lo que todo médico debe saber
la trombocitopenia, definida como un recuento de plaquetas inferior a 150 x 109/L, es solo superada por la anemia como la anomalía hematológica más común encontrada durante el embarazo,que ocurre en el 7% al 10% de los embarazos. Los recuentos plaquetarios inferiores a 100 x 109 / L Se observan en solo el 1% de las mujeres embarazadas, que es la definición adoptada por un grupo de trabajo internacional publicado en Blood en 2010.,
en el embarazo normal, el recuento de plaquetas es aproximadamente un 10% más bajo que en el estado no embarazada y disminuye a medida que avanza la gestación. A pesar de esto, la mayoría de las mujeres todavía tienen plaquetas dentro del nivel normal. En la mayoría de los casos de trombocitopenia en el embarazo, la trombocitopenia es leve y no se asocia con morbilidad significativa para la madre o el feto o el recién nacido.,
Ocasionalmente, la trombocitopenia puede ser parte de un trastorno médico grave con morbilidad significativa para la madre y el feto, y el desafío que enfrentan los médicos es determinar el nivel de riesgo que representa para la madre y el feto.
diagnóstico y diagnóstico diferencial
Las causas de trombocitopenia relacionadas con el embarazo y no relacionadas con el embarazo pueden ser complicaciones específicas del embarazo, estar asociadas con un aumento de la frecuencia del embarazo o no tener relación con el embarazo.,
complicaciones específicas del embarazo
la trombocitopenia gestacional, también conocida como trombocitopenia incidental del embarazo, es la causa más común de trombocitopenia en el embarazo que ocurre en aproximadamente el 75% de los casos. Es un diagnóstico de exclusión, no hay pruebas confirmatorias disponibles. Generalmente causa trombocitopenia leve con la mayoría de los casos con recuentos plaquetarios de 130 a 150 x 109/L. La mayoría de los expertos consideran que este diagnóstico es improbable si el recuento plaquetario cae por debajo de 70 x 109/L.,
se produce a mediados del segundo trimestre y el tercer trimestre y no se asocia con sangrado materno. Durante el embarazo, no es posible diferenciar entre la forma más grave de trombocitopenia gestacional y la trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI), ya que ambas son diagnósticos de exclusión., Para que la trombocitopenia sea compatible con la trombocitopenia gestacional, las mujeres no deben tener antecedentes de trombocitopenia (excepto durante un embarazo previo), la trombocitopenia debe resolverse espontáneamente (generalmente poco después del parto) en 1 a 2 meses en todos los casos y el feto/neonato no debe verse afectado por la trombocitopenia.
la Preeclampsia es la segunda causa más frecuente de trombocitopenia que se desarrolla a finales del segundo y tercer trimestre y representa el 21% de los casos de trombocitopenia en el parto., La trombocitopenia puede ser la única manifestación inicial de preeclampsia. Los recuentos plaquetarios de menos de 50 x 109 / L son raros en la preeclampsia, ocurriendo en menos del 5% de los casos. La hemólisis Intravascular y los niveles elevados de LDH y transaminasas son menos graves que los observados en el síndrome HELLP.
el síndrome HELLP se caracteriza por hemólisis (película de sangre periférica anormal, LDH >600 U/L o bilirrubina > 1.,2 mg / dL), enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferasa >70 U/L) y plaquetas bajas (<100 x 109/L). HELLP ocurre en 10% a 20% de los casos de preeclampsia severa. Uno, dos o tres componentes de la enfermedad se han descrito como una forma parcial de preeclampsia grave. El riesgo de morbilidad grave se correlaciona en general con trombocitopenia cada vez más grave. La coagulación intravascular diseminada (CID) complica hasta el 80% de los casos graves.,
el hígado graso agudo del embarazo (AFLP) es un trastorno observado en 1 de cada 7.000 a 20.000 embarazos con una mortalidad materna del 15%. Tiene una superposición clínica y bioquímica significativa con preeclampsia y HELLP. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normocítica normocrómica, sin evidencia o leve de hemólisis microangiopática y plaquetas bajas, que ocasionalmente pueden ser menores de 20 x 109 / L. Los niveles elevados de transaminasas son una característica constante. Se observan niveles bajos de tiempo de protrombina, fibrinógeno y antitrombina junto con niveles elevados de bilirrubina (generalmente >5 mg/dL).,
afecciones asociadas al embarazo
la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una afección potencialmente mortal caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fiebre, anomalías neurológicas y disfunción renal. Ocurre debido a una deficiencia de ADAMTS13, proteína de escisión del FVW. La PTT es más común en mujeres (3:2) y ocurre en 1 de cada 25.000 embarazos. No es específico para el embarazo, pero se encuentra con mayor frecuencia en asociación con el embarazo en el 5% al 25% de los casos., Los hallazgos de laboratorio revelan anemia hemolítica microangiopática, prueba de antiglobulina directa negativa y pruebas de coagulación normales (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), fibrinógeno y dímeros D). La insuficiencia Renal suele ser leve.
