Good Mood

résumé

la diverticulite aiguë non compliquée (AUD) est généralement causée par une obstruction et une inflammation d’un diverticule colique et survient chez environ 4 à 5% des patients atteints de diverticulose., La pierre angulaire du traitement de L’AUD a classiquement été l’antibiothérapie, mais avec un changement de paradigme dans la pathogenèse sous-jacente de la maladie de l’infection bactérienne à plus d’un processus inflammatoire, ainsi que des préoccupations concernant la surutilisation des antibiotiques, ce dogme a récemment été remis en question. Nous examinerons les nouvelles données qui soutiennent une utilisation plus sélective des antibiotiques dans cette population, ainsi que les nouvelles lignes directrices qui défendent également cette position. Bien qu’il n’y ait pas d’algorithmes discrets pour nous guider, nous tenterons de suggérer des scénarios cliniques où les antibiotiques peuvent raisonnablement être refusés.,

© 2018 S. Karger AG, Bâle

Introduction

la diverticulose coli est définie comme la présence de protubérances en forme de sac dans la paroi colique . Plus de la moitié des adultes de plus de 70 ans subissant une coloscopie présentent une diverticulose accidentelle . Les Manifestations et les complications de la maladie diverticulaire comprennent la diverticulite aiguë, la maladie diverticulaire symptomatique non compliquée (avec des symptômes évocateurs de diverticulite en l’absence d’inflammation manifeste), les saignements diverticulaires et la colite segmentaire associée à la diverticulose ., Diverticulite aiguë, le sujet de cet article, est la manifestation de l’inflammation de la muqueuse d’un diverticule et se produit chez environ 4-5% des patients atteints de diverticulose . Parmi ces patients, environ 85% auront une maladie non compliquée . En outre, la récidive survient chez environ 13,3 à 23,4% des personnes atteintes de diverticulite . Ceci contraste avec des études antérieures qui estimaient un taux de récurrence d’environ 25-45% . En outre, moins de 6% des patients présentant une récidive développent des complications ou nécessitent une intervention chirurgicale émergente ., La diverticulite aiguë non compliquée (AUD) est la complication aiguë la plus fréquente de la maladie diverticulaire .

pathogenèse

la pathogenèse de la diverticulite est inconnue; cependant, il a été proposé que la diverticulite se développe à partir d’une obstruction du col d’un diverticule, entraînant une prolifération bactérienne, une ischémie locale et une micro-perforation possible . Les bactéries anaérobies sont les organismes les plus communs identifiés, y compris Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium et Fusobacterium . Les aérobies à Gram négatif peuvent également être cultivées . Diverticulite compliquée (Fig., 1) est définie comme la présence d’un manifeste abcès, fistule, sténose, occlusion intestinale, ou de péritonite avec perforation . La perforation libre ne se produit que chez 1 à 2% des patients qui se présentent pour une évaluation urgente . De plus, l’obstruction du côlon est rare et est due à une inflammation aiguë due à un œdème ou à la formation d’abcès ou à une formation de sténose due à des cicatrices chroniques dues à des attaques répétées de diverticulite aiguë .

démographie et épidémiologie

la diverticulite était historiquement considérée comme une maladie des personnes âgées; cependant, les taux de diverticulite ont considérablement augmenté chez les personnes de moins de 40 ans . En outre, il y a une prédominance masculine dans le groupe d’âge jeune par rapport à une prédominance féminine chez les personnes de plus de 65 ans .,

aux États-Unis, la diverticulite aiguë se classe au troisième rang des diagnostics gastro-intestinaux les plus courants chez les patients hospitalisés et l’un des diagnostics gastro-intestinaux les plus courants en ambulatoire et au service des urgences . La diverticulite aiguë coûte environ 2,6 milliards de dollars par an en frais d’hospitalisation .,

