existen opciones de tratamiento quirúrgico y médico para tratar a los pacientes con pyometra, y ambas conllevan riesgos asociados. La decisión de seguir el tratamiento médico vs. quirúrgico debe basarse en la estabilidad clínica de la perra, así como en discusiones con el propietario del paciente sobre los riesgos asociados del tratamiento y el valor y potencial reproductivo del paciente. Las perras con piometra de cuello uterino cerrado tienen un mayor riesgo de ruptura uterina y enfermedad sistémica.,
tratamiento inicial
Los perros que presenten signos clínicos de enfermedad o shock deben estabilizarse adecuadamente antes de intentar el tratamiento directo de la enfermedad uterina. Los objetivos de la estabilización del paciente son restaurar la perfusión normal de los tejidos, corregir los desequilibrios de electrolitos y glucosa e iniciar el tratamiento de la infección. Los pacientes clínicamente enfermos se beneficiarán de la fluidoterapia intravenosa (IV) y de la administración de antibióticos por vía parenteral., En pacientes que no responden al soporte IV y al tratamiento médico, la escisión quirúrgica del útero infectado puede ser necesaria para eliminar la fuente de la infección y lograr una recuperación exitosa. La tasa de mortalidad asociada a piometra es de alrededor del 5%, y la mayoría de estas muertes se deben a endotoxemia secundaria y shock.1
en todos los pacientes con piometra se recomiendan pruebas de cultivo bacteriano y susceptibilidad a los antibióticos del contenido uterino y la orina para confirmar la eficacia de la terapia antibiótica empírica., Las muestras para el cultivo bacteriano se toman más comúnmente del útero extirpado quirúrgicamente. En aquellos pacientes sometidos a tratamiento médico, se pueden recuperar cultivos bacterianos representativos de la vagina craneal utilizando hisopos de doble protección. Cabe señalar que las bacterias cultivadas a partir de cultivos craneales vaginales pueden no ser las mismas que las presentes en el útero. También se ha reportado la recuperación de muestras para cultivo bacteriano y evaluación citológica a través de endoscopia transcervical.,2
Todos los pacientes tratados con piometra deben comenzar inmediatamente la terapia antibiótica bactericida empírica. Amoxicilina-clavulanato, o una combinación de una penicilina y una fluoroquinolona, es una buena opción antibiótica basada en causas bacterianas históricas de infección uterina. La idoneidad de la terapia antibiótica empírica sería confirmada por los resultados de susceptibilidad antibiótica reportados de los cultivos bacterianos originales del paciente., El tratamiento antibiótico debe continuarse durante siete a 14 días después de la resolución del piometra del paciente en función de los resultados del examen físico, el laboratorio y la ecografía.3,4
manejo quirúrgico
independientemente de la permeabilidad cervical, la ovariohisterectomía es el tratamiento de elección para perros con piometra que no son considerados reproductivamente importantes por sus dueños.4 la principal ventaja de la ovariohisterectomía sobre el manejo médico es que es tanto curativa como preventiva para la recurrencia de piometra., Una discusión sobre el procedimiento de ovariohisterectomía está fuera del alcance de este artículo y se puede revisar en cualquier libro de texto de cirugía veterinaria.
La ovariohisterectomía conlleva un riesgo significativo, especialmente en pacientes clínicamente comprometidos y sépticos. Complicaciones potenciales, tales como presión arterial baja, neumonía por aspiración, y la arritmia cardíaca debe ser discutido con el dueño del paciente antes de anestesiar al perro. Además, las paredes uterinas a menudo son friables y fácilmente rasgadas durante la manipulación, lo que lleva al derrame de contenidos infectados en el abdomen (Figura 1)., Una incisión abdominal generosa permite una exposición y exteriorización más fáciles del útero, minimizando así el riesgo de ruptura intraabdominal. En caso de fuga intraabdominal inadvertida, se debe realizar un cultivo abdominal seguido de un lavado abundante con solución salina tibia.
Figura 1. Útero exteriorizado durante una ovariohisterectomía por piometra.