el síndrome urémico hemolítico (SUH) es una microangiopatía similar al PTT pero con afectación predominantemente renal. Una característica clínica útil para distinguir el SUH atípico del PTT es el momento de inicio; la mayoría de los casos de SUH ocurren varias semanas después del parto. Las anomalías del complemento están presentes en el 90% de los casos con enfermedad relacionada con el embarazo.,
la coagulación intravascular diseminada que se presenta en el embarazo a menudo tiene un inicio clínico dramático debido a los eventos obstétricos causales subyacentes. El desprendimiento de la placenta, la embolia del líquido amniótico y la ruptura uterina conducen a la activación profunda del sistema de coagulación y al consumo serio de factores de coagulación. La sepsis materna y el tejido fetal retenido pueden conducir a CID de una manera más insidiosa, siendo la trombocitopenia la característica de presentación.,
la trombocitopenia inmunitaria Primaria (PTI) no asociada al embarazo se encuentra en aproximadamente el 3% de las mujeres que son trombocitopénicas durante el embarazo, con una incidencia de 1 de cada 1000 a 10.000. Es la causa más común de un bajo recuento de plaquetas aislado en el primer y segundo trimestre. Sin un recuento plaquetario previo al embarazo o antecedentes de PTI, la diferenciación de la trombocitopenia gestacional puede ser imposible durante el embarazo, ya que ambos son diagnósticos de exclusión.,
el lupus eritematoso sistémico (Les) o el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos pueden causar trombocitopenia, que generalmente es menos grave que la asociada con la PTI.
Las trombocitopenias hereditarias pueden aparecer por primera vez durante el embarazo. La enfermedad de Von Willebrand tipo 2B (EVW tipo 2B) es un subtipo raro de EVW con mayor afinidad por la glicoproteína 1B del receptor plaquetario. esto da lugar a una agregación plaquetaria espontánea y a una aceleración del aclaramiento plaquetario que conduce a trombocitopenia., La anomalía de may-Hegglin es un trastorno plaquetario autosómico dominante caracterizado por trombocitopenia, plaquetas grandes y cuerpos de inclusión en los glóbulos blancos. Estudios recientes lo han relacionado con el gen MYH9.
los trastornos hematológicos malignos son una causa muy rara de trombocitopenia en el embarazo e incluyen enfermedad metastásica infiltrativa ósea y síndromes de médula ósea, como mielodisplasia.
infección Viral
La deficiencia grave de folato o B12 puede causar recuentos bajos de plaquetas, generalmente acompañados de un recuento bajo de glóbulos rojos y blancos., El uso frecuente de ácido fólico periconceptual ha reducido significativamente la incidencia de esto como causa de trombocitopenia en el embarazo.
Los medicamentos se usan con menos frecuencia en el embarazo que fuera del embarazo, pero deben considerarse como una posible causa de trombocitopenia. La heparina no fraccionada puede causar trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
Las infecciones virales son una causa temporal común de trombocitopenia en el embarazo. El citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el VIH, la hepatitis B y C pueden causar trombocitopenia.,
enfoque diagnóstico
una mujer embarazada con una nueva presentación de trombocitopenia debe someterse a una evaluación diagnóstica completa que incluya antecedentes, examen físico y pruebas de laboratorio para tratar de identificar la causa subyacente probable, reduciendo la causa en función de los posibles diferenciales descritos anteriormente.
La historia debe determinar la presencia de un recuento de plaquetas bajo previo al embarazo si se conoce, cualquier medicamento recetado o de venta libre, y si hay antecedentes personales o familiares de trastornos hemorrágicos o fenómenos autoinmunes.,
la evaluación inicial de laboratorio clave en todas las edades gestacionales es un frotis de sangre periférica para confirmar que el bajo recuento de plaquetas es genuino y para descartar la microangiopatía. Después de esto, el nivel de trombocitopenia en el que realizar pruebas adicionales es un tema de debate, y muchos utilizan un nivel de menos de 100 x 109/L como punto de corte por debajo del cual se deben llevar a cabo nuevas investigaciones.