présentation

la présentation classique de la diverticulite aiguë est une douleur abdominale du quadrant inférieur gauche, bien que les symptômes de présentation puissent varier considérablement et inclure une plénitude abdominale, de la fièvre, une leucocytose, un changement d’habitude intestinale, des nausées, des vomissements et des symptômes urinaires . En outre, les patients peuvent avoir une maladie du côté droit (ou un côlon sigmoïde redondant qui peut se draper vers la droite) et peuvent présenter des symptômes dominants du côté droit.,

diagnostic

alors que dans le cadre clinique du côté droit, il est raisonnable et approprié de diagnostiquer empiriquement la diverticulite aiguë, la tomodensitométrie (TDM) est devenue le principal test utilisé pour le diagnostic et pour évaluer la gravité de la maladie et / ou la présence de complications . La coloscopie est généralement évitée dans le contexte aigu en raison du risque de perforation ou d’exacerbation de la maladie, mais, si elle est indiquée, est généralement effectuée environ 4 à 6 semaines après la résolution des symptômes .,

stadification

la stadification est une étape importante dans la classification des patients et la détermination ultérieure d’une prise en charge appropriée. Plusieurs systèmes de mise en scène ont été utilisés, notamment Hinchey, Ambrosetti et Neff .

la classification de Hinchey (Tableau 1) classe la perforation du côlon dans la maladie diverticulaire . Le stade 1 est défini comme un abcès péricolique petit ou confiné. Le stade 2 est défini comme un abcès pelvien. L’étape 3 comprend une perforation localisée et l’étape 4 est une perforation libre ., Le risque de mortalité augmente de < 5% chez les patients atteints de diverticulite de stade 1 ou 2 à 43% chez les patients atteints de diverticulite de stade 4 .

Ambrosetti a proposé une classification révisée de CT en 2013 où il a défini le stade 1 comme diverticulite aiguë non compliquée, le stade 2 comme diverticulite aiguë compliquée et le stade 3 comme diverticulite chronique compliquée avec fistule ou sténose., Il a en outre conclu que l’imagerie confirme non seulement le diagnostic, mais met de manière appropriée en scène la gravité de la maladie afin de guider au mieux les interventions thérapeutiques et d’évaluer le risque de récidive .

la classification Neff est également basée sur les résultats de la CT . Le stade 0 est une diverticulite non compliquée avec des résultats de tomodensitométrie d’épaississement de la paroi diverticulaire avec une densité accrue de la graisse péricolique. Le stade 1 est une diverticulite localement compliquée avec des résultats de tomodensitométrie de pneumopéritoine localisé ou d’abcès local. Le stade 2 est une diverticulite compliquée par un abcès pelvien et le stade 3 par un abcès distant., Enfin, le stade 4 est une diverticulite compliquée avec d’autres complications lointaines. Ce système de classification par étapes a été utilisé pour sélectionner avec succès des populations de patients pouvant être traités de manière appropriée en ambulatoire .

