Das ursprüngliche Ziel der Behandlung von Dehydratation ist die Wiederherstellung des intravaskulären Volumens. Der einfachste Ansatz besteht darin, Dehydrationsverluste durch 0,9% Kochsalzlösung zu ersetzen. Dies stellt sicher, dass die verabreichte Flüssigkeit im extrazellulären (intravaskulären) Kompartiment verbleibt, wo sie den Blutdruck und die periphere Perfusion am besten unterstützt.
Die Therapie kann mit einem schnellen Bolus von 0,9% Kochsalzlösung zur Bekämpfung des beginnenden Schocks begonnen werden., Aber die Korrektur der Austrocknung muss mit der Bereitstellung von Wartungsflüssigkeit einhergehen – schließlich atmet das Kind, verliert freies Wasser durch die Haut und uriniert! Wie bereits erwähnt, wird Wartungsflüssigkeit als D5 0,18% oder D5 0,3% Kochsalzlösung bereitgestellt. Die Kombination von 0,9% Kochsalzlösung (Dehydrationskorrektur) und 0,18% Kochsalzlösung (Erhaltungsflüssigkeit) beträgt durchschnittlich etwa 0,45% (halb normale) Kochsalzlösung. Diese Annäherung ist akzeptabel, da die Nieren klären, was zu halten und was auszuscheiden ist.,
Eine typische Abfolge von Ereignissen bei der Behandlung eines Kindes mit 10% Dehydratation UND einem NORMALEN SERUM-Na-SPIEGEL ist unten angegeben. Das Management von Kindern mit einem Serum-Na-Level von < 135 oder> 145 mEq/L geht über den Rahmen dieser Diskussion hinaus.
Schritt 1: In der ER wird geschätzt, dass das Kind 10% Dehydration hat. Der Blutdruck ist niedrig und die Herzfrequenz ist sehr hoch. Dieses Kind steht unter Schock. Ziel ist es, die Vitalfunktionen schnell zu stabilisieren; Wartungsflüssigkeit ist zu diesem Zeitpunkt keine Überlegung.,
Das Kind erhält einen 20 ml/kg Bolus von 0,9% Kochsalzlösung über 10-20 Minuten. Die Vitalzeichen stabilisieren sich (der Bolus kann bei Bedarf wiederholt werden).
Schritt 2: Der Patient wird zur stationären Einheit gebracht. Zu diesem Zeitpunkt sind Serumelektrolytspiegel verfügbar und die Serumnatriumkonzentration liegt im normalen Bereich. Die nachfolgende Flüssigkeitstherapie wird wie folgt berechnet:
Der gesamte Flüssigkeitsverlust dieses Kindes betrug 10% von 10 kg oder 1000 ml., Davon wurden bereits 200 ml in die ER infundiert, so dass das verbleibende Defizit 800 ml beträgt.
Typischerweise wird die Hälfte des Gesamtdefizits in den ersten acht Stunden nach der Aufnahme ersetzt und die verbleibende Flüssigkeit wird in den nächsten 16 Stunden verabreicht. Also, dieses Kind braucht 300 ml 0,9% ige Kochsalzlösung in den nächsten acht Stunden (für insgesamt 500 ml) und weitere 500 ml in den nächsten 16 Stunden.
Es muss jedoch auch Wartungsflüssigkeit verabreicht werden. Das Volumen der Wartung Flüssigkeit für 24 Stunden beträgt 1000 ml (100 ml/kg X 10 kg). Dies muss als D5 0 angegeben werden.,33% Kochsalzlösung.
Nun sieht die Flüssigkeitsberechnung so aus:
| 0-8 Stunden | 9-24 Stunden | |
|---|---|---|
| 300 ml 0,9% Kochsalzlösung | 500 ml 0,9% ige Kochsalzlösung | |
| Wartung | 333 ml D5 0,33% Kochsalzlösung | 666 ml D5 0,18% Kochsalzlösung | Gemittelte Gesamtmenge | 663 ml D5 0,45% normale Kochsalzlösung | 1166 ml D5 0.,45% normale Kochsalzlösung |
Hinweis #1: Sobald das Kind mit dem Wasserlassen begonnen hat, sollte KCl in einer Konzentration von 20 mEq/L zu den intravenösen Flüssigkeiten hinzugefügt werden.
Hinweis #2: Wenn das Kind weiterhin erbrechen oder erheblichen Durchfall hat, sollte das Volumen des anhaltenden Flüssigkeitsverlusts geschätzt und alle paar Stunden zu dem Defizit als 0,9% Kochsalzlösung. Idealerweise sollten die Windeln gewogen werden. Wenn dies nicht möglich ist, sollte für jeden Stuhl bei einem Säugling ein Volumen von 50-100 ml und für das ältere Kind 100-200 ml verwendet werden.,
Hinweis #3: Die Dehydrationskomponente des Flüssigkeitsaustausches MUSS als 0,9% ige Kochsalzlösung bereitgestellt werden. Verwenden Sie NIEMALS eine hypotonische Kochsalzlösung wie D5 0, 18% (fünfte normale Kochsalzlösung), D5 0, 3% (dritte normale Kochsalzlösung) oder sogar D5 0, 45% (halbe normale Kochsalzlösung), um die Austrocknung zu korrigieren. Dehydration und Hypovolämie führen zur Sekretion von antidiuretischem Hormon, was zu einer Retention von freiem Wasser führt, und die Bereitstellung von hypotonischer Ersatzflüssigkeit kann zu einer potenziell lebensbedrohlichen Hyponatriämie führen.,
Schritt 3: Angenommen, das Kind ist am zweiten Krankenhaustag gut mit Feuchtigkeit versorgt, fühlt sich aber immer noch fettig und möchte nicht trinken. Wartungsflüssigkeiten können nun als D5 0,33% oder D5 0,50% Kochsalzlösung mit 20 mEq/l KCl fortgesetzt werden.
