Description
Chondral blessures du genou, les lésions du cartilage articulaire de l’articulation du genou. (L’expression familière « lésion du cartilage » pourrait également inclure les déchirures méniscales, qui est une catégorie de maladie complètement distincte.) Les blessures chondrales comprennent à la fois des défauts focaux simples et des dommages diffus plus caractéristiques de la maladie articulaire dégénérative. Des défauts focaux aigus peuvent accompagner des blessures telles qu’une déchirure du LCA et une luxation rotulienne., Les lésions du cartilage articulaire peuvent être observées avec ou sans modifications de l’os sous-jacent. Lorsque la pathologie osseuse est absente, la réparation du cartilage de surface peut être très utile cliniquement, alors que lorsque des changements osseux sont présents, les dommages au cartilage ne sont que la manifestation de surface de la maladie, et le traiter seul est souvent futile.
la Structure et de la Fonction
Le genou est une charnière articulation synoviale et se compose de deux articulations– la tibiofemoral et fémoropatellaire., Les condyles médiaux et latéraux du fémur reposent sur le plateau tibial pour former l’articulation tibiofémorale. L’aspect antérieur du fémur distal (trochlée) rencontre la rotule pour former l’articulation fémoro-patellaire. Ces articulations sont recouvertes de cartilage articulaire.
en bref, le cartilage articulaire (hyalin) diminue la friction et répartit les charges. La clé des deux propriétés est l’eau: le cartilage articulaire contient des chondrocytes, des protéoglycanes et des molécules de collagène (presque tous de Type II), mais au moins 2/3ème de sa masse est de l’eau., Le cartilage articulaire a des zones caractéristiques, dans lesquelles les aspects les plus superficiels de la zone ont le collagène orienté parallèlement à l’articulation (pour le glissement) et la couche profonde a son collagène orienté perpendiculairement à l’articulation (pour la compressibilité). La couche la plus profonde, le tidemark, est calcifiée et se fixe à l’os sous-chondral (Figure 1). Cette organisation distingue le cartilage articulaire du fibrocartilage qui apparaît dans une réponse de guérison. Le Fibrocartilage n’a pas cette organisation et n’a donc pas les propriétés mécaniques normales et la durabilité du cartilage articulaire.,
Un autre principe biologique important concernant le cartilage articulaire est que la charge répétitive légère stimule la production de protéoglycanes alors que l’immobilisation et la charge répétitive excessive entraînent une perte de protéoglycanes. C’est-à-dire que la santé de l’articulation exige que le cartilage soit chargé dans son enveloppe physiologique de fonction: trop de chargement causera des dommages, mais trop peu de chargement causera un gaspillage.,
l’articulation tibiofémorale porte la majeure partie du poids du corps sur le genou (médial plus que latéral). En raison des effets de levier, l’articulation fémoro-patellaire est également exposée à des forces de compression élevées. Les deux articulations sont sensibles aux lésions du cartilage articulaire.
présentation du Patient
Il est important de rappeler que les patients ne se plaignent pas de blessures chondrales en soi., Ils se plaignent plutôt d’une blessure récente ou d’une douleur subaiguë, et il appartient à l’examinateur de déterminer si une lésion chondrale contribue à la présentation.
Les lésions Chondrales accompagnent généralement les blessures telles que la déchirure du LCA et la luxation rotulienne. Le cartilage est endommagé par l’impact: dans le cas d’une déchirure du LCA, le tibia endommage le condyle fémoral latéral dans un point de contact caractéristique (une lésion dite du baiser). La luxation rotulienne peut causer des dommages au cartilage soit lorsque l’os est déplacé, soit lorsqu’il est réduit (retourne à la trochlée).,
les Défauts peuvent également être trouvés d’ailleurs, l’IRM ou l’arthroscopie.
Si il n’y a pas d’antécédents de traumatisme aigu, la douleur est généralement décrit comme terne et mal. Les lésions fémoro-patellaires sont généralement associées à une douleur ou à un inconfort après une position assise prolongée. (Ceci est connu comme le « signe de théâtre”.) La douleur liée à l’activité implique des activités porteuses de poids et est plus fréquente avec des lésions tibiofémorales. Les autres symptômes comprennent l’épanchement, la capture, le verrouillage et l’instabilité.,
D’autres facteurs contributifs peuvent être notés sur les antécédents ou l’examen physique, y compris la subluxation ou la luxation rotulienne antérieure, le malalignement ou la laxité articulaire due à une insuffisance ligamenteuse.
l’examen physique doit évaluer la position rotulienne et l’alignement varus / valgus. En position assise, évaluer l’angle du quadriceps, la torsion tibiale, l’atrophie du quadriceps (en particulier du vastus medialis) et l’amplitude de mouvement du genou.
