Good Mood

tässä lyhyt katsaus, me keskustella perustelut vasemman eteisen lisäke (LAA) purennan ja kannustava tiedot tulokset seuraavat LAA sulkeminen.

eteisvärinä (AF) on yleisin merkittävä sydämen rytmihäiriö, jotka vaikuttavat yli 33 miljoonaa ihmistä eri puolilla maailmaa.1 esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntyessä ja seulontaohjelmien dokumentoidessa oireetonta AF: ää. Tämä on erittäin tärkeä rytmihäiriö ja liittyy toiseksi yleisin etiologia aivohalvaus., Vaikka oraalinen antikoagulaatio pienentää aivohalvauksen riskiä, 1 potilaalla 10: stä on vasta-aihe varfariinihoidolle.2 Lisäksi 1 5 potilaat satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa ehkäisyyn aivohalvauksen lopetettu novel oral anticoagulants seuranta-aikana, jolloin nämä henkilöt suojaamaton. Potilailla, jotka sietävät joko varfariinia tai uusia oraalisia antikoagulantteja, suuri tai toistuva verenvuoto, kallonsisäiset vuodot ja vastaavat johtavat usein antikoagulaation keskeyttämiseen., Lähes 40% potilaista, joilla on aivohalvauksen riski, ei siis saa antikoagulanttihoitoa, joka johtuu vasta-aiheista, verenvuodosta tai potilaan/lääkärin mieltymyksistä.3 Aiemmat tutkimukset ovat raportoineet, että >90% sydämen emboli in nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) ovat peräisin LAA.4 LAA purenta on siis syntynyt vaihtoehtona aivohalvauksen ehkäisyssä potilailla, joilla on kohonnut aivohalvauksen riski (perustuu CHADS2 tai yleisesti CHA2DS2-VASc pisteet), jotka on tarkoituksenmukaista järkevä välttää oraalinen antikoagulaatiohoito.,

VARTIJA Laite (Boston Scientific; Natick, MA) on laajimmin tutkittu ja ainoa Elintarvike-ja Drug Administration (FDA) hyväksyi perkutaaninen LAA sulkeminen laite on saatavilla yhdysvalloissa. Se koostuu semi-pallomainen nitinolista runko polyeteenitereftalaatti kalvo pinnoite estää veritulpan embolization ja 10 korjaus väkäsiä, jotka ankkuroivat laitteen osaksi LAA., Laite on käyttöön transseptally varatulla 14 Fr tuppi ja 12 Fr toimitus katetri, yleensä alle transesofageaalista ekokardiografia ja läpivalaisuohjausta, mutta se voidaan sijoittaa myös käyttää sydämen kaikukardiografia. Keskeinen SUOJELLA AF (VARTIJA Vasemman Eteisen Lisäke Järjestelmä Embolisen Suojaa Potilailla, Joilla Eteisvärinä) tutkimuksessa satunnaistettiin 707 potilasta, joilla NVAF ja ylimääräinen riskitekijä aivohalvauksen annos-oikaistu varfariinia tai LAA sulkeminen VARTIJA 2:1-muoti.,5 ensisijainen päätepiste aivohalvaus, systeeminen veritulppa, ja sydän-tai selittämätön kuolema tapahtui 3 prosenttia VARTIJA ryhmä verrattuna 4,9% (prosentti / 100 potilas-vuotta) varfariinin ryhmä (riskisuhde oli 0,62; 95% luottamusväli 0.35-1.25). AIVOVERENVUOTOINFARKTIT olivat pienemmät VARTIOINTILAITTEELLA. Watchman-ryhmässä myös yhdistetyn aivohalvauksen tai kuoleman päätepisteen määrä väheni (RR 0,41; 95% CI, 0,22-0,82). Ensisijaiset turvallisuustapahtumat kuitenkin lisääntyivät VAHTIMESTARIRYHMÄSSÄ (RR 1, 69; 95% CI, 1, 01-3.,19), mukaan lukien vakava perikardiaalinen effuusio 5%: lla näistä potilaista. FDA: n hyväksyntää varten tarvittiin lisätietoja, koska on huolestuttu mahdollisesta turvallisuusriskistä.