Después de la cirugía, los pacientes con piometra pueden desarrollar infecciones de heridas, tractos fistulosos o inflamación local del sitio de la incisión quirúrgica o pueden tener hemorragia.,5 la derivación a una institución con personal capaz de proporcionar monitorización anestésica avanzada y atención postoperatoria puede estar justificada, especialmente en pacientes sistémicamente enfermos que requieren monitorización intensiva.
manejo médico
ambos perros con cuello uterino abierto o cerrado pyometra pueden ser tratados con éxito con manejo médico. El manejo médico de piometra se realiza mejor en pacientes de edad reproductiva apropiada que son reproductivamente valiosos y libres de enfermedades que amenazan la vida inmediata, incluyendo septicemia, endotoxemia o disfunción orgánica., La piometra de cuello uterino cerrado conlleva un mayor riesgo de complicaciones, principalmente ruptura uterina.4
el objetivo inicial del manejo médico es reducir la estimulación con progesterona del útero, lo que contribuye a hacer del útero un entorno favorable para la infección bacteriana. Este objetivo se puede lograr mediante la administración de medicamentos que promueven la regresión de los cuerpos lúteos productores de progesterona o que bloquean los receptores de progesterona en el útero.
numerosos protocolos médicos para el tratamiento de piometra han sido descritos y están fuera del alcance de este artículo., Consulte la tabla 1 para obtener una lista de referencias que detallan los protocolos de tratamiento utilizados con este fin. Los requisitos de dosificación y monitoreo varían entre los protocolos.
Tabla 1 protocolos terapéuticos seleccionados para el manejo médico de piometra en perros *
prostaglandinas
la prostaglandina F2-alfa es el medicamento más utilizado para el manejo médico de piometra en perros. Las prostaglandinas inducen la regresión de los cuerpos lúteos (luteólisis) a través de numerosos mecanismos, incluyendo la constricción de los vasos sanguíneos responsables de la entrega de oxígeno.,6,7 a medida que los cuerpos lúteos retroceden, la producción de progesterona disminuye. La reducción en las concentraciones de progesterona promueve la relajación (apertura) del cuello uterino, permitiendo que el contenido uterino se escape. Las prostaglandinas también estimulan directamente la contracción del miometrio, promoviendo así la expulsión del contenido uterino infectado.3 aunque no está documentado, la ruptura uterina podría ocurrir teóricamente si las contracciones miometriales intensas precedieran a la relajación cervical.,
Los perros tratados con prostaglandinas inyectables con frecuencia muestran efectos adversos como malestar abdominal, vómitos, defecación, micción, taquicardia, inquietud, ansiedad, fiebre, hipersalivación, disnea o jadeo.4 Los efectos adversos son dependientes de la dosis y colinérgicos similares y el resultado de los efectos estimulantes sistémicos de las prostaglandinas en el músculo liso en otras partes del cuerpo.8 estos efectos adversos por lo general se producen a los pocos minutos de la administración y pueden persistir hasta una hora o más después.,4 la prevalencia y la gravedad de los efectos adversos suelen disminuir con los tratamientos repetidos con prostaglandinas. Un estudio anterior sugirió que la administración intravaginal de prostaglandina puede estar asociada con una reducción de los efectos adversos.9 caminar al paciente inmediatamente después de la administración de prostaglandinas durante 20 a 60 minutos puede ser beneficioso para minimizar la gravedad de estos efectos adversos.4 Si los efectos adversos son persistentes o graves, se ha sugerido un pretratamiento con anticolinérgicos y antieméticos.,10 En raras ocasiones, se han notificado efectos adversos más graves, incluyendo arritmias cardíacas y shock anafiláctico.4