Se debe realizar un cribado para detectar anomalías de la coagulación (tiempo de protrombina, antitrombina, fibrinógeno, TTPA, dímeros-D), teniendo en cuenta que el TTPA se acorta durante el embarazo., Se recomiendan anomalías en las pruebas de función hepática (bilirrubina, albúmina, proteína total, transferasas y fosfatasa alcalina) y exámenes de detección de causas infecciosas, y también se recomiendan anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico y serología para Les. La disfunción tiroidea se observa comúnmente en asociación con el embarazo y con la PTI y se debe hacer de forma rutinaria. Se requiere una prueba directa de antiglobulina para descartar hemólisis autoinmune.,
si hay antecedentes familiares de hemorragia o trombocitopenia, se debe realizar una investigación de laboratorio para la EVW tipo 2B e incluirla en la actividad del FVW, la agregación plaquetaria inducida por ristocetina y el análisis multimérico del FVW.
el examen de médula ósea rara vez está indicado en el embarazo y la sospecha de malignidad es una de sus pocas indicaciones. No es necesario para el diagnóstico de PTI. Al igual que en la paciente no embarazada, los anticuerpos antiagregantes plaquetarios no tienen ningún valor en el diagnóstico de PTI en el embarazo.,
ITP
recuento plaquetario de:
>30 x 109/L – no se requiere tratamiento en 1er y 2do trimestres
>50 x 109/L – procedimientos seguros
>80 x 109/l – anestesia regional posible
en general, en mujeres con recuentos plaquetarios superiores a 100 x 109/l, la monitorización mensual es apropiada en el primer y segundo trimestre., El monitoreo debe ser más frecuente a medida que avanza la gestación, si el recuento de plaquetas cae por debajo de 80 a 100 x 109 / L, o si hay desarrollo de sangrado inexplicable o hematomas extensos, se aconseja consultar con colegas de Hematología.
el objetivo del manejo prenatal de la PTI en el embarazo es lograr y mantener un recuento de plaquetas seguro, en lugar de normal, para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas., La opinión de expertos y estudios retrospectivos sugieren que en el primer y segundo trimestre del embarazo, las pacientes asintomáticas con recuentos plaquetarios inferiores a 30 x 109/L no necesitan tratamiento. Si el paciente es sintomático, si las plaquetas son inferiores a 30 x 109/L, o si es necesario un procedimiento, entonces se requiere tratamiento. Los recuentos de más de 50 x 109 / L suelen ser adecuados para los procedimientos.,
Tratamiento
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primera línea — IgIV/corticosteroides
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otras opciones — Anti-D; azatioprina; metilprednisolona en dosis altas; esplenectomía; ciclosporina; rituximab
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contra-indicado-danazol; alcaloides de vinca; ciclofosfamida
primero — la terapia de línea es similar a la de un paciente no embarazada, gammaglobulina intravenosa (IgIV) y corticosteroides orales. Al comenzar con una dosis más baja que fuera del embarazo, y ajustándose a la dosis mínima que alcanza el nivel requerido dependiendo de la gestación, reducirá los riesgos., El Anti-D se ha utilizado en pacientes Rh (D) positivos, pero no se recomienda como agente de primera línea debido a los riesgos de hemólisis aguda y riesgos neonatales de ictericia, anemia y antiglobina directa positiva.
si un paciente es refractario a los tratamientos de primera línea, se debe considerar el equilibrio del riesgo entre el sangrado y los posibles efectos tóxicos del tratamiento. La esplenectomía se realiza mejor al final del segundo trimestre, ya que los riesgos para el feto y la dificultad técnica debido al tamaño uterino son menores después de 20 semanas de gestación. El riesgo de trombocitopenia neonatal no se ve alterado por una esplenectomía., Los datos sobre el uso de rituximab durante el embarazo son limitados. Se sabe que atraviesa la placenta y puede causar un retraso en la maduración de las células B neonatales. Los datos del uso en pacientes con trasplante renal han mostrado poca toxicidad asociada con el uso de azatioprina y ciclosporina en el embarazo.