seuranta VALLITSEVA (Arviointi VARTIJA LAA Sulkeminen Laitteen Potilailla, Joilla Eteisvärinä Vs. Pitkän Aikavälin Varfariini-Hoito) tutkimuksessa, 407 potilasta (suhteellisen korkeampi CHADS2 pisteet 2,6 verrattuna SUOJELLA-AF) olivat vastaavasti satunnaistettu suhteessa 2:1 muoti VARTIJA ja varfariinin., Aivohalvauksen, systeemisen embolian tai selittämättömän kuoleman ensimmäinen ensisijainen päätepiste ei täyttänyt ennalta määriteltyä vertailukelpoisuusmarginaalia. Aivohalvauksen tai systeemisen embolian toinen ensisijainen päätepiste >7 päivää satunnaistamisen jälkeen täytti kuitenkin tilastollisen non-inferiority-marginaalinsa.6 prosessuaaliset komplikaatiot vähenivät 4,2%: iin verrattuna PROTECT AF: n 8,7%: iin (p = 0,004). Potilas-tason meta-analyysi SUOJELLA, VOITTAA, ja jatkuva pääsy rekisterin tietoihin on edelleen osoittanut pienempi aivoverenvuotoon aivohalvaus (0.15 vs. 0.,96 † tapahtumia / 100 potilas-vuotta follow-up), sydän-ja/selittämätön kuolema (1.1 vs. 2.3 tapahtumaa 100 potilasvuotta, p = 0.006), ja ei-menettelyyn verenvuoto (6 vs. 11.3 tapahtumia / 100 potilas-vuotta, riskisuhde 0.51, p = 0.006), jossa VARTIJA Laite verrattuna varfariinin kanssa.7

potilaiden on käytettävä varfariinia vähintään 45 päivän ajan vartioinnin jälkeen. Tämä hoito valittiin mahdollistamaan laitteen endoteelisointi. Tämän jälkeen potilaat voidaan vaihtaa klopidogreeliin ja aspiriiniin (toiset 4.,5 kuukautta sitten aspiriinia 325 mg loputtomiin sen jälkeen), jos jäljellä oleva vuoto transesofageaalista ekokardiografia 45 päivää on <5 mm. Äskettäin julkaistu retrospektiivinen monikeskustutkimus, jossa todettiin, että käyttö novel oral anticoagulants in the post-VAHTI kauden liittyvän vastaavat hinnat verenvuotoja (0.5 vs. 0.9%, p = 0.6) ja composite device-liittyvän tromboosi tai tromboembolia (1.4 vs. 0.9%, p = 1) verrattuna keskeytyksettä varfariini.,8 ei ole satunnaistettu tiedot vertailla tehoa VARTIJA Laite potilailla, jotka eivät siedä edes lyhyen aikavälin antikoagulaatiohoito. Kuitenkin NYT (ASA, Plavix Toteutettavuustutkimus, Jossa Vartija Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen Tekniikka) tutkimuksessa, määrä syy aivohalvaus tai systeeminen veritulppa (2.3% per vuosi) potilailla, joilla on Vartija Laite oli >60% odotettua alhaisempi väestön keskimääräinen CHADS2 pisteet 2,8 käsitelty antitromboottinen hoito.,9 oma satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa (NYT LIIAN ) potilailla, joilla on NVAF lisääntynyt aivohalvauksen riski, mutta jotka eivät ole ehdokkaita mitään antikoagulaatiohoito on aloitettu, randomisoidaan potilaat joko Vartija ja aspiriini/klopidogreelille tai konservatiivinen lääketieteellinen hoito yksin aspirin ja/tai clopidogrel.

