Good Mood

número: 0679

Política

Aetna considera que la estimulación electrogalvánica pulsada de alto voltaje es médicamente necesaria para los miembros con síndrome de levator refractario (también conocido como proctalgia fugax, síndrome de Dolor anal crónico) cuando se cumplen todos los siguientes criterios:

• no se puede detectar una causa neurológica para el dolor; y
• el miembro Ha fallado en tratamientos conservadores previos, a saber, dieta alta en fibra, abstinencia de medicamentos que causan estreñimiento (p. ej.,, bloqueadores de los canales de calcio, narcóticos) o diarrea (por ejemplo, antibióticos, quinidina, teofilina), ejercicios de fortalecimiento perineal, Masaje rectal, baños calientes y terapia farmacológica (por ejemplo, relajantes musculares, analgésicos no narcóticos y sedantes); y
• ninguna enfermedad subyacente ha sido revelada por el examen anorrectal o por manometría, radiología o endoscopia.

nota: más de tres sesiones de 60 minutos, administradas durante un período de 10 días, no se consideran médicamente necesarias., Los estimuladores electrogalvánicos para uso en el hogar se consideran experimentales e investigativos porque no se ha demostrado que sean seguros y efectivos para uso en el hogar.

Aetna considera la estimulación electrogalvánica pulsada de alto voltaje para el síndrome de elevación experimental e investigativa cuando no se cumplen los criterios.

Aetna considera que la biorretroalimentación es médicamente necesaria para los miembros con síndrome de levator refractario cuando se cumplen los criterios enumerados anteriormente. (Véase CPB 0132-Biofeedback).,

Aetna considera las siguientes intervenciones (no una lista completa) experimentales e investigativas para el tratamiento del síndrome de levator porque no se ha establecido su eficacia para esta indicación:

• inyecciones de toxina botulínica
• inyección del nervio pudendo con corticosteroides u otros agentes
• estimulación del nervio sacro.,

antecedentes

El síndrome de Levator (SL), también conocido como proctalgia fugax y síndrome de Dolor anal crónico, es un trastorno benigno caracterizado por ataques breves y episódicos de malestar rectal y dolor de diversa gravedad. Aunque el término síndrome del elevador sugiere que el espasmo de los músculos del elevador ani es la causa de los síntomas, todavía no está claro que este mecanismo es responsable de todos los casos de malestar/dolor rectal funcional. Los ataques a menudo ocurren repentinamente por la noche, despertando a los pacientes del sueño., En algunos casos, los ataques pueden ocurrir cuando el paciente se está esforzando en las heces o después de una evacuación intestinal. El dolor generalmente dura de segundos a minutos, y luego desaparece por completo. La mayoría de los pacientes tienen menos de 6 episodios al año, sin embargo, algunos pacientes experimentan ataques con mucha frecuencia. La afección generalmente no aparece hasta después de la pubertad y la frecuencia y gravedad de los ataques disminuyen después de los 60 años. El sitio del dolor se encuentra en el canal anal superior, justo encima del esfínter anal., Los factores que precipitan este trastorno incluyen ansiedad, estrés, calor, frío o fatiga (Thompson y Heaton, 1980).

Los tratamientos de pacientes con SL incluyen dieta alta en fibra, abstinencia de medicamentos que tienen efectos intestinales (por ejemplo, medicamentos que provocan o empeoran el estreñimiento, incluidos narcóticos y bloqueadores de los canales de calcio; medicamentos que provocan o empeoran la diarrea, como quinidina, teofilina y antibióticos), baños calientes, masaje rectal, ejercicios de fortalecimiento perineal, agentes anticolinérgicos, analgésicos no narcóticos, sedantes o relajantes musculares., La estimulación galvánica pulsada de alto voltaje (HVPGS) también se ha utilizado en el tratamiento de esta afección, y no se asocia con ningún efecto secundario adverso. Debe tenerse en cuenta que el HVPGS generalmente no se emplea para tratar a los pacientes mientras experimentan síntomas, ya que los ataques generalmente duran solo de segundos a minutos. En cambio, esta tecnología se utiliza a menudo como un medio profiláctico para reducir la incidencia de ataques. El paciente se coloca generalmente en la posición de decúbito lateral izquierdo y se inserta una sonda estéril en el ano., Se utiliza el electrodo negativo y el estimulador se ajusta con una frecuencia de pulso de 80 a 120 ciclos por segundo. El voltaje (intensidad) se inicia en 0, aumenta progresivamente hasta un umbral de incomodidad del paciente, y luego se disminuye a un nivel que el paciente encuentra cómodo. A medida que aumenta la tolerancia del paciente, el voltaje se puede aumentar gradualmente a 250 a 350 voltios. Cada sesión de tratamiento suele durar entre 15 y 60 minutos (Oliver et al, 1985; Morris y Newton, 1987)., Varios estudios han reportado tasas de éxito a corto plazo que oscilaron entre el 65 y el 91 % (Sohn et al, 1982; Nicosia y Abcarian, 1985; Oliver et al, 1985; Morris y Newton, 1987; Billingham et al, 1987).