control Perinatal
Las medidas generales incluyen evitar los medicamentos no esteroideos. Sin embargo, el uso prenatal de aspirina se puede permitir si la indicación es adecuada y el recuento de plaquetas no es demasiado bajo., El nivel de corte debe ser individualizado en función de la indicación del individuo y el recuento de plaquetas. Las inyecciones intermusculares pueden ser consideradas dependiendo del recuento plaquetario y deben ser evitadas si son menores de 50 x 109/L. una consulta anestésica debe ser buscada prenatalmente para discutir las opciones para el parto. La mayoría de los anestesistas considerarían una epidural con recuentos plaquetarios de 80 x 109 / L o más en ausencia de otros factores de riesgo o condiciones asociadas con trastornos de la función plaquetaria.,
la PTI no es una indicación para el parto por cesárea y el modo de parto debe basarse en consideraciones obstétricas. Para proceder con seguridad con el parto vaginal, se recomienda un recuento de plaquetas de al menos 50 x 109/L. Se deben evitar los procedimientos que aumentan el riesgo hemorrágico para el feto (por ejemplo, vacío, fórceps y toma de muestras/electrodos del cuero cabelludo fetal). La determinación del recuento plaquetario fetal mediante cordocentesis se asocia con un riesgo potencial de hemorragia para el feto y el recuento plaquetario fetal puede ser inexacto., El riesgo de complicaciones es del 1% al 2%, que es similar al riesgo de hemorragia intracraneal. Por lo tanto, la medición prenatal del recuento de plaquetas fetales no se recomienda en esta circunstancia.
Preeclampsia, HELLP y AFLP
El Pilar del manejo de la trombocitopenia en preeclampsia / HELLP y AFLP es la entrega del feto. La reversión de la coagulopatía a través de la transfusión de glóbulos rojos, crioprecipitado, plasma y plaquetas puede ser necesaria antes del parto. El umbral seguro de plaquetas para el parto por cesárea es de 50 x 109 / L., Aparte del parto, los otros aspectos principales del manejo son la prevención de las convulsiones con sulfato de magnesio y el tratamiento de la hipertensión, pero la discusión adicional de esto está más allá del alcance de esto. El monitoreo postparto intensivo es esencial en mujeres con HELLP, ya que las anomalías de laboratorio empeoran con frecuencia de 24 a 48 horas después del parto. El recuento de plaquetas debe comenzar a aumentar por el cuarto día postparto., Un metaanálisis Cochrane mostró que los recuentos plaquetarios aumentaron significativamente más en pacientes que recibieron dosis altas de esteroides para el tratamiento de HELLP, pero sin un efecto beneficioso sobre la morbilidad o mortalidad materna o fetal.
la AFLP generalmente se resuelve después del parto y la mayoría de los pacientes mejoran en el día 2 al 3. Sin embargo, si la disfunción hepática continua, la coagulopatía y el deterioro neurológico continúan, puede ser necesario un tratamiento de apoyo en un entorno de cuidados intensivos durante más de 1 semana., En los casos graves, debe llevarse a cabo el enlace con la unidad hepática regional ya que el trasplante puede ser necesario en casos refractarios.
El intercambio plasmático se ha utilizado en el tratamiento de HELLP/AFLP severo, particularmente cuando es difícil distinguirlo de TTP / HUS.
TTP / SUH
el manejo inicial de la TTP / SUH durante el embarazo no difiere del de la paciente no embarazada. El parto no suele provocar la resolución del PTT, aunque puede ser necesario considerarlo si existe preeclampsia coexistente., El diagnóstico precoz del TTP/SUH es esencial para iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que la mayoría de los eventos mortales ocurren dentro de las 24 horas posteriores a la presentación. El intercambio plasmático es el tratamiento de primera línea y el intercambio plasmático regular puede permitir que el embarazo continúe con éxito. Se desconoce la frecuencia óptima de intercambio plasmático durante el embarazo. Se debe instituir una monitorización fetal seriada con un Doppler de la arteria uterina para evaluar el crecimiento fetal y el flujo sanguíneo placentario., En el PTT adquirido, se debe realizar un intercambio profiláctico de plasma si el nivel de Adamts13 es < 10% o el frotis sanguíneo muestra evidencia de hemólisis.
complicaciones
riesgos maternos
Los riesgos maternos del tratamiento con esteroides para la PTI incluyen diabetes gestacional, hipertensión materna, aumento de peso, osteoporosis y psicosis. Las dosis altas de prednisolona tienen el potencial de causar ruptura prematura de las membranas, supresión suprarrenal, y un pequeño aumento en la hendidura fetal después del uso en el primer trimestre.,
la hemorragia es la principal preocupación materna en el parto. La hemorragia obstétrica mayor después del parto vaginal es poco frecuente incluso con trombocitopenia grave. Las plaquetas deben estar disponibles en modo de espera en el momento del parto, pero el momento de su uso depende de la progresión del trabajo de parto y el modo final de parto.