se han utilizado formulaciones de prostaglandinas naturales y sintéticas para tratar con éxito el piometra. Sus dosis y frecuencias de administración varían según el protocolo seleccionado. Es importante que se adhiera estrictamente al régimen de dosificación del producto de prostaglandina recomendado, ya que las prostaglandinas tienen márgenes de seguridad estrechos y se pueden esperar efectos adversos graves cuando se administran dosis excesivas., Las formulaciones sintéticas de prostaglandinas, como el cloprostenol, parecen inducir menos efectos adversos debido al aumento de la especificidad para el músculo liso uterino.3 en un informe de 163 perros con piometra de cuello uterino abierto tratados médicamente con prostaglandinas solas, 153 perros respondieron favorablemente.4
agonistas dopaminérgicos
los agonistas dopaminérgicos se han utilizado en combinación con prostaglandinas para tratar el piometra.11 los agonistas de la dopamina actúan inhibiendo la producción de prolactina por la glándula pituitaria. La prolactina es luteotrófica., La administración repetida de inhibidores de la prolactina inducirá una rápida caída de las concentraciones plasmáticas de progesterona.12 por lo tanto, se espera que una reducción en las concentraciones de prolactina en la sangre tenga un efecto sinérgico con las prostaglandinas para promover la regresión de los cuerpos lúteos. Los agonistas dopaminérgicos cabergolina y bromocriptina se han administrado con este fin.3 la cabergolina a menudo se prefiere a la bromocriptina porque generalmente tiene menos efectos adversos.,3 en un estudio, la combinación de cloprostenol y cabergolina tuvo éxito en el tratamiento de 21 de 22 pacientes con piometra de cuello uterino abierto.11 en otro estudio con casos cervicales abiertos y cerrados, 24 de 29 pacientes fueron tratados con éxito con esta combinación.13
antagonistas de los receptores de progesterona
los antagonistas de los receptores de progesterona, como la aglepristona, también se han evaluado para el tratamiento de piometra.14-17 estos productos se unen competitivamente a los receptores de progesterona en el útero, evitando que la progesterona endógena ejerza su efecto., Sin embargo, debido a que los antagonistas de los receptores de progesterona no estimulan directamente el miometrio para contraer y expulsar el contenido uterino, su uso como único agente terapéutico para el tratamiento de piometra puede ser limitado.3 cuando se combinó con cloprostenol, se encontró que la aglepristona era más efectiva para tratar la piometra que la aglepristona sola.17,18 los efectos adversos son poco frecuentes en pacientes tratados con aglepristona. Aglepristone no está disponible en los Estados unidos en este momento.
pronóstico
el estadio de diestro del paciente puede afectar el éxito inicial del tratamiento médico., El cuerpo lúteo se vuelve más sensible a las prostaglandinas a medida que envejece.Durante las primeras cinco semanas de diestro, pueden ser necesarias dosis más altas de prostaglandinas o la administración concomitante de agonistas dopaminérgicos para lograr luteólisis. Las perras tratadas durante las primeras cinco semanas de diestro tienen más probabilidades de requerir un nuevo tratamiento que las que se tratan después de la quinta semana.4
independientemente del protocolo seleccionado, los pacientes sometidos a tratamiento médico con piometra deben ser examinados con frecuencia los días de tratamiento y de nuevo una y dos semanas después del tratamiento., Se deben evaluar los signos vitales, el estado mental y la hidratación del paciente. El carácter del flujo vaginal, así como el estado ecográfico del útero distendido debe evaluarse cada pocos días junto con las concentraciones de progesterona. Un tratamiento exitoso se caracterizaría por la resolución del flujo vaginal, la normalización de los hallazgos del examen físico y las anomalías de laboratorio, y la evacuación completa y la reducción del diámetro de los cuernos uterinos.,
se ha notificado que los hallazgos anormales de laboratorio se normalizan dentro de los 14 días posteriores al tratamiento médico y quirúrgico exitoso de pyometra.11,14,20 cualquier deterioro significativo en el estado clínico del paciente justificaría la reevaluación diagnóstica del paciente, el inicio de los cuidados de apoyo adecuados y, en la mayoría de los casos, la recomendación de abandonar el manejo médico en favor de una ovariohisterectomía.