Die Moral der Geschichte:
- Wenn Sie nur Dehydratation korrigieren (wie bei einem Bolus in der ER), verwenden Sie 0,9% Kochsalzlösung.
- Wenn Sie Dehydration korrigieren und gleichzeitig Wartungsflüssigkeiten bereitstellen, fügen Sie beide Volumina hinzu und verwenden Sie D5 0.45% Kochsalzlösung.
- Wenn Sie nur Flüssigkeit bereitstellen, darf D5 0 verwendet werden.,18% Kochsalzlösung oder D5 0.33% Kochsalzlösung.
- Sobald das Kind mit dem Wasserlassen beginnt, fügen Sie KCl in einer Konzentration von 20 mEq/L hinzu.
- Schätzen und ersetzen Sie die laufenden Verluste, falls signifikant.
Einige weitere Worte der Vorsicht:
Weitere Informationen: Hyperatriämie und Hyponatriämie
Die Blut-Hirn-Schranke verhindert eine schnelle Bewegung von gelösten Stoffen aus oder in das Gehirn. Andererseits kann sich Wasser frei über die Blut-Hirn-Schranke bewegen. Schnell entwickelnde Hyponatriämie verursacht eine Verschiebung von Wasser in das Gehirn; Umgekehrt kann Hypernatriämie zu Dehydratation und Schrumpfung des Gehirns führen.,
Schwere, akute Hyponatriämie kann zu Hirnödemen mit neurologischen Symptomen wie einer Veränderung des Sensoriums, Anfällen und Atemstillstand führen. Dies ist ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall und erfordert eine Infusion von hypertonischer Kochsalzlösung.
Akute Hypernatriämie führt zu einer Verringerung des Hirnvolumens. Dies kann zu subduralen Blutungen durch Dehnung und Ruptur der Brückenvenen führen, die sich von der Dura bis zur Oberfläche des Gehirns erstrecken.
Bei gegebener Zeit kann das Gehirn den intrazellulären osmotischen Druck verändern, um die Plasmaosmolalität besser anzupassen.,
Bei anhaltender oder sich langsam entwickelnder Hyponatriämie extrudieren Gehirnzellen Elektrolyte und organische Osmolen und die Zunahme des Gehirnvolumens wird abgestumpft oder vermieden. Neurologische Symptome fehlen oder sind subtil.
Bei anhaltender Hypernatriämie erzeugen Gehirnzellen organische Osmolen (auch idiogene Osmolen genannt), um den Anstieg der Plasmahosmolalität auszugleichen. Auch hier ist die Veränderung des Gehirnvolumens teilweise abgestumpft. Diese Prozesse dauern 24-48 Stunden, um wirksam zu werden und das Gehirn mit einem verminderten (bei Hyponatriämie) oder erhöhten (Hypernatriämie) osmolaren Gehalt zu verlassen.,
So wie die Anpassung 24 Stunden oder länger dauert, braucht auch die Un-Anpassung Zeit. Eine schnelle Korrektur einer langjährigen Hypo-oder Hypernatriämie kann aufgrund plötzlicher Veränderungen des Gehirnvolumens in die entgegengesetzte Richtung schwerwiegende neurologische Folgen haben. Die neurologischen Manifestationen, die mit einer übermäßig schnellen Korrektur der Hyponatriämie einhergehen, werden als osmotisches Demyelinisierungssyndrom bezeichnet.
So sollte Hyper-oder Hyponatriämie von langer Dauer langsam korrigiert werden.,
In den letzten zehn Jahren gab es eine Reihe von fallberichten von Patienten zu entwickeln gefährliche Hyponatriämie während der Infusionstherapie. Um dies zu vermeiden, verwenden Sie
- Wie oben beschrieben NUR normale Kochsalzlösung zum Volumenersatz. Verwenden Sie niemals hypotonische Kochsalzlösung; Diese Patienten sezernieren ADH, was zu Wassereinlagerungen führen kann. Das geeignete Volumen an normaler Kochsalzlösung kann mit der hypotonischen Kochsalzlösung kombiniert werden, die zur Bereitstellung von Wartungsflüssigkeitsanforderungen verwendet wird, so dass die endgültige Lösung D5 0,45% normale Kochsalzlösung ist.,
- Verwenden Sie NIEMALS übermäßige Mengen an hypotonischer Kochsalzlösung als Wartungsflüssigkeit. Berechnen Sie die Anforderung und überschreiten Sie sie nicht!
- Wenn das Serumnatrium unter 138 mEq/l fällt, wechseln Sie zur Rehydratation und Wartung zur normalen Kochsalzlösung.
- Wenn bei einem Patienten der Verdacht besteht, dass das Syndrom einer unangemessenen ADH-Sekretion (SIADH) vorliegt, verwenden Sie nur normale Kochsalzlösung zur Rehydratation und Wartung.
- Postoperative Patienten neigen zu SIADH. Diese Patienten sollten auch zur Aufrechterhaltung nur normale Kochsalzlösung erhalten.
