resumen
Antecedentes: La incidencia de cáncer de vejiga se estimó en 61.420 en los Estados Unidos en 2006, y la tasa está aumentando con el envejecimiento de la población. Los estudios han demostrado que de 6 a 12% de las evaluaciones de hematuria producen diagnósticos de carcinoma urotelial (CU) y tumores del tracto superior., Esta correlación se traduce en 500.000 a 1.000.000 de evaluaciones de hematuria por año en los Estados Unidos, con un costo correspondiente de 5 500 millones a billion 1.000.000 anuales. Debido a que ningún estudio ha analizado el costo económico de la evaluación de la hematuria, revisamos nuestra experiencia con el enfoque diagnóstico recomendado actual e informamos los costos médicos relacionados asociados con la evaluación de la hematuria en nuestra institución.
métodos: se realizó una revisión retrospectiva de 744 pacientes consecutivos sometidos a evaluación de hematuria macroscópica o microscópica., De estos pacientes, 373 pacientes se sometieron a cistoscopia y UROGRAMA de TC y se recogió orina para pruebas de proteína de matriz nuclear-22 (NMP-22) y Citología. Las tasas de reembolso de Medicare al 1 de enero de 2006 se obtuvieron para cada una de las modalidades mencionadas. Se utilizó la prueba de McNemar para la comparación por pares de sensibilidad y especificidad.
resultados: dividiendo el costo médico directo de cada modalidad por la sensibilidad observada, determinamos el costo por diagnóstico de NMP-22 ($39.82), citología ($54.96), cistoscopia (4 430.14) y UROGRAMA de TC (CT 989.06)., Se encontró que la cistoscopia era más sensible que la tomografía computarizada, la citología y el NMP-22 en el diagnóstico de CUCI (P < 0,05), y la combinación de la cistoscopia con otras pruebas no produjo mejoras estadísticamente significativas en la sensibilidad.
conclusión: demostramos que el estudio de la hematuria en términos de costo financiero no es insignificante. En nuestra serie de pacientes específicos, la cistoscopia demostró ser la modalidad más eficaz en el diagnóstico de la CUCI, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 97%., Aunque las imágenes son una parte importante de la evaluación del tracto superior, el desarrollo y el uso de mejores marcadores urinarios pueden complementar las modalidades de imágenes menos costosas con menos exposición a la radiación.
Palabras Clave: carcinoma urotelial, NMP-22, UROGRAMA CT, comparación de costos
correspondencia: Louis S. Liou, Boston University School Of Medicine, Department of Pathology, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
para citar este artículo: Berookhim BM, Sethi AS, Wen CC, Cui J, Liou LS., Comparación de costos de las modalidades diagnósticas utilizadas en la detección del Carcinoma urotelial en pacientes sometidos a Evaluación de Hematuria. UIJ. En Prensa. doi: 10.3834 / uij.1939-4810.2008. 12. 01
Introducción
El cáncer de vejiga es uno de los cánceres urológicos más comunes, con una incidencia estimada de 61.420 en los Estados Unidos en 2006. Es el cuarto cáncer más común en hombres y el noveno más común en mujeres . Es una enfermedad de los ancianos, con aproximadamente el 80% de los casos diagnosticados en pacientes mayores de 60 años., El síntoma de presentación más común es la hematuria, que es típicamente intermitente, macroscópica (macroscópica) o microscópica, e indolora. Los estudios han demostrado que de 6 a 12% de las evaluaciones de hematuria producen diagnósticos de carcinoma urotelial (cu) .