Jotkut muut perkutaaninen laitteet ovat AMPLATZER sydämen tulppa tai AMPLATZER Amuletti laite (St. Jude Medical; Saint Paul, MN) ja WaveCrest laite (Coherex Medical; Salt Lake City, UT), jotka molemmat ovat saatavilla Euroopassa., Se AMPLATZER sydämen plug koostuu itsestään laajeneva nitinolista runko distaalinen koru liittää proksimaalisen levyn runko vyötärö ja 6-10 paria vakauttava johdot noin distaalinen kehä. Suurin saatavilla kirjallisuutta tämä laite (n = 1,047) osoitti vuosittain aivohalvauksen riski on 2,3% (59% pienempi kuin odotettavissa perustuu potilaan riski tulokset).10 uudempi iteraatio tämän laitteen (AMPLATZER Amulet device) kerrotaan olevan pienempi määrä periprocedural vuotoja ilman riskiä irtoaminen., WaveCrest koostuu nitinolista runko ja laajennettu polytetrafluorieteenin kansi ja on suhteellisen lyhyt laite on suunniteltu proksimaalinen käyttöönottoa. Tuloksia meneillään olevista satunnaistetuista kokeista kummallekin laitteelle odotetaan.

the LARIAT Suture Delivery Device (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) ja in-trial Aegis device (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Kanada) tarjoavat vaihtoehtoisen epikardiaaliset lähestymistapa LAA purennan erityisesti potilaille, jotka eivät voi sietää mitään antikoagulanttihoitoa tai ei ole sopiva LAA anatomia sydämen sisäkalvon purennan., LARIATIN suurimmassa julkaistussa sarjassa (n = 712) menettelytapamenestys saavutettiin 95,5%.11,12 Menettelyä koskevat turvallisuusnäkökohdat jäävät LASSO, koska mahdollista LAA perforaatio ja tamponaatio, jotka edellyttävät kiireellisiä sydänkirurgia. Aegis-laitetta on tähän mennessä tutkittu vain koiramalleissa.

Molemmat auki ja vähän invasiivisia thoracoscopic tekniikoita on käytetty kirurginen LAA purennan, vaikka aiemmin tiedot olivat vähäisiä, ja epätäydellinen sulkeminen oli huolenaihe. Uudemmat laitteet, kuten epicardial Atriclip-järjestelmä (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) voisi tarjota ylivertaisen määrän tehokasta okkluusiota. Nykyinen European Society of Cardiology ja American Heart Association/American College of Cardiology suuntaviivat viittaavat siihen, että kirurginen LAA voidaan harkita potilaille, joille tehdään sydämen leikkauksen tai thoracoscopic eteisvärinä leikkaus (Luokka IIB).13.

Joitakin esteitä laajamittainen hyödyntäminen LAA purennan sisältää teknisiä taitoja, komplikaatioiden riskiä, ei ole suoraa vertailevaa tietoa vastaan novel oral anticoagulants, ja hinta/korvauskysymykset., Operaattorikokemus WATCHMAN-laitteesta paranee, ja komplikaatio on ollut alhainen jopa uusien operaattoreiden kanssa FDA: n hyväksymisen jälkeisessä todellisessa maailmassa.14 Lisää vertailutietoja on saatavilla LAA occlusions vs. novel oral anticoagulants, koska tulokset meneillään olevat tutkimukset tulevat saataville.15 Lisäksi useita tutkimukset ovat aiemmin osoittaneet, kustannustehokkuutta LAA purennan varten NVAF16 jopa enemmän kuin romaani suun kautta otettavia antikoagulantteja.,17 lopuksi totean, että LAA-okkluusio tarjoaa vakiintuneen menettelyn IVAF-potilaille, joilla ei ole pitkäaikaishoitohoitoa.