para la mayoría de los protocolos médicos, la mejoría clínica en los signos del paciente es aparente dentro de dos a cuatro días de iniciar el tratamiento., Un fracaso del tratamiento se puede identificar por la persistencia o recurrencia de la enfermedad clínica, un flujo vaginal purulento y distensión uterina persistente o progresiva más allá del período de respuesta del protocolo esperado. Las concentraciones de progesterona > 0,5 ng / ml son un indicador de luteólisis ineficaz.21 líquido identificado dentro del abdomen sugeriría peritonitis. Los pacientes que no responden al tratamiento médico pueden someterse a tratamiento médico adicional utilizando el mismo protocolo de tratamiento o un protocolo de tratamiento diferente o pueden recibir una ovariohisterectomía.,
los tratamientos médicos pueden repetirse hasta que tengan éxito. Normalmente, no se requieren más de dos ciclos de tratamiento para resolver la piometra médicamente en la mayoría de los pacientes.4 de cada 163 perras con piometra de cuello uterino abierto que recibieron tratamiento médico con prostaglandinas, 153 se recuperaron completamente de la infección. De esos 153 perros, 98 se recuperaron con un ciclo de tratamiento y 55 requirieron dos ciclos.4 El tratamiento médico se interrumpió en 10 perros de esta serie por diversas razones. Un estudio preliminar sugirió una respuesta deficiente de piometra cerrada al tratamiento con prostaglandinas solas.,4 Sin embargo, un estudio más reciente que combina cabergolina y cloprostenol informó que tres de cada tres perros con piometra de cuello uterino cerrado respondieron favorablemente a esta combinación de medicamentos.11
Las perras tratadas con éxito con terapia médica deben ser criadas durante el ciclo estral inmediatamente después del tratamiento.3,4 se ha sugerido que el embarazo posterior es protector frente a la recurrencia de piometra.4 para perras reproductivamente valiosas, también es importante obtener una camada siempre que sea posible., El éxito reproductivo posterior de perras intactas que se han recuperado de pyometra varía de 50% a 65%.22 se ha sugerido que los perros que respondieron más rápidamente al tratamiento eran más propensos a reproducirse con éxito en el futuro.3 no es raro que los pacientes tratados con éxito para piometra demuestren estro mucho antes debido a un período de diestro más corto.4 perras con intervalos de interés más cortos tienen un mayor potencial de recurrencia de piometra debido al tiempo inadecuado para la recuperación uterina (remodelación y curación del endometrio)., Por esta razón, la supresión del estro podría considerarse Para retrasar el ciclo y promover la recuperación uterina hasta que se planifique la reproducción.4
la prevalencia de recurrencia de piometra en perras que han sido tratadas con éxito permanece indeterminada. Se ha notificado que las tasas de recurrencia varían desde un 77% en los primeros 27 meses después del tratamiento hasta un riesgo adicional por encima del de los perros que nunca han adquirido piometra.,3,23 debido a que un mayor riesgo de recurrencia puede estar presente, una vez que los objetivos reproductivos del dueño para el perro se han logrado, el paciente debe someterse a una ovariohisterectomía.
conclusión
Pyometra es una enfermedad grave y potencialmente mortal del útero canino. Los pacientes que presentan piometra deben ser estabilizados, y la decisión de seguir el manejo médico o el manejo quirúrgico de la enfermedad uterina debe discutirse con el dueño del perro., El manejo médico de piometra se realiza mejor en pacientes de edad reproductiva apropiada que son reproductivamente valiosos y libres de enfermedades potencialmente mortales, incluyendo septicemia, endotoxemia y disfunción orgánica.
Brain Lucas Hamm, DVM
Jeff Dennis, DVM, DACVIM
BluePoint Specialty & Medicina de emergencia para mascotas
11950 W. 110th St., Suite B
Overland Park, KS 66210
1. Wheaton LG, Johnson AL, Parker AJ, et al. Resultados y complicaciones del tratamiento quirúrgico de piometra; una revisión de 80 casos., J Am Anim Hosp Assoc 1989; 25: 563-568.
2. Watts JR, Wright PJ, Whithear KG. Microflora uterina, cervical y vaginal de la perra normal durante todo el ciclo reproductivo. J Small Anim Pract 1996; 37: 54-60.
3. Verstegen J, Dhaliwal G, Verstegen-Onclin K. Mucometra, cystic endometrial hyperplasia, and pyometra in the bitch: advances in treatment and assessment of future reproductive success. Theriogenology 2008; 70: 364-374.
5. Fransson BA. Canine pyometra: an updated on pathogenesis and treatment (en inglés). Compend Contin Educ Vet 2003;25: 602-612.
6., Nett TM, McClellan MC, Niswender GD. Efectos de las prostaglandinas en el cuerpo lúteo ovino: flujo sanguíneo, secreción de progesterona y morfología. Biol Reprod 1976; 15: 66-78.