la importancia de la evaluación de la hematuria ha sido bien establecida debido a su indicación de enfermedades urológicas significativas . La American Urological Association Best Practice Guidelines for evaluation of microscopic hematuria recomienda el uso de imágenes del tracto superior, cistoscopia y citología de orina en pacientes con factores de riesgo para CUCI ., Los marcadores urinarios, como la proteína de matriz nuclear-22 (NMP-22), también han mostrado utilidad en la evaluación de la hematuria . A pesar de todo esto, una amplia revisión de la literatura con respecto a la evaluación de la hematuria realizada por Rodgers et al. indica que ningún estudio hasta la fecha ha abordado el proceso diagnóstico completo para la hematuria, ni ha evaluado la efectividad de estos algoritmos diagnósticos, y finalmente, no se han investigado los costos financieros.,
la primera presentación de hematuria macroscópica o episodios múltiples de hematuria microscópica justifica una evaluación urológica completa (Imágenes del tracto superior, cistoscopia y Citología urinaria) debido a su indicación de enfermedades urológicas potencialmente significativas . Las tomografías computarizadas se utilizan a menudo como la modalidad de diagnóstico por imágenes del tracto superior de elección. Los ensayos de biomarcadores urinarios, incluidas las pruebas para NMP-22, también han demostrado ser útiles en el diagnóstico de la CUCI . Se estima que se realizan de 500.000 a 1.000.000 de evaluaciones de hematuria por año debido a los porcentajes que producen un diagnóstico de CUCI., Suponiendo que se realicen y obtengan TC, cistoscopias y citologías de orina de todos los pacientes, estimamos que los costos médicos directos de la evaluación de la hematuria están entre 5 518 millones y 1 1.04 mil millones por año en los Estados Unidos. En este estudio, evaluamos nuestra experiencia con el enfoque diagnóstico actual y los costos médicos directos asociados a la evaluación de la hematuria en una población urbana, evaluando la sensibilidad, la especificidad y la rentabilidad.,
métodos
se realizó una revisión retrospectiva de 744 pacientes consecutivos sometidos a evaluación inicial de hematuria macroscópica o microscópica en nuestra institución desde octubre de 1999 hasta abril de 2005. La hematuria microscópica se define por las guías de mejores prácticas de la Asociación urológica americana como 3 o más glóbulos rojos por campo de alta potencia en la evaluación microscópica de 2 de 3 muestras de análisis de orina . Los datos clínicos de estos pacientes se obtuvieron a través de una revisión de las tablas y consultas de nuestra base de datos de hematuria aprobadas por una junta de revisión institucional., De los 744 individuos, se incluyeron para análisis 373 pacientes consecutivos sometidos a cistoscopia, UROGRAMA de TC y muestras de orina enviadas para citología y NMP-22. Otros estudios (ecografía renal, pielograma intravenoso (IVP), RMN, etc.) se realizaron según fuera necesario. Las tasas de reembolso de Medicare al 1 de enero de 2006 se utilizaron como base para los costos médicos directos de cada una de estas modalidades. La citología se recolectó de especímenes anulados o barbotagados, mientras que el NMP-22 se recolectó de especímenes anulados solamente.,
los resultados citológicos fueron reportados por patólogos del personal de nuestra institución. Solo los resultados citológicos reportados como «positivos» se definieron como positivos para cu. Todos los demás resultados, incluso la falta de células tumorales y la displasia atípica, sospechosa, moderada o grave, se definieron como resultados negativos. Se estableció un valor positivo para NMP-22 mayor o igual a 10 U/ml . Los urogramas de TC fueron interpretados por radiólogos del personal de nuestra institución.
resultados
nuestro análisis incluyó 373 pacientes (Tabla 1)., La mediana de edad de la población fue de 52 años, con un rango de 18 a 87 años, y 209 pacientes eran hombres y 164 mujeres. De los 373, 157 pacientes tenían hematuria macroscópica, mientras que 216 pacientes tenían microhematuria. 131 pacientes tenían antecedentes de consumo de tabaco, 19 tenían antecedentes de cáncer de próstata (13 pacientes con radioterapia, 2 con prostatectomía y 1 con braquiterapia) y 21 pacientes tenían antecedentes previos de cálculos.
la CUCI fue el diagnóstico final en 26 pacientes (7%; 20 hombres, 6 mujeres). Hubo 25 casos de CUCI vesical y 1 caso de CUCI en pelvis renal., Estos resultados también se estratificaron según grado y Estadio (Tabla 2 y tabla 3). De estos pacientes, 24 presentaron hematuria macroscópica y 2 hematuria microscópica. Hubo 9 fumadores con un paquete de 20 por año o más historia, mientras que el resto eran no fumadores. 19 pacientes tenían más de 60 años.
los diagnósticos restantes incluyeron cálculos (68 pacientes), hipertrofia prostática benigna (34), cistitis (18), infección del tracto urinario (16), cáncer de próstata (3), adenoma nefrogénico (1), esquistosomiasis de la vejiga (1), adenocarcinoma uraqual (1) y hematuria idiopática (231)., El paciente que presentó esquistosomiasis tuvo citología negativa y NMP-22, mientras que el paciente con adenocarcinoma urachal tuvo citología atípica y resultado NMP-22 negativo.
en el diagnóstico de CUCI, la sensibilidad y especificidad de la cistoscopia fueron del 96% y del 97% respectivamente (Tabla 4). Esto fue mejor que la sensibilidad de la citología (27%), NMP-22 (73%) y UROGRAMA de TC (62%). Las diferencias en sensibilidad para urograma de TC (P = 0,003), NMP-22 (P = 0,0339) y Citología (p = <0,0001) fueron estadísticamente significativas en comparación con la cistoscopia., Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la especificidad entre cada una de las pruebas individuales. La cistoscopia sola no omitió ningún caso de CUCI vesical en nuestra muestra. La única CUCI del tracto superior fue omitida por todas las modalidades excepto por NMP-22. La citología urinaria fue la modalidad diagnóstica más específica, con un resultado positivo que indica CUC 100% del tiempo en nuestra muestra. De igual manera, su valor predictivo positivo también fue del 100%, indicando su posible utilidad en la verificación de casos de CUCI. El urograma NMP-22 y el UROGRAMA CT tenían especificidades de 76% y 98%, respectivamente., La UROGRAMA de TC también produjo diagnósticos para otras patologías, como se indica en (Tabla 5).
la combinación de cistoscopia con otras pruebas no produjo mejorías estadísticamente significativas en la sensibilidad en comparación con la cistoscopia sola. La especificidad de cualquier combinación de pruebas fue menor que la de la cistoscopia sola (con la excepción de la cistoscopia y/o citología), lo que indica un aumento de falsos positivos con pruebas adicionales.
con respecto a los costos, la citología de orina tuvo un costo médico directo basado en el programa de reembolso de Medicare del 2006 de $14.84., El NMP-22 tuvo un costo médico directo de 2 29.07, el costo de la cistoscopia de 4 412.93 y la UROGRAMA de TC (que se cobra como TC de abdomen y pelvis) fue de 6 607.64 (Tabla 6). Dividiendo el costo médico directo de cada modalidad por la sensibilidad observada, se determinó el costo por diagnóstico de NMP-22 en 3 39,82, citología en CYT 54,96, cistoscopia en 4 430,14 y UROGRAMA de TC en 9 989,06.
discusión
como se muestra en nuestros resultados, la cistoscopia es la modalidad más precisa para la evaluación de la hematuria en nuestra institución., Sin embargo, la visualización de lesiones con cistoscopia en pacientes con hematuria significativa o con neoplasia plana es difícil y no puede ser utilizada para evaluar los tractos urinarios superiores. Debido a estas limitaciones, las pruebas urinarias juegan un papel integral en el estudio de hematuria. En un metanálisis de 42 estudios, se observó que los marcadores urinarios, como el NMP-22, el antígeno tumoral de vejiga (BTA) y la telomerasa, tienen una sensibilidad más alta y una especificidad más baja que la citología para la detección de CUCI ., Investigadores anteriores han demostrado que tanto la citología como la NMP – 22 son sensibles para detectar CUCI de alto grado . Además, se ha demostrado que la CUCI del tracto superior es a menudo un estadio más alto y un grado más alto de enfermedad que la CUCI de la vejiga . Los casos de CUCI del tracto superior, por lo tanto, pueden detectarse más temprano en su curso con el uso de una combinación de marcadores urinarios y Citología.
en nuestra población de pacientes, todos los casos de CUCI se diagnosticaron mediante una combinación de cistoscopia y NMP-22, siendo NMP-22 la única modalidad que indicó la presencia de 1 CUCI del tracto superior (Grado 2, Estadio Ta)., Cabe señalar que este caso demostró atipia en la citología urinaria, y en combinación con los hallazgos de NMP-22, desencadenó un estudio adicional de los tractos superiores en este paciente. En la actualidad, los urólogos no suelen utilizar los marcadores vesicales debido al aumento del costo sin una mejora significativa de la especificidad en comparación con la citología. Sin embargo, su utilidad es clara en casos como el tumor del tracto superior. Estos marcadores pueden dar al médico más evidencia para apoyar el uso de modalidades de diagnóstico más extensas en pacientes con exámenes de otra manera normales.,
varias instituciones han elegido la tomografía computarizada como modalidad de imagen del tracto superior de elección por ser la elección de prácticas clínicas radiológicas y por su potencial para diagnosticar otras afecciones, incluyendo urolitiasis, infección renal y perirrenal, y complicaciones asociadas. Además, evidencia reciente indica la superioridad de la urografía por TC a la urografía excretora en la evaluación inicial de la hematuria para todas las causas posibles incluyendo la CUCI . Con respecto a la CU del tracto superior, Albani et al., reportaron que entre 259 pacientes evaluados con UROGRAMA de TC, 6 casos de masas pélvicas renales fueron diagnosticados con precisión, superior a los resultados observados con pielografía intravenosa (PIV), mientras que la única masa pélvica renal no fue detectada. Si bien indica su eficacia, esto implica una incidencia de CUCI del tracto superior del 2,3% entre todos los pacientes evaluados para hematuria. Esto está muy por encima de las estimaciones estudiadas e indica que el 0,5% de todos los tumores uroteliales se encuentran en el tracto superior ., Esto es probablemente debido a la población de alto riesgo de pacientes atendidos en la Clínica Cleveland y puede explicar la diferencia en los resultados cuando se compara con nuestro estudio. Los autores concluyen que el urograma de TC puede ser mejor utilizado en pacientes con alto riesgo de enfermedad, ya que se espera que la sensibilidad y especificidad esperadas de las imágenes sean bastante bajas con su bajo rendimiento en pacientes sin ningún factor de riesgo de CUCI.
el urograma de TC demostró ser útil en la detección de urolitiasis y otras afecciones, como se observa en la Tabla 5., Curiosamente, no se diagnosticaron casos de masas renales con el uso de TC entre los 373 pacientes analizados en este estudio. Los pacientes con masas renales fueron probablemente excluidos de nuestro estudio en base a nuestros parámetros de inclusión que requieren el uso de las 4 modalidades diagnósticas. Del grupo más grande de 744 pacientes, se encontró que 2 tenían masas renales. Nuestros resultados indican que la tomografía computarizada puede ser una parte costosa de la evaluación de la hematuria para los pacientes y podría utilizarse de manera más selectiva en una población de mayor riesgo de CUCI.,
los costos significativos asociados con la evaluación de la hematuria se describieron previamente, pero generalmente incluyeron modalidades de imagen más antiguas . El costo de una evaluación completa incluyendo las 4 pruebas en estos pacientes es de 1 1064.48 (Figura 1). La aplicación de las tasas de reembolso actuales a nuestra muestra indica que estas 4 pruebas generaron costos médicos directos de 3 397,051 (patients 1064.48 x 373 pacientes), de los cuales 2 226,650 fueron contabilizados por la tomografía computarizada, que no arrojó información única en el diagnóstico de CUCI.,
en nuestra población de pacientes, la utilización de la ecografía, es decir, la ecografía renal (costos médicos directos = 9 94,52), puede resultar más rentable que la tomografía computarizada cuando se utiliza junto con cistoscopia y marcadores urinarios en la evaluación del tracto urinario superior e inferior en pacientes seleccionados que presentan hematuria. Esto también se ha demostrado en el estudio Rodgers , con una mejora espectacular de la rentabilidad mediante el uso de ultrasonido renal sobre la tomografía computarizada en pacientes con bajo riesgo de enfermedades urológicas significativas., El análisis también ha demostrado que el uso de la ecografía seguida de la tomografía computarizada es menos costoso que el uso de la tomografía computarizada sola en el diagnóstico de enfermedades significativas en pacientes de alto riesgo (pacientes con una probabilidad de enfermedad ≥ 30%). Cabe señalar, sin embargo, que no se ha realizado ninguna investigación con respecto a los resultados debido a un retraso en la obtención de imágenes mediante tomografía computarizada. El uso de ultrasonido renal en lugar de la tomografía computarizada reduciría los costos médicos directos de una evaluación de hematuria a 5 551.36, 48% menos costoso que el estándar actual.,
dados estos hallazgos, creemos que los pacientes con bajo riesgo de CUCI basado en la presentación (hematuria microscópica sin factores de riesgo para CUCI) deben ser evaluados con el uso de cistoscopia, marcadores urinarios, citología y sonografía renal en oposición a la UROGRAMA de TC. Sin embargo, dados los datos actuales sobre sensibilidad y especificidad de NMP-22, no creemos que el uso de marcadores urinarios con ecografía pueda reemplazar el uso de UROGRAMA de TC en pacientes de alto riesgo., Es necesario mejorar aún más los marcadores urinarios con respecto a la sensibilidad y especificidad, así como disminuir los costos de estas pruebas, antes de implementar su uso rutinario y sustituir el uso de imágenes radiográficas costosas pero potentes como la TC. Se deben realizar estudios prospectivos aleatorizados para investigar otras modalidades en el estudio de hematuria con el fin de reducir los costos de este indicador común pero potencialmente grave de enfermedad significativa.,
existen claras limitaciones inherentes a este estudio, incluyendo su diseño retrospectivo, pequeño tamaño muestral y su representación de la experiencia de una sola institución. Es difícil sacar conclusiones firmes basadas en un pequeño subgrupo de pacientes. Sin embargo, es importante destacar las cuestiones planteadas con respecto a la rentabilidad de las modalidades comúnmente utilizadas en la evaluación de la hematuria., Estas preguntas podrían conducir a nuevos estudios prospectivos para investigar la eficacia y la costo-efectividad del algoritmo diagnóstico de hematuria en la anticipación de los costos crecientes del diagnóstico clínico en hematuria de la población envejecida.
conclusiones
mostramos que el estudio de la hematuria en términos de costo financiero no es insignificante. En nuestra población de pacientes, la cistoscopia fue la modalidad más sensible y específica. La UROGRAMA de TC contribuyó al diagnóstico de muchos estados de enfermedad urológica, pero la mayoría eran de origen benigno., Sin embargo, fue el que más contribuyó al costo del estudio diagnóstico sin contribuir significativamente a la identificación de CUCI en nuestros pacientes, ya que solo un paciente tenía CCT del tracto superior. El NMP-22 fue la única modalidad que diagnosticó el tumor del tracto superior, pero tuvo una especificidad más baja que cualquiera de las otras 3 pruebas.
