refleja la hemoconcentración (Dunlop et al., 1978; Koller et al., 1979, 1980; Sagen et al., 1984; Huisman y Aarnoudse, 1986; lu et al., 1991; Rasmussen y Øian, 1993; Steer et al., 1995)., De hecho, un estudio ha demostrado que la incidencia de retraso del crecimiento intrauterino y parto prematuro no fue significativamente diferente entre el hematocrito en los cuartiles más alto y más bajo (Forest et al., 1996). Por lo tanto, tanto la hemoglobina como el hematocrito no solo reflejan el estado nutricional de la madre, sino que también actúan como sustitutos de otros factores que influyen en el resultado del embarazo.

la relación entre la concentración de ferritina sérica materna y el resultado del embarazo es menos clara. Un estudio preliminar no encontró asociación entre la deficiencia de hierro y el trabajo de parto prematuro espontáneo (Paintin et al., 1966)., Estudios posteriores han demostrado una asociación entre el parto prematuro y el bajo (Ulmer y Goepel, 1988; Scholl et al., 1992), así como altas concentraciones de ferritina (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998). En un estudio (Tamura et al., 1996), la concentración sérica de ferritina se correlacionó inversamente con la edad gestacional, pero no se pudo encontrar una correlación similar con otros índices de deficiencia de hierro, y los sujetos con un estado de hierro inadecuado habían tenido una relación de probabilidades más baja, aunque estadísticamente no significativa, para el parto prematuro prematuro., Por otro lado, los suplementos minerales y vitamínicos aumentaron la concentración de ferritina a las 28 semanas de gestación y disminuyeron el riesgo de parto prematuro (Scholl et al., 1997). Sin embargo, una alta concentración de ferritina no siempre es equivalente a una abundante reserva de hierro. Aparte de la infección del tracto genital (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998), la concentración sérica de ferritina aumenta en la hipertensión inducida por el embarazo y la eclampsia como resultado de la liberación de ferritina tisular y el cambio de la ferrocinética (Entman et al., 1982; Raman et al., 1992)., En cultivos de células hepáticas, la ferritina se secreta en respuesta al hierro y a las citocinas interleucina-1-β y factor de necrosis tumoral-α (Tran et al., 1997). Además, como la ferritina se puede encontrar en muchos tejidos (Crichton, 1973), el daño o lesión a cualquiera de estos tejidos puede teóricamente elevar la concentración de ferritina sérica. Por lo tanto, es probable que la concentración de ferritina sérica materna también actúe como sustituto de otros factores que impactan en el resultado del embarazo.

se examinó la relación entre el aumento de la concentración de ferritina y el resultado del embarazo en sujetos no anémicos., Por lo tanto, hemos excluido a aquellos con anemia o rasgo de talasemia diagnosticados antes del tercer trimestre para eliminar los efectos de confusión de la anemia por deficiencia de hierro preexistente, así como el aumento de la reserva de hierro a pesar de la presencia de anemia en los portadores del rasgo de talasemia. No pudimos demostrar ninguna correlación entre la concentración de ferritina a las 28-30 semanas de gestación y el estado nutricional materno al inicio del embarazo, ya que no hubo diferencia significativa en el peso o IMC, o Hb en el momento de la reserva., A pesar de esto, los cuartiles más altos tuvieron un aumento concomitante en otros parámetros del estado del hierro y los índices de glóbulos rojos, además del aumento de la concentración de Hb. Estas asociaciones no pudieron ser atribuidas simplemente a la presencia de complicaciones como infección o preeclampsia, ya que no se pudo demostrar una correlación consistente entre los cuartiles de ferritina con la incidencia de estas complicaciones., Además, la diferencia en la incidencia de PROM desapareció cuando se comparó el cuartil más alto con los otros tres cuartiles combinados, y no hubo diferencia en el recuento de glóbulos blancos. En nuestros sujetos, la concentración de ferritina fue, por lo tanto, un reflejo más probable de un aumento de las reservas de hierro en el momento de la toma de muestras de sangre. Esto podría haber sido consecuencia de una mayor ingesta dietética y / o absorción intestinal. De interés, no pudimos encontrar correlación entre los cuartiles de ferritina con la relación placentaria, a diferencia de un estudio previo (Godfrey et al.,, 1991) en el que la relación placentaria se correlacionó con el estado de hierro materno indicado por el VCM.

En general, el resultado del embarazo en el cuartil más alto fue menos favorable. Aunque nuestros sujetos tuvieron muestras de sangre a las 28-30 semanas de gestación, que fue más tarde que en algunos de los estudios que habían demostrado una relación entre el aumento de ferritina y el nacimiento prematuro (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996), todavía podríamos encontrar una asociación similar. Además, el riesgo de asfixia se incrementó en el cuartil de ferritina más alto, una observación no reportada antes., El aumento de la reserva materna de hierro también parecía tener un impacto negativo en el peso al nacer. Como los valores de Hb y hematocrito no mostraron una tendencia al alza con el aumento de los cuartiles, era poco probable que el aumento de la viscosidad de la sangre hubiera sido el factor subyacente. Esto estaría de acuerdo con el informe de que no se pudo encontrar una diferencia significativa en la prevalencia de la restricción del crecimiento fetal y el parto prematuro entre los cuartiles de hematocrito más alto y más bajo (Forest et al., 1996)., Fue posible que, además del efecto sobre la Hb y el hematocrito, los cambios en el metabolismo del hierro materno ejercieran un efecto independiente sobre el resultado del embarazo.

aunque la utilidad clínica del nivel de ferritina en la predicción del resultado neonatal puede parecer limitada (Goldenberg et al., 1998), los resultados de este y otros estudios sugirieron la necesidad de reexaminar el metabolismo del hierro materno y el resultado del embarazo. Los bebés de madres que recibieron profilaxis con hierro de rutina o selectiva durante el embarazo tuvieron igualmente buenos resultados en un promedio de 6,5 años de seguimiento (Hemminki y Merilainen, 1995)., Por lo tanto, si una concentración elevada de ferritina refleja el exceso de hierro de la madre y se asocia con un resultado desfavorable del embarazo, se debe reexaminar la justificación de la suplementación rutinaria de hierro en madres no anémicas.