Sohn et al (1982) reportaron que el HVPGS es efectivo en el tratamiento de pacientes con SL. Ochenta pacientes participaron en el estudio. La duración del tratamiento fue de 1 hora al día, 3 veces durante un período de 3 a 10 días., De los 72 pacientes evaluados, el 90% presentó resultados excelentes (alivio total del dolor y no recurrencia del espasmo del elevador durante el curso del seguimiento) o buenos (con resolución completa del dolor pero con recurrencia del espasmo del elevador con una frecuencia notablemente reducida durante el curso del seguimiento). Nicosia y Abcarian (1985) trataron a 45 pacientes con SL usando HVPGS. El tiempo de tratamiento fue de 15 a 30 minutos administrados en días alternos para un promedio de 5 tratamientos., Se observaron resultados excelentes (alivio completo del dolor) o buenos (alivio seguido de recurrencia del dolor que respondió completamente al tratamiento adicional) en el 91% de los pacientes.

Oliver et al (1985) también emplearon GVVH para tratar a 102 pacientes con SL. Los pacientes habían probado y fracasado en tratamientos conservadores antes de ser incluidos en este estudio. Todos los tratamientos fueron de 60 minutos de duración, y un total de 3 tratamientos fueron proporcionados en un período de 10 días., Los seguimientos consistieron en 1 visita post-tratamiento al cirujano tratante o por entrevistas telefónicas si el paciente no regresaba para el examen de seguimiento. De los 90 pacientes con diagnóstico correcto, el 77% se alivió o mejoró después del tratamiento. Morris y Newton (1987) informaron sus hallazgos de 28 pacientes con SL tratados con PVVH. El número de tratamientos varió de 3 a 10 con una duración de cada sesión de 60 minutos. En general, el 75% de los pacientes notificaron un alivio total o parcial del dolor/los síntomas tras el tratamiento con GVVH.,

en el estudio de Billingham et al (1987)20 pacientes recibieron un promedio de 5,6 sesiones de tratamiento de HVPGS. Inmediatamente después del primer ciclo de tratamiento, el 65% de los pacientes lograron excelentes o buenos resultados. Varios meses después de la finalización de la terapia, los resultados se clasificaron como excelentes en 4 (20 %) pacientes, buenos en 4 (20 %), justos en 6 (30%) y pobres en 6 (30 %). Los autores concluyeron que, aunque los resultados a largo plazo de la PVVH no son tan exitosos como los resultados a corto plazo, esta modalidad sigue siendo un valioso complemento en el manejo de los pacientes con SL.,

en un estudio aleatorizado, controlado con placebo y cruzado, Rao et al (2009) examinaron la seguridad y eficacia de la toxina botulínica en pacientes con SL. Un total de 12 pacientes con SL (mayor o igual a 1 año) recibieron inyecciones intra-esfíntericas anales de 100 unidades de toxina botulínica A y placebo a intervalos de 90 días utilizando guía electromiográfica. Se registraron la frecuencia diaria, gravedad, duración e intensidad del dolor (mediante escala analógica visual)., Se realizaron pruebas de manometría anorrectal, expulsión de balón y latencia del nervio pudendo para examinar los cambios fisiológicos y los efectos adversos. Siete pacientes (hombres/mujeres = 4/3) completaron el estudio y 3 tenían datos incompletos, pero los 10 se sometieron a un análisis por intención de tratar; otros 2 abandonaron el estudio. Tras la administración de la toxina botulínica, la frecuencia media, la intensidad y la duración del dolor no se modificaron (p = 0,31) en comparación con el valor basal. La puntuación media de dolor de la EVA a los 90 días fue 6.79 +/- 0.27 puntuación basal de 7.08 +/- 0.29 (p = 0,25)., Las presiones del esfínter Anal, los umbrales sensoriales rectales, la latencia del nervio pudendo y los tiempos de expulsión del balón permanecieron inalterados después de la administración del fármaco o placebo. Los autores concluyeron que la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal es segura, pero no mejora el dolor anorrectal en LS.

Dudding y sus colegas (2013) afirman que un pequeño número de informes de casos publicados sugirieron que la estimulación del nervio sacro (SNS) podría tratar el Dolor Anal idiopático crónico. En un estudio piloto, estos investigadores examinaron la eficacia del SNS para el tratamiento del Dolor anal crónico., Se reclutaron un total de 10 pacientes con Dolor Anal idiopático crónico. Todos no habían respondido a los tratamientos conservadores. En todos los pacientes se realizó una evaluación clínica y psicológica previa a la NS. Se realizó una estimulación temporal del foramina S3 durante 3 semanas y se evaluó el resultado mediante la comparación de un diario de puntuación de dolor y Eva obtenidos durante la estimulación y al inicio del estudio. El resultado primario se definió como una reducción mayor del 50% en la puntuación de dolor., De los 10 pacientes reclutados, se encontró que 5 tenían depresión clínica; 4 pacientes se retiraron del estudio antes de la prueba y 6 se sometieron a evaluación de nervios periféricos (PNE). Tres pacientes tuvieron una reducción mayor del 50% en la puntuación de dolor y progresaron a NS permanente. De estos, solo 1 tuvo un buen control del dolor en un seguimiento posterior de 5 años; los 2 pacientes restantes no obtuvieron ningún beneficio y se les retiraron o desactivaron sus dispositivos. Estos 2 pacientes tenían depresión que tampoco mejoró con el SNS., Los autores concluyeron que los hallazgos de este estudio piloto sugirieron que la SNS no es un tratamiento eficaz para el Dolor anal crónico en la mayoría de los pacientes. Además, la NEP no es un medio eficaz de identificar cuáles de estos pacientes son propensos a responder a la NS permanente.,

The above policy is based on the following references: