TIIVISTELMÄ
Tausta: esiintyvyys virtsarakon syöpä oli arviolta 61,420 yhdysvalloissa vuonna 2006, ja määrä kasvaa väestön ikääntyminen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 6-12% hematuria arvioinneista tuottaa uroteelisen karsinooman (UC) ja ylempien virtsateiden kasvainten diagnooseja., Tämä korrelaatio merkitsee 500.000 1.000.000 hematuria arvioinnin vuosittain yhdysvalloissa, jossa vastaava maksaa $500 miljoonaa $1 miljardia euroa vuodessa. Koska mitään tutkimuksia ovat katsoneet taloudelliset kustannukset hematuria arviointi, me tarkistetaan nykyiset suositella diagnostinen lähestymistapa ja raportoida liittyvät lääketieteen liittyvät kustannukset hematuria arviointia meidän laitos.
Methods: retrospektiivinen tarkastelu tehtiin 744 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin arviointi brutto-tai mikroskooppisia hematuria., Näistä potilaista, 373 potilaille tehtiin kystoskopia ja CT urogram ja oli virtsa kerätään nuclear matrix proteiini-22 (NMP-22) testaus-ja sytologia. Medicare korvaus hinnat kuin 1. tammikuuta, 2006 saatiin kutakin edellä menettelyt. McNemar-testiä käytettiin herkkyyden ja spesifisyyden pariviisaaseen vertailuun.
Tulokset: Kautta jakamalla suorat lääketieteelliset kustannukset kunkin modaliteetin todettu herkkyys, me määritetään kustannukset per diagnoosi NMP-22 ($39.82), sytologia ($54.96), kystoskopia ($430.14), ja CT urogram ($989.06)., Kystoskopia todettiin olevan herkempi kuin TT, sytologia, ja NMP-22 diagnoosi UC (P < 0.05), ja yhdistämällä kystoskopia muita testejä ei tuottanut tilastollisesti merkittäviä parannuksia herkkyys.
Johtopäätös: Meidän osoittivat, että tutkimuksen verivirtsaisuus taloudellisia kustannuksia ei ole merkityksetön. Meidän erityiset potilas-sarja, kystoskopia osoittautunut tehokkain menettely diagnosoimaan UC, 96% herkkyys ja 97% spesifisyys., Vaikka kuvantaminen on tärkeä osa ylemmän ruoansulatuskanavan arviointi, kehittäminen ja käyttö parempi virtsan merkkiaineita voidaan täydentää vähemmän kalliita kuvantamismodaliteetit vähemmän säteilyä.
Avainsanat: Urothelial karsinooma, NMP-22, CT urogram, Kustannusten vertailu
Kirjeenvaihto: Louis S. Liou, Boston University School of Medicine, Patologian Osasto, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
Mainita tämän Artikkelin: Berookhim BM Setistä NIIN, Wen CC, Cui J, Liou LS., Kustannusvertailu Uroteelisyövän toteamisessa käytetyistä diagnostisista menetelmistä potilailla, joille tehdään Hematuria koskeva arviointi. UIJ. Lehdistössä. doi:10.3834 / uij.1939-4810.2008.12.01
Johdanto
Virtsarakon syöpä on yksi yleisimmistä urologic syöpiä, joiden arvioitu esiintyvyys 61,420 yhdysvalloissa vuonna 2006. Se on neljänneksi yleisin syöpä miehillä ja yhdeksänneksi yleisin naisilla . Se on vanhustauti, jossa noin 80 prosenttia tapauksista todetaan yli 60-vuotiailla., Yleisin esittävä oire on hematuria, joka on tyypillisesti ajoittainen, makroskooppinen (brutto) tai mikroskooppinen, ja kivuton. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 6-12% hematuria arvioinneista tuottaa uroteelisen karsinooman (UC) diagnooseja .
hematuria-arvioinnin merkitys on vakiintunut, koska siinä on viitteitä merkittävistä urologisista sairauksista . American Urologian Association Parhaiden Käytäntöjen Suuntaviivat, arviointia varten mikroskooppinen hematuria suosittelee ylemmän ruoansulatuskanavan imaging, kystoskopia, ja virtsan sytologia potilailla, joilla on riskitekijöitä UC ., Virtsan merkkiaineita, kuten nuclear matrix proteiini-22 (NMP-22), ovat osoittaneet, utility arviointiin verivirtsaisuus samoin . Kaikesta tästä huolimatta laaja kirjallisuuskatsaus osalta hematuria arviointi suoritetaan Rodgers et al. osoittaa, että mikään yksittäinen tutkimus mennessä on osoitettu, että täydellinen diagnostinen prosessi, hematuria, eikä tutkimus arvioi tehokkuutta näitä diagnostisia algoritmeja, ja lopuksi, ei taloudellisia kustannuksia on tutkittu.,
ensimmäinen esitys brutto hematuria tai useita jaksoja mikroskooppinen hematuria takaa täyden urologic arviointi (ylempi suolikanavan imaging, kystoskopia, ja virtsan sytologia), koska sen maininta mahdollisesti merkittävä urologic sairauksia . TT-skannauksia käytetään usein ylemmän tract imaging modality of choice. Virtsan biomarkkerimääritykset, mukaan lukien NMP-22: n testit, ovat osoittautuneet hyödyllisiksi myös UC: n diagnosoinnissa . Arviolta 500000 1000000 hematuria arvioinnit suoritetaan vuosittain, koska prosenttiosuuksia, jotka saadaan diagnoosi UC., Jos oletetaan, että CT skannaa, cystoscopies, ja virtsan cytologies tehdään ja saadaan kaikki potilaat, arvioimme suorat lääketieteelliset kustannukset arviointiin verivirtsaisuus olla välillä $518 miljoonaa $1.04 miljardia vuodessa yhdysvalloissa. Tässä tutkimuksessa arvioimme kokemusta nykyinen diagnostinen lähestymistapa ja suorat lääketieteelliset kustannukset, jotka liittyvät arviointiin verivirtsaisuus kaupunkien väestö, arvioida herkkyys, spesifisyys, ja kustannus-vaikuttavuus.,
Menetelmät
Me tehdään retrospektiivinen katsaus 744 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin alustava arviointi brutto-tai mikroskooppisia hematuria meidän laitoksella lokakuusta 1999 alkaen. huhtikuuta 2005. Mikroskooppinen hematuria on määritelty American Urologian Association Parhaiden Käytäntöjen Suuntaviivat, kuten 3 tai enemmän punasoluja per high-power-kenttään mikroskooppinen arviointi 2 3 virtsa yksilöitä . Kliinistä tietoa näistä potilaista saatiin tarkastelemalla kaavioita ja kyselyjä hematuria-tietokannastamme, jonka institutionaalinen tarkastuslautakunta on hyväksynyt., Näistä 744 yksilöitä, 373 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin kystoskopia, CT urogram, ja oli virtsanäytteet lähetetään sytologia ja NMP-22 otettiin mukaan analyysiin. Muut tutkimukset (munuaisten ultraääni, laskimoon pyelogram (IVP), MRI, jne.) suoritettiin tarpeen mukaan. Medicare-korvausastetta käytettiin 1.tammikuuta 2006 alkaen kunkin toimenpiteen välittömien hoitokustannusten perustana. Sytologia kerättiin joko mitätöidyistä tai barbotagoiduista näytteistä, kun taas NMP-22 kerättiin vain mitätöidyistä näytteistä.,
sytologian tulokset raportoivat henkilöstöpatologit laitoksessamme. Vain sytologiatulokset, jotka raportoitiin ”positiivisina”, määriteltiin positiivisiksi UC: lle. Kaikki muut tulokset, mukaan lukien kasvainsolujen puute ja epätyypillinen, epäilyttävä, keskivaikea tai vaikea dysplasia, määriteltiin negatiivisiksi tuloksiksi. NMP-22: n positiivinen arvo oli enintään 10 U/ml . TT urograms tulkitsi henkilöstön radiologit laitoksessamme.
tulokset
analyysiimme osallistui 373 potilasta (Taulukko 1)., Mediaani-ikä väestöstä oli 52, vaihteluväli 18 87 vuotta, ja 209 potilasta oli miehiä ja 164 oli naisia. 373 potilaasta 157: llä oli bruttohematuria ja 216: lla mikrohematuria. 131 potilaalla oli ollut tupakan käyttö, 19 oli ollut eturauhasen syöpä (13 potilailla sädehoitoa, 2 prostatektomia, ja 1 brakyhoidoksi) ja 21 potilasta oli ennen kiven historiaa.
UC oli lopullinen diagnoosi 26 potilaalla (7%; 20 miestä, 6 naista). Virtsarakon UC-tapauksia oli 25 ja munuaisaltaan UC-tapauksia 1., Nämä tulokset ositettiin myös luokituksen ja vaiheen mukaan (taulukko 2 ja taulukko 3). Näistä potilaista, 24 esitetään brutto hematuria ja 2 mikroskooppinen hematuria. Siellä oli 9 tupakoitsijat 20 pack vuodessa tai enemmän historiaa, kun taas loput olivat tupakoimattomia. 19 potilasta oli yli 60-vuotiaita.
loput diagnoosit mukana kiviä (68 potilasta), hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu (34), kystiitti (18), virtsatieinfektio (16), eturauhasen syöpä (3), nefrogeeninen adenooma (1), skistosomiaasi virtsarakon (1), urachal adenokarsinooma (1), ja idiopaattinen hematuria (231)., Potilas esittelee skistosomiaasi oli negatiivinen sytologia ja NMP-22, kun taas potilaan kanssa urachal adenokarsinooma oli epätyypillinen sytologia ja negatiivinen NMP-22 tulos.
UC-diagnostiikassa kystoskopian herkkyys oli 96% ja spesifisyys 97% (Taulukko 4). Tämä oli parempi kuin sytologian (27%), NMP-22: n (73%) ja CT urogramin (62%) herkkyys. Erot herkkyys CT urogram (P = 0,003), NMP-22 (P = 0.0339), ja sytologia (P = <0.0001) olivat tilastollisesti merkitsevästi verrattuna kystoskopia., Kunkin yksittäisen testin spesifisyydessä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Kystoskopia yksin jäänyt mitään tapauksia virtsarakon UC meidän näyte. Yhden UC ylemmän suolikanavan oli unohtanut kaikki säännöt, paitsi NMP-22. Virtsan sytologia oli spesifisin diagnostinen modaalisuus, jonka positiivinen tulos osoitti UC 100% näytteen ajasta. Samoin sen positiivinen ennustearvo oli myös 100%, mikä osoittaa sen mahdollista apuohjelma tarkistaa tapauksissa UC. NMP-22: n ja CT urogramin spesifisyys oli 76% ja 98%., CT urogramista saatiin myös muiden patologioiden diagnooseja (Taulukko 5).
yhdistelmä kystoskopia muita testejä ei tuottanut tilastollisesti merkittäviä parannuksia herkkyys verrattuna kystoskopia yksin. Spesifisyys tahansa testejä oli pienempi kuin kystoskopia yksin (lukuun ottamatta kystoskopian ja/tai sytologia), mikä osoittaa kasvua vääriä positiivisia ylimääräisiä testejä.
kustannusten osalta, virtsan sytologia oli suorat lääketieteelliset kustannukset perustuvat Medicare 2006 korvaus aikataulu $14.84., NMP-22 oli suorat lääketieteelliset kustannukset $29.07, kystoskopia maksaa $412.93, ja CT urogram (veloitetaan CT vatsan ja lantion) oli $607.64 (Taulukko 6). Kautta jakamalla suorat lääketieteelliset kustannukset kunkin modaliteetin todettu herkkyys, kustannus per diagnoosi NMP-22 määritettiin $39.82, sytologia oli $54.96, kystoskopia oli $430.14, ja CT urogram oli $989.06.
Keskustelua
Kuten on esitetty tulokset, kystoskopia on yksi tarkin menettely arviointiin verivirtsaisuus meidän laitos., Kuitenkin, visualisointi leesioiden kystoskopia potilailla, joilla on merkittävä hematuria tai tasainen neoplasia on vaikeaa, eikä sitä voida käyttää arvioimaan ylempien virtsateiden traktaatteja. Näiden rajoitusten vuoksi virtsakokeet ovat keskeisessä roolissa hematuria-työssä. Virtsan merkkiaineita, kuten NMP-22, virtsarakon kasvain antigeeni (BTA), ja telomeraasia, on kaikki osoitettu olevan suurempi herkkyys ja matalampi spesifisyys kuin sytologia havaitsemiseksi UC vuonna meta-analyysi 42 tutkimuksissa ., Aiemmat tutkijat ovat osoittaneet, että sekä sytologia että NMP-22 ovat herkkiä havaitsemaan korkean luokan UC . Lisäksi on osoitettu, että ylempi tract UC on usein korkeampi vaihe ja korkeampi tauti kuin virtsarakon UC . Siksi ylempien virtsateiden UC-tapaukset voidaan havaita aikaisemmin niiden aikana käyttämällä virtsan merkkiaineiden ja sytologian yhdistelmää.
– meidän potilasryhmässä, kaikissa tapauksissa LLA oli diagnosoitu käyttämällä yhdistelmä kystoskopia ja NMP-22, kanssa NMP-22 on ainoa menettely, joka osoitti läsnäolo 1 ylempi suolikanavan UC (Luokka 2, Vaiheessa, Ta)., On huomattava, että tämä tapaus on osoittanut atypia on virtsan sytologia, ja yhdessä NMP-22 havainnot, laukaisi edelleen tarkastamaan ylä-kirjoitusten tässä potilas. Tällä hetkellä, virtsarakon merkit eivät ole yleisesti käytetty urologit, koska lisääntynyt kustannukset ilman merkittävää parannusta erityisyys verrattuna sytologia. Kuitenkin sen hyödyllisyys on selvää tapauksissa, kuten ylemmän traktaatin kasvain. Nämä merkit voivat antaa lääkäri edelleen todisteita tukemaan käytön laajempi diagnostiset menettelytavat potilailla, joilla on muuten normaali tiedot.,
useat toimielimet on valittu CT kuin ylemmän ruoansulatuskanavan kuvantamismenetelmänä valinta, koska se on valinta säteily kliinisten käytäntöjen ja koska sen mahdollisuudet diagnosoida muita ehtoja, mukaan lukien virtsakivitauti, munuaisten ja perirenal infektio, ja liittyvät komplikaatiot. Lisäksi viimeaikaiset todisteet osoittavat paremmuudesta CT-urography, jotta excretory urography alustavan arvioinnin verivirtsaisuus kaikki mahdolliset syyt mukaan lukien UC . Mitä tulee ylempään traktaattiin UC, Albani et al., kertoi, että joukossa 259 potilasta, arvioitiin CT urogram, 6 munuaisten lantion massat olivat tarkasti diagnosoitu, parempi tulokset nähdään laskimoon pyelography (IVP), ottaa huomioon, että ainoa munuaisten lantion massa meni huomaamatta. Vaikka tämä viittaa sen tehoon, se merkitsee 2,3%: n esiintyvyyttä ylemmässä traktaatissa UC kaikkien hematuria arvioitujen potilaiden keskuudessa. Tämä on selvästi yli tutkittujen arvioiden ja osoittaa, että 0,5% kaikista uroteelin kasvaimia löytyy ylemmässä traktaatissa ., Tämä johtuu todennäköisesti Clevelandin klinikan riskiryhmästä, ja se voi selittää tulosten eron verrattuna tutkimukseemme. Kirjoittajat toteavat, että CT urogram voi olla parasta käyttää potilailla, joilla on suuri riski taudin, kuten lämpötila herkkyys ja spesifisyys kuvantaminen voidaan olettaa olevan varsin alhainen sen alhainen tuotto potilailla ilman UC riskitekijöitä.
CT urogram osoittautui hyödylliseksi urolitiasiksen ja muiden sairauksien havaitsemisessa, kuten taulukossa 5 esitetään., Mielenkiintoista, ei munuaisten massat olivat diagnosoitu käyttö CT joukossa 373 potilasta analysoitiin tässä tutkimuksessa. Potilaat, joilla on munuaismassoja suljettiin todennäköisesti tutkimuksestamme Kaikkien 4 diagnostisen menetelmän käyttöä edellyttävien inclusion-muuttujien perusteella. Ulos suurempi allas 744 potilasta, 2 todettiin munuaisten massat. Meidän tulokset osoittavat, että CT voi olla kallis osa hematuria arviointi potilaat, ja voidaan käyttää enemmän valikoivasti suurempi riski väestön for UC.,
merkittäviä kustannuksia, jotka liittyvät arviointiin verivirtsaisuus on aiemmin kuvattu, mutta yleensä mukana vanhemmat kuvantamismenetelmät . Täyden arvioinnin kustannukset, mukaan lukien kaikki 4 testiä näillä potilailla, ovat 1064,48 dollaria (kuva 1). Soveltamalla nykyinen korvaus hinnat meidän näyte osoittaa, että nämä 4 testit johti suorat lääketieteelliset kustannukset $397,051 ($1064.48 x 373 potilasta), joista $226,650 osuus oli TT, joka ei tuottanut ainutlaatuista tietoa diagnosointiin UC.,
– meidän potilasryhmässä, käyttö ultraääni, eli munuaisten ultraääni (suorat lääketieteelliset kustannukset = $94.52), voi osoittautua kustannustehokkaampaa kuin CT, kun sitä käytetään yhdessä kystoskopia ja virtsan merkkiaineiden arviointi ylempien ja alempien virtsateiden valikoiduilla potilailla, esittelee hematuria. Tämä on osoitettu myös Rodgers-tutkimuksessa, jossa kustannustehokkuus on huomattavasti parantunut munuaisten ultraäänitutkimuksella CT-kuvauksen aikana potilailla, joilla on alhainen riski merkittäviin urologisiin sairauksiin., Analyysi on myös osoittanut, että käyttö ultraääni seuraa CT on halvempaa kuin käyttö CT yksin diagnosoinnissa merkittävä taudin korkean riskin potilailla (potilaat, joilla on todennäköisyyttä taudin ≥ 30%). On kuitenkin huomattava, että tuloksia koskevia tutkimuksia ei ole tehty johtuen viiveestä kuvantamisessa CT-kuvauksella. Käyttämällä munuaisten ultraääni paikka CT toisi suorat lääketieteelliset kustannukset hematuria arviointi alas $551.36, 48% halvempaa kuin nykyinen standardi.,
Koska nämä havainnot, uskomme, että potilailla, joilla on alhainen riski-UC perustuva esitys (mikroskooppinen hematuria, joilla ei ole riskitekijöitä UC) olisi arvioitava käyttämällä kystoskopia, virtsan merkkiaineita, sytologia ja munuaisten sonography toisin kuin CT urogram. Kuitenkin, koska nykyinen koskevat tiedot herkkyys ja spesifisyys NMP-22, emme usko, että käyttö virtsan merkkiaineiden kanssa sonography voi korvata käyttöä CT urogram korkean riskin potilailla., Edelleen parannuksia virtsan merkkiaineiden osalta herkkyys ja spesifisyys, sekä vähentää kustannuksia, nämä testit ovat tarpeen, ennen kuin se toteuttaa niiden rutiininomaista käyttöä ja korvaamalla kalliita, mutta tehokas radiologinen kuvantaminen, kuten CT. Satunnaistetussa, prospektiivisessa tutkimukset on suoritettava tutkia muita keinoja hematuria workup voidaan ajaa alas kustannuksia tämän yhteisen vielä mahdollisesti vakava indikaattori merkittävä sairaus.,
tähän tutkimukseen liittyy selviä rajoituksia, kuten sen retrospektiivinen muotoilu, pieni otoskoko ja yhden laitoksen kokemuksen edustaminen. On vaikea tehdä varmoja johtopäätöksiä pienen potilasjoukon perusteella. On kuitenkin tärkeää panna merkille kysymykset, jotka liittyvät yleisesti käytettyjen toimintatapojen kustannustehokkuuteen hematuria arvioitaessa., Näihin kysymyksiin voisi johtaa edelleen mahdollinen tutkimuksia, joissa tutkitaan tehoa ja kustannustehokkuutta hematuria diagnostinen algoritmi ennakoiden kustannusten nousu kliininen diagnostiikka hematuria väestön ikääntyminen.
johtopäätökset
osoitamme, että hematuria ei ole taloudellisesti merkityksetön. Potilaspopulaatiossamme kystoskopia oli herkin ja spesifisin modaalisuus. CT urogram edesauttoi monien urologisten sairaustilojen diagnosointia,mutta useimmat olivat hyvänlaatuisia., Se ei, kuitenkin, lisää eniten kustannuksia diagnostinen workup ilman myötävaikuttaa merkittävästi tunnistaminen UC meidän potilaille, koska vain yksi potilas oli ylemmän ruoansulatuskanavan TCC. NMP-22 oli ainoa menettely, joka diagnosoitu ylemmän ruoansulatuskanavan kasvain, mutta oli pienempi spesifisyys kuin muut 3 testit.