1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Maailmanlaajuinen eteisvärinän epidemiologia: Maailmanlaajuinen Tautitaakka 2010-tutkimus. Levikki 2014;129:837-47.
2. O ’ Brien EY, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek E, Kowey PR, et al. Lääkäri käytäntöjä vasta oraalinen antikoagulaatiohoito eteisvärinä: havainnot Tuloksia Rekisterin Parempaa Tietoa Hoito Eteisvärinä (ORBIT AF) rekisterin., Am Heart J 2014;167: 601-9.e1.
3. Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP, et al. Riskiprofiilit ja antitromboottinen hoito potilailla, joilla oli juuri diagnosoitu eteisvärinä aivohalvauksen riski: näkökulmia kansainvälisen, havainnointi, mahdollinen KARVINEN rekisterin. PLoS One 2013;8: e63479.
4. Blackshear JL, Odell JA. Lisäys obliteraatio aivohalvauksen vähentämiseksi sydänkirurgisilla potilailla, joilla on eteisvärinä. Ann Thorac Surg 1996;61: 755-9.
5. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al., Perkutaaninen vasemman eteisen lisäke sulkeminen aivohalvauksen ennaltaehkäisyyn potilailla, joilla on eteisvärinä: 2.3-Vuoden Seuranta-up SUOJELLA AF (Vartija Vasemman Eteisen Lisäke Järjestelmä Embolisen Suojaa Potilailla, joilla Eteisvärinä) Oikeudenkäyntiä. Levikki 2013;127: 720-9.
6. Holmes DR Jr, Kar s, Price MJ, et al. Prospektiivinen, satunnaistettu arviointi Vartija Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen laitteen potilailla, joilla eteisvärinä vs. pitkän aikavälin varfariinin hoito: RATKAISEVA oikeudenkäynti. J Am Coll Cardiol 2014;64: 1-12.
7. Holmes Dr Jr, Doshi SK, Kar s, et al., Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen Vaihtoehtona Varfariini Aivohalvauksen Ehkäisyyn Eteisvärinä: Potilas-Tason Meta-Analyysi. J Am Coll Cardiol 2015;65: 2614-23.
8. Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Muiden kuin varfariinin oraalisten antikoagulanttien käyttö varfariinin sijaan vasemman eteisen umpisolmun aikana Vartiointilaitteella. Sydämen Rytmi 2017;14: 19-24.
9. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al., Vasemman eteisen lisäke sulkeminen Vartija laite potilailla, joilla on vasta-aihe oraalinen antikoagulaatiohoito: ASAP-tutkimuksen (ASA, Plavix Toteutettavuustutkimus, Jossa Vartija Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen Tekniikka). J Am Coll Cardiol 2013;61: 2551-6.
10. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, et al. Vasemman eteisen lisäke purennan aivohalvauksen ehkäisyyn eteisvärinä: monikeskustutkimuksen kokemusta AMPLATZER Sydämen Tulppa. EuroIntervention 2016;11: 1170-9.
11. Lakkireddy D, Afzal MR, Lee RJ, et al., Lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksia perkutaaninen vasemman eteisen lisäke ommel ligaatiolla: Tulokset MEILLE monikeskustutkimus arviointi. Sydämen Rytmi 2016;13: 1030-6.
12. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Aikaisin turvallisuutta ja tehoa perkutaaninen vasemman eteisen lisäke ommel ligaatiolla: tulokset USA transcatheter LAA-ligaatio-konsortio. J Am Coll Cardiol 2014;64: 565-72.
13. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 AHA/ACC/HRS suuntaviivat hallintaan potilailla, joilla on eteisvärinä: tiivistelmä: raportti American College of Cardiology/American Heart Association työryhmän käytännön ohjeita ja Sydämen Rytmi Yhteiskunnassa. Levikki 2014;130: 2071-104.
14. Reddy VY, Gibson DN, Kar S, et al. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen Yhdysvaltain kokemus vasemman eteisen lisäkkeiden sulkemisesta aivohalvauksen ehkäisyyn eteisvärinässä. J Am Coll Cardiol 2017;69: 253-61.
15. Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen vs. Romaani Antikoagulaatio Aineet Eteisvärinä (PRAHA-17) (ClinicalTrials.gov sivusto)., 2016. Käytössä 12/15/16. Saatavilla osoitteessa: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02426944.
16. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, et al. Kustannustehokkuus vasemman eteisen lisäke sulkeminen Vartija laite eteisvärinä potilaat, joilla on ehdottomia vasta-aiheita varfariinin. Europace 2016;18: 979-86.
17. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong NIIN, Amorosi SL, Parta SM, Holmes DR Jr. Aika kustannustehokkuutta Seuraavat Aivohalvaus Vähentämisen Strategioiden AF: Varfariini Vs. NOACs Vs. LAA Sulkeminen. J Am Coll Cardiol 2015;66: 2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging

    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

    < Back to Listings