prise en charge

le traitement de L’AUD a toujours été supposé inclure un traitement antibiotique, avec des agents oraux pour les patients ambulatoires atteints d’une maladie plus légère et l’administration intraveineuse pour les épisodes plus graves., Au cours de la dernière décennie, cependant, il y a eu une proposition émergente selon laquelle le processus était peut-être plus inflammatoire qu’infectieux, ainsi qu’un accent approprié sur la contention antibiotique en raison de problèmes de résistance. Des essais contrôlés randomisés (ECR) de rétention d’antibiotiques dans des populations définies de patients ont commencé à émerger, et seront examinés ci-dessous, mais ont été suffisamment favorables pour que les directives récentes de L’American Gastroenterological Association sur la gestion de la diverticulite aiguë recommandent ouvertement l’utilisation sélective, plutôt que de routine, d’antibiotiques chez les patients atteints de AUD ., Ces ECR ont également entraîné une modification de plusieurs lignes directrices de la société européenne. Les directives nationales danoises ont suggéré qu’il n’y avait aucune preuve de l’utilisation obligatoire d’antibiotiques dans L’AUD, et, par conséquent, ils devraient être utilisés de manière sélective « en fonction de l’état général du patient et de la gravité de l’infection” . Un groupe de travail multidisciplinaire des Pays-bas a conclu en 2013 qu’il n’y avait aucune preuve de l’utilisation systématique d’antibiotiques chez les patients atteints de diverticulite légère et non compliquée ., Ils ont reconnu qu’en raison de la rareté des preuves dans le traitement de L’AUD, le traitement est principalement guidé par la préférence personnelle du chirurgien . La Conférence de Consensus italienne sur les maladies diverticulaires promue par le Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) a déclaré que les antibiotiques pourraient ne pas améliorer les résultats de L’AUD et qu’ils devraient être utilisés « au cas par cas”., Enfin, la société allemande de Gastroentérologie, Des Maladies Digestives et métaboliques et la société allemande de chirurgie générale et viscérale ont également recommandé de ne pas utiliser d’antibiotiques dans L’AUD sans aucun facteur de risque, y compris l’immunosuppression .

le premier ECR publié en Suède et en Islande en 2012 a évalué la nécessité de l’utilisation d’antibiotiques dans la récupération de L’AUD sans complications dans un intervalle de 12 mois . Ils ont évalué 623 patients atteints D’AUD du côté gauche prouvée par tomodensitométrie., La durée totale des antibiotiques dans le groupe de traitement était d’au moins 7 jours et les antibiotiques comprenaient une administration intraveineuse de céphalosporine de deuxième ou troisième génération et de métronidazole ou de carbapénèmes ou de pipercilline – tazobactam. Les taux globaux de complication, y compris la perforation et la formation d’abcès, étaient faibles à 1,4%. Ils n’ont trouvé aucune différence statistiquement significative entre les patients traités aux antibiotiques (1%) et ceux non traités aux antibiotiques (1,9%)., En outre, il n’y avait aucune différence dans la fréquence de la chirurgie, la durée du séjour à l’hôpital, la récurrence de la diverticulite, les douleurs abdominales ou les changements dans l’habitude intestinale. À partir de ces résultats, les auteurs ont conclu que « le traitement antibiotique de L’AUD ne prévient pas les complications, n’accélère pas la récupération ou ne prévient pas la récurrence” .

Le deuxième ECR des Pays-bas a évalué 528 patients atteints de diverticulite aiguë non compliquée du côté gauche, confirmée en 24 h., Les Patients randomisés aux traitements antibiotiques ont reçu 48 h d’acide amoxicilline-clavulanique intraveineux après quoi la voie pourrait être changée en voie orale pour un total de 10 jours de traitement. Les Patients ont ensuite été suivis pendant 6 mois pour évaluer les complications. Aucune différence n’a été trouvée entre les groupes d’observation et de traitement antibiotique en termes de diverticulite compliquée, de diverticulite en cours, de diverticulite récurrente, de résection sigmoïde, de Ré-admission, d’événements indésirables et de mortalité ., Fait important, le séjour à l’hôpital était en fait significativement plus court dans le groupe d’observation (2 jours) que dans le groupe de traitement antibiotique (3 jours) avec un p = 0,006 . Les auteurs ont suggéré que les antibiotiques pourraient être éliminés chez les patients présentant un « premier épisode de diverticulite aiguë non compliquée du côté gauche” .