riesgos fetales
PTI
la trombocitopenia gestacional y la PTI pueden ser difíciles de separar hasta después del embarazo., La trombocitopenia gestacional se considera completamente benigna para el neonato, mientras que la PTI puede dar lugar al paso transplacentario de anticuerpos que conduce a la trombocitopenia fetal/neonatal. La principal preocupación para las mujeres con PTI es el riesgo de trombocitopenia neonatal y hemorragia intercraneal. Los recuentos plaquetarios de menos de 50 x 109/L ocurren en aproximadamente el 10% de los neonatos cuyas madres tienen PTI y los recuentos plaquetarios de menos de 20 x 109 / L ocurren en el 5%., La correlación entre el recuento de plaquetas materno y neonatal es pobre, pero algunos estudios han demostrado que el riesgo relativo de trombocitopenia neonatal aumenta con la disminución del recuento de plaquetas maternas. El mejor predictor de un bajo recuento de plaquetas al nacer es un hermano mayor con trombocitopenia al nacer. La respuesta materna al tratamiento no protege automáticamente al neonato del desarrollo de trombocitopenia.
se debe obtener un recuento plaquetario neonatal en el momento del parto y se debe aplazar la inyección intermuscular de vitamina K hasta que se conozca el recuento plaquetario., Los recuentos plaquetarios neonatales rara vez son inferiores a 10 x 109/L. El riesgo de hemorragia intracraneal es de hasta 1,5%. La mayoría de los eventos hemorrágicos neonatales ocurren 24 a 48 horas después del parto cuando el recuento de plaquetas está en su punto más bajo. Si el recuento de plaquetas es normal, no hay necesidad de repetir los recuentos. En neonatos con bajo recuento plaquetario se recomienda la ecografía transcraneal. Como grave (<10 x 109/L)
HUS/TTPp
el riesgo de RCIU, prematuridad y muerte fetal es significativo para el feto debido a la isquemia placentaria extensa., El intercambio plasmático temprano puede ser útil para reducir este riesgo. Algunos estudios han demostrado una tasa de nacidos vivos del 67% con un tratamiento exitoso.
pronóstico y desenlace
trombocitopenia gestacional: se resuelve espontáneamente en un máximo de 1 a 2 meses en todos los casos. Existe un riesgo de recurrencia en futuros embarazos.
PTI-hasta un tercio de las mujeres requieren tratamiento en embarazos posteriores. La PTI puede empeorar o recaer en embarazos posteriores, pero es difícil predecir en quién ocurrirá esto.,
TTP: en la TTP hereditaria, el riesgo de recaída es de hasta 100% en embarazos posteriores. La terapia profiláctica de intercambio de plasma puede reducir significativamente el riesgo de recidiva. Con TTP adquirida asociada con deficiencia grave de ADAMTS13, el riesgo de recaída es de alrededor del 20%. Debido a la rareza de la condición, las cifras precisas son difíciles de verificar.
Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento
Burrows, R, Kelton, JG. «Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia». N Engl J Med . vol. 329. 1993. PP. 1463-6., (Un estudio transversal de referencia de más de 5,000 pares de madres e infantes, que describe la relación de la trombocitopenia fetal con la trombocitpenia materna, describe la rareza de la trombocitopenia fetal grave y describe su relación con las madres con aloanticuerpos antiplaquetarios.)
Jensen, JD, Wiemeier, se, Henry, e, Silver, RM, Christensen, RD. «Linking maternal platelet counts with neonatal platelet counts and outcomes using data repositories of a multihospital health care system». Am J Perinatalol. vol. 28. 2011. PP. 97-604., (Un estudio retrospectivo que utilizó una gran fuente de datos con casi 12,000 pares madre-bebé para estimar la probabilidad de un bajo recuento de plaquetas neonatales con un recuento de plaquetas maternas antes del parto. Entre sus puntos fuertes se encuentra el gran número de pacientes.)
Gernsheimer, TB. «Thrombocytopenia in pregnancy: is this immune thrombocytopenia or…» (en inglés). Hematology Am Soc Hematol Educ Program. vol. 2012. 2012. PP. 198-202. (Una revisión excelente y exhaustiva de la investigación y el manejo de la trombocitopenia en el embarazo.)
Myers, B., «Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy». Br J Haematol. vol. 158. 2012. PP. 3-15. (Otra excelente guía basada en evidencia para el diagnóstico y manejo de la trombocitopenia en el embarazo, con algoritmos y tablas útiles.)
Provan, D, Stasi, R, Newland, AC, Blanchette, VS, Bolton-Maggs, P. «international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia». Sangre . vol. 115. 2010. PP. 168-86., (Una declaración de consenso internacional sobre la trombocitopenia inmunitaria primaria en la población general, con una sección EN profundidad sobre el embarazo.)