7. Repasi A. efecto del tratamiento con prostaglandinas sobre el cuerpo lúteo, la concentración plasmática de progesterona y el folículo más grande de la vaca lechera. Tesis doctoral. Szent Istvan University, Budapest, 2005.
8. Rudd R, Kopcha M. Therapeutic use of prostaglandin F2 alpha. J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 932-934.
9. Gabor G, Siver L, Szenci O., Prostaglandina Intravaginal F2 alfa para el tratamiento de metritis y piometra en la perra. Acta Vet Hung 1999; 47:103-108.
10. Lein DH. Interrupción del embarazo en perras mediante la administración de prostaglandina F-2 ALFA. J Reprod Fertil Suppl 1989; 39:231-240.
11. England GC, Freeman SL, Russo M. tratamiento de piometra espontánea en 22 perras con una combinación de cabergolina y cloprostenol. Vet Rec 2007; 160: 293-296.
12. Onclin K, Silva LD, Donnay i, et al. Acción luteotrófica de la prolactina en perros y los efectos de un agonista dopaminérgico, cabergolina., J Reprod Fertil Suppl 1993; 47: 403-409.
13. Corrada y, Arias D, Rodriguez R, et al. Combinación de agonista dopaminérgico y agonista prostaglandina tratamiento de la hiperplasia endometrial quística – complejo piometra en la perra. Theriogenology 2006; 66: 1557-1559.
14. Jurka P, Max a, Hawrynska K, et al. Resultados del embarazo relacionados con la edad y examen adicional de perras después del tratamiento con aglepristona de pyometra. Reprod Domest Anim 2010;45:525-529.
15. Gurbulak K, Pancarci M, Ekici H, et al., Uso de aglepristona y aglepristona+ antibiótico intrauterino para el tratamiento de piometra en perras. Acta Vet Hung 2005; 53: 249-255.
16. Trasch K, Wehrend a, Bostedt H. Follow-up examinations of bitches after conservative treatment of pyometra with the antigestagen aglepristone. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2003; 50: 375-379.
17. Breitkopf M, Hoffman B, Bostedt H. tratamiento de piometra (hiperplasia endometrial quística) en perras con antiprogestina. J Reprod Fertil Suppl 1997; 51: 327-331.
18. Gobello C, Castex G, Klima L, et al., Un estudio de dos protocolos que combinan aglepristona y cloprostenol para tratar el cuello uterino abierto piometra en la perra. Theriogenology 2003; 60: 901-908.
19. Concannon PW. Control endocrinológico de la función ovárica canina normal. Reprod Domest Anim 2009; 44 (Supl 2): 3-15.
20. Bartoskova a, Vitasek R, Leva L, et al. La histerectomía conduce a una rápida mejora de los parámetros hematológicos e inmunológicos en perras con piometra. J Small Anim Pract 2007;48: 564-568.
21. Nelson RW, Feldman EC, Stabenfeldt GH. Tratamiento de la piometra canina y endometritis con prostaglandina F2 alfa., J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 899-903.
22. Smith FO. Piometra canina. Theriogenology 2006; 66: 610-612.
23. Meyers-Wallen VN, Goldschmidt MH, Flickinger GL. Prostaglandina F2 alfa tratamiento de piometra canina. J Am Vet Med Assoc 1986; 189: 1557-1561.
26. Feldman E. the cystic endometrial hyperplasia/pyometra complex and infertilidad in female dogs. En: Ettinger s, Feldman E. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and cat. 5th ed. Philadelphia, Pa: W. B. Saunders Co,2000; 1549-1565.
27. Romagnoli S., Piometra canina: patogénesis, terapia y casos clínicos, en procedimientos. World Small Anim Vet Assoc World Cong, 2002.
28. Threfall W. Hormonal usage in canine theriogenology (en inglés). en los Procedimientos. CVC en San Diego,2009; 485-487.
29. Metcalfe s, Vischer C. Medical treatment of pyometra and the use of aglepristone. Aus Vet Pract 2006; 36: 171-174.
30. Fieni, F. Clinical evaluation of the use of aglepristone, with or without cloprostenol, to treat cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in bitches. Theriogenology 2006; 66: 1550-1556.
