Cordotomía Anterolateral
el tracto espinotalámico lateral, ubicado en el funículo lateral de la médula espinal, es una vía cruzada que transmite la mayoría del dolor y la entrada de temperatura en el SNC, y se han descrito varios procedimientos para interrumpir esta vía, incluida la cordotomía abierta o percutánea y la mielotomía comisural o de línea media., La cordotomía abierta, descrita por primera vez en 1912 por William Gibson Spiller y Edward Martin, se realiza con el paciente bajo anestesia general a través de una laminectomía. Sin embargo, el procedimiento abierto ha sido suplantado en gran medida por técnicas percutáneas que son menos invasivas, generalmente asociadas con menos morbilidad y, en consecuencia, generalmente mejor toleradas por los pacientes de cáncer avanzado que pueden estar enfermos y debilitados.24-28 Mullan y sus colaboradores28 describieron inicialmente la cordotomía percutánea C1-2., Aunque el procedimiento ha evolucionado considerablemente desde la descripción inicial, sigue siendo una excelente opción para el tratamiento del dolor del cáncer refractario.
al considerar a un paciente para la cordotomía, o mielotomía de línea media para el caso, la gravedad del dolor debe ser suficiente para justificar el procedimiento y los riesgos concomitantes. En este sentido, es importante tratar de segregar el dolor físico (biológico) debido al cáncer subyacente y el sufrimiento emocional relacionado con la depresión y otros problemas socioeconómicos y de ganancia secundaria (psicosocial)., Además, al igual que con cualquier procedimiento destructivo, todos los métodos no invasivos razonables para el control del dolor deberían haberse intentado y no proporcionaron un alivio adecuado del dolor.
la indicación más común para la cordotomía percutánea es en el paciente con dolor por cáncer resistente a opiáceos o tolerante a opiáceos. De hecho, la mayoría de los candidatos a la cordotomía no han respondido adecuadamente a altas dosis de opiáceos orales de acción prolongada y / o opiáceos intraespinales., En algunos pacientes, por una variedad de razones, los opiáceos intraespinales pueden no ser una opción práctica o viable para el manejo del dolor, en cuyo caso la cordotomía percutánea sigue siendo una excelente alternativa. La cordotomía percutánea también se ha utilizado en otras condiciones patológicas tales como dolor de lesión de la médula espinal, plexitis por radiación, dolor de muñón postamputación (el dolor fantasma no responde a la cordotomía), dolor de tabes dorsalis, e incluso en dolor intratable de cirugía de espalda fallida.24
Otra consideración importante en la selección de pacientes es la fisiopatología del dolor., En general, la cordotomía es más eficaz para los síndromes de dolor nociceptivo que para los neuropáticos. El dolor generado por la activación continua de los nociceptores periféricos como el producido por la afectación de un hueso largo por el cáncer y el dolor por compresión directa o infiltración de plexos nerviosos representan las dos condiciones que mejor responden a la cordotomía percutánea. El dolor Central y el dolor evocado con hiperpatia o alodinia pueden responder a la cordotomía, pero de manera menos predecible que las afecciones enumeradas anteriormente. La ubicación del dolor es otra consideración importante., Una cordotomía percutánea C1–2 correctamente realizada producirá analgesia confiable hasta e incluyendo el dermatoma C5.24 El dolor que es consistentemente rostral a C5, así como el dolor en la cabeza no se trata de manera efectiva mediante cordotomía. Además, el dolor localizado unilateral se trata de manera mucho más efectiva que el dolor bilateral o de línea media, que requieren un procedimiento bilateral. La cordotomía Unilateral es un procedimiento de riesgo relativamente bajo, mientras que una cordotomía bilateral C1–2 conlleva una tasa significativamente mayor de complicaciones.,24,26
Los pacientes considerados para la cordotomía deben tener una esperanza de vida limitada, generalmente inferior a 12 meses, debido a que los efectos analgésicos de la cordotomía a menudo no son permanentes. De hecho, la analgesia producida por la cordotomía tiende a desvanecerse con el tiempo, y el dolor reaparece concomitantemente. Algunos pacientes también pueden desarrollar dolor espejo (dolor contralateral que involucra el área corporal idéntica al dolor original), que puede ser difícil de manejar. Finalmente, no debe haber contraindicaciones médicas para el procedimiento., La evaluación de la función pulmonar basal es importante en este sentido porque la cordotomía percutánea en C1–2 puede dañar la vía reticuloespinal ipsilateral que se encuentra adyacente a las fibras cervicales en el tracto espinotalámico. Esta vía se origina en el centro respiratorio de la médula y media la respiración inconsciente o automática. Si ambos pulmones son normales, el daño unilateral a esta vía no es clínicamente significativo., Sin embargo, si hay insuficiencia pulmonar subyacente, especialmente del pulmón en el lado contralateral a la cordotomía, o la pérdida de la respiración inconsciente de la enfermedad subyacente, como un tumor Pancoast, entonces la pérdida de la vía reticuloespinal puede conducir a un compromiso respiratorio potencialmente mortal e incluso apnea del sueño fatal (maldición de Ondina).