En outre, il y a un grand ECR D’Espagne qui est en cours, visant à évaluer la sécurité et l’efficacité de l’utilisation non antibiotique dans la diverticulite aiguë légère . Les résultats de cet essai, lorsqu’ils seront disponibles, aideront à optimiser les lignes directrices actuelles dans la gestion de L’AUD.,

Les ECR achevés ci-dessus ajoutent des preuves supplémentaires à l’ensemble de données soutenant le traitement sans antibiotiques chez certains patients atteints d’AUD, suggérant que l’évitement des antibiotiques dans L’AUD n’entraîne pas nécessairement plus de complications, plus de récidives ou des séjours d’hospitalisation plus longs. Ferrer et coll. a évalué un régime de traitement antibiotique ambulatoire restrictif pour la diverticulite aiguë légère à modérée classée par stadification Neff modifiée. Ils ont constaté qu’environ 88% des patients atteints d’AUD légère à modérée ont été traités avec succès en ambulatoire sans complications ., Un grand hôpital universitaire en Norvège a étudié 244 patients atteints d’AUD, dont 177 ont été traités sans antibiotiques . Ils ont confirmé que la prise en charge de L’AUD sans antibiotiques est sans danger car seulement 4% ont eu un échec de traitement avec seulement 1 fistule (< 1%) comme complication chez ces patients en échec de traitement . Des résultats similaires ont été observés par Mali et al. , qui a évalué l’efficacité du traitement non antibiotique de L’AUD dans une période de suivi de 30 jours. Leur étude a révélé que sur 161 patients, aucun n’a développé de diverticulite compliquée ou n’a nécessité une intervention chirurgicale ., De plus, 87% ont été traités en ambulatoire et seulement 3% ont eu besoin de soins hospitaliers . Cela soulève une autre question importante dans les soins aux patients AUD: si le traitement ambulatoire est sûr, réalisable et efficace, et plusieurs études suggèrent que le traitement de L’AUD peut être effectué en toute sécurité en ambulatoire. Mizuki et coll. évalué 70 patients atteints d’AUD légère à modérée. Ces patients ont été traités en ambulatoire avec des antibiotiques oraux pendant 10 jours avec modification du régime alimentaire. Soixante-huit patients ont terminé leur protocole de traitement sans aucune complication ., Une autre grande cohorte de patients de la région de Kaiser Permanente en Californie du Sud a été évaluée pour l’efficacité de la prise en charge ambulatoire après l’épisode initial de diverticulite. Etzioni et coll. a étudié 693 patients et a constaté un taux d’échec du traitement de 6%. Ils ont été en mesure d’analyser leur cohorte pour les prédicteurs de l’échec du traitement ambulatoire et ont constaté que les patients avec de l’air libre lors de la tomodensitométrie initiale étaient les plus à risque d’échec du traitement . Fait intéressant, l’âge, le nombre de globules blancs et la durée du traitement antibiotique n’étaient pas prédictifs de l’échec du traitement .,

qui devrait recevoir un traitement antibiotique?

malgré le manque de preuves, il est probable que certaines populations de patients atteints d’AUD devraient recevoir définitivement des antibiotiques. Les patients immunodéprimés sont une population unique dans laquelle L’AUD est associée à de pires résultats et à une mortalité élevée en raison de l’incapacité de ces patients à mettre en place une réponse immunitaire appropriée et efficace ., Par conséquent, les patients enceintes, les patients atteints de maladie rénale chronique, les patients atteints de maladie vasculaire du collagène, ceux sous corticothérapie chronique et les patients septiques doivent généralement être traités avec des antibiotiques lors de la présentation de L’AUD . Pour les patients par ailleurs en bonne santé, cependant, avec une présentation non toxique de AUD, l’utilisation d’antibiotiques doit être sélective et probablement arbitrée avec une conversation avec le patient.

Conclusion

Il y a eu un changement de paradigme récent dans le traitement de L’AUD avec de nouvelles preuves soutenant les schémas thérapeutiques non antibiotiques., Un certain nombre de directives européennes, ainsi que les plus récentes directives de L’American Gastroenterological Association Institute sur la gestion de la diverticulite aiguë, préconisent l’utilisation sélective d’antibiotiques, plutôt que l’utilisation systématique, chez les patients atteints d’AUD . Nous avons également suggéré des paramètres généraux pour envisager cette approche prudente.

Déclaration

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.

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Il n’y a pas de sources de financement pour cet article.,

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