La Cordotomía se realiza con el paciente en decúbito supino utilizando anestesia local con sedación intravenosa ligera para obtener retroalimentación del paciente.24 se utiliza fluoroscopia Lateral para obtener la imagen del Nivel C1–2 y se realiza una punción subaracnoidea., Después de confirmar el flujo de LCR, se inyectan varios mililitros de contraste sin conservantes para identificar el ligamento dentado, que define el Ecuador horizontal de la médula espinal. La vía espinotalámica se encuentra justo ventral al ligamento dentado. Un electrodo de cordotomía de monitoreo de temperatura (similar al electrodo DREZ) se inserta en la médula espinal solo ventral al ligamento dentado. La estimulación intraoperatoria se realiza para la localización fisiológica del electrodo., Tenga en cuenta que el tracto espinotalámico está somatotópicamente organizado de tal manera que las fibras sacras y lumbares se localizan más dorsal y lateralmente, mientras que las fibras cervicales son algo más ventrales y mediales. En general, con el electrodo correctamente colocado, el paciente describirá una sensación dolorosa o cálida en la distribución del dolor. Una vez que se confirma el objetivo, se realiza una lesión de RF por lo general durante aproximadamente 60 segundos a 75°C a 80°C., El punto final es la reducción o eliminación del dolor y la sensación de temperatura superponiendo el área de dolor y extendiendo varios dermatomas rostralmente. La complicación más significativa de la cordotomía unilateral es la debilidad ipsilateral de la pierna debido al daño de las fibras corticoespinales cercanas. Otras complicaciones incluyen meningitis y disestesias postcordotomías (10-15%).
es difícil, si no imposible, correlacionar y comparar los resultados de diferentes autores debido a la variabilidad en los criterios de selección y definiciones de desenlace en términos de alivio del dolor., Tasker24 revisó y cotejó datos de 21 series publicadas de cordotomía percutánea unilateral, incluida su propia serie personal. Se reportó alivio completo del dolor en 63% a 90% de los pacientes, con alivio «significativo» del dolor en 59% a 96% de los pacientes. En una serie de 136 pacientes, el 72% y el 84% de los pacientes tuvieron un alivio completo o significativo de su dolor objetivo, respectivamente. Así, 28% de los pacientes de la serie personal de Tasker tenían dolor persistente en el área objetivo.
Ischia y coworkers25 revisaron 69 pacientes sometidos a cordotomía por dolor neoplásico de hueso vertebral., Se cree que el setenta y uno por ciento de los pacientes se beneficiaron de la cirugía, obteniendo un alivio completo del dolor o una reducción significativa del dolor susceptible de control por analgésicos. Posteriormente, Ischia y coworkers25 informaron los resultados de la cordotomía percutánea unilateral en un grupo de 119 pacientes con dolor cervicotorácico y torácico secundario a cáncer de pulmón que fueron seguidos hasta la muerte. Aproximadamente un tercio de los pacientes disfrutaron de un alivio completo del dolor hasta el momento de la muerte., Sin embargo, 81% de los pacientes lograron un control completo del dolor con cordotomía y la adición de analgésicos. Amano y associates26 compararon los resultados de la cordotomía unilateral con los de la cordotomía bilateral en una serie de 221 pacientes.Se realizó una cordotomía cervical alta Unilateral en 161 pacientes con procedimientos bilaterales en 60. El alivio completo o casi completo del dolor fue reportado en el 95% y 82% de los pacientes sometidos a procedimientos bilaterales o unilaterales, respectivamente. En general, la cordotomía percutánea no produjo un alivio del dolor incluso tolerable en solo el 5% de todos los pacientes., Por último, Kanpolat y colaboraciones27 realizaron cordotomía percutánea guiada por TC en 67 pacientes con dolor por malignidad. Se logró un control completo del dolor en el 97% de los pacientes. En poco más de dos tercios de los pacientes, los autores fueron capaces de realizar una cordotomía selectiva, lo que significa que la analgesia se produjo en un área limitada a la distribución del dolor.
hay una serie de explicaciones para el dolor persistente después de la cordotomía unilateral., En general, el dolor postcordotomía se puede clasificar en tres categorías diferentes: (1) dolor original que no se alivia, (2) dolor original que desaparece solo para reaparecer, y (3) dolor Nuevo.24 se ha demostrado que la Cordotomía reduce consistentemente el dolor nociceptivo. Por lo tanto, la falta de alivio del dolor puede indicar que el dolor para el cual se realizó el procedimiento tenía un componente neuropático significativo que no se alivia consistentemente con la cordotomía. Alternativamente, el dolor original puede haber sido bilateral o tener un componente significativo de la línea media, en cuyo caso se debe considerar un procedimiento bilateral., A menudo, el dolor original se aliviará solo para reaparecer en cualquier lugar de varios días a varios meses después de la cordotomía. En muchos casos, esto se debe a la regresión del nivel de analgesia, en cuyo caso, puede ser necesario repetir el procedimiento. Algunos pacientes también desarrollarán nuevo dolor después de la cordotomía. Para el nuevo dolor localizado en el mismo lado por encima del nivel de analgesia producido por la cordotomía, se debe sospechar de la progresión de la enfermedad subyacente. La progresión de la enfermedad también puede conducir al desarrollo de un nuevo síndrome de dolor neuropático., La tercera causa de nuevo dolor es el desarrollo de disestesias postcordotomía. El desarrollo de dolor en el lado del cuerpo opuesto al dolor original también puede indicar la progresión de la enfermedad o el desarrollo de dolor espejo.