L’examen en décubitus dorsal doit se concentrer sur l’épanchement, la diminution de la flexibilité du quadriceps ou du gastrocnème et les anomalies rotuliennes., Une sensibilité à la palpation sur la ligne articulaire ou directement sur le condyle fémoral serait attendue avec des lésions du condyle fémoral. Une douleur avec compression rotulienne serait attendue avec des lésions fémoro-patellaires.
preuves objectives
Les rayons X sont principalement utilisés pour exclure l’arthrite et évaluer l’alignement formel. De grandes lésions ostéochondrales, si elles sont présentes, seront apparentes (Figure2).
la tomodensitométrie est utile lors de l’évaluation des lésions rotuliennes, car elle permet de mesurer plus précisément la distance entre la tubérosité tibiale et le sillon trochléaire., De plus grandes distances signifient un mauvais suivi de la rotule et peuvent nécessiter un réalignement chirurgical.
L’IRM est l’imagerie de choix et la plus sensible disponible pour évaluer les lésions focales (Figure 3). Il est également le plus essentiel pour déterminer la prise en charge chirurgicale par rapport à la prise en charge non chirurgicale, car il présente la sensibilité et la spécificité les plus élevées pour détecter la fragmentation ostéochondrale.,
les résultats de laboratoire ne sont généralement pas utiles pour l’évaluation des blessures mécaniques telles que les défauts chondraux. Cependant, les marqueurs inflammatoires et les tests spécifiques à la maladie peuvent être utilisés pour exclure les maladies inflammatoires qui peuvent contribuer à accélérer les processus de la maladie dans les articulations., Les exemples incluent le lupus érythémateux disséminé et la polyarthrite rhumatoïde.
épidémiologie
Les blessures Chondrales sont plus fréquentes chez les adultes et les personnes âgées, probablement le résultat de la dégénérescence et des dommages traumatiques au fil du temps. Environ 10% de la population de plus de 40 ans ont des défauts chondraux. Une blessure traumatique au genou peut entraîner des défauts chondraux chez les jeunes patients.,
diagnostic différentiel
l’arthrose concomitante et les déchirures du ménisque du genou peuvent présenter de la même manière que les lésions chondrales avec douleur, gonflement et problèmes mécaniques tels que la capture.
un défaut articulaire peut également être dû à une ostéochondrite dissécane. Ceci est presque toujours présent dans l’aspect postérolatéral du condyle fémoral médial chez les patients squelettiquement immatures. Des épanchements récurrents du genou sont couramment observés. Cette lésion peut souvent être traitée et ne doit donc pas être manquée., Un enfant présentant une douleur au genou mais sans antécédents significatifs de traumatisme devrait soulever une suspicion clinique appropriée.
drapeaux rouges
Les défauts Chondraux sont généralement associés à un épanchement, et un épanchement peut bien sûr Suggérer une arthrite septique ou inflammatoire. L’Aspiration et l’analyse en laboratoire du fluide peuvent être effectuées dans les conditions appropriées pour les exclure.,
options et résultats thérapeutiques
Le traitement d’une lésion chondrale dans le contexte d’une maladie articulaire dégénérative diffuse est dicté par le traitement nécessaire à l’arthrite.
pour les lésions focales, la prise en charge non chirurgicale est la modalité de traitement initiale préférée pour la plupart des cas présentant et est la meilleure voie pour ceux qui n’ont pas de symptômes significatifs. Les méthodes de gestion orthopédiques non opératoires courantes sont utilisées ici, y compris la modification de l’activité, la thérapie physique, la perte de poids, l’exercice, les AINS et éventuellement l’injection de corticostéroïdes.,
la prise en charge chirurgicale est envisagée chez le jeune patient (< 50 ans) qui a tenté un traitement non opératoire avec des symptômes persistants de longue date et fonctionnellement limitatifs, en particulier ceux liés à un fragment chondral lâche. Des facteurs tels que la taille de la lésion, la profondeur, l’emplacement et l’état de l’OS chondral sous-jacent sont tous pris en compte. Parfois, une arthroscopie est nécessaire pour caractériser la taille et la profondeur de la lésion (Figure 4).,
le candidat chirurgical classique est un patient jeune et actif présentant une fracture ostéochondrale aiguë et une perte de cartilage pleine épaisseur. Les contre-indications fortes à la chirurgie comprennent les maladies inflammatoires et l’obésité. Les contre-indications relatives incluent des problèmes mécaniques tels que la laxité articulaire, le mal-alignement et la laxité ligamentaire.
La meilleure forme de traitement chirurgical mène à la guérison. Malheureusement, de nombreuses lésions articulaires ne se prêtent pas à une véritable guérison., La Fixation d’un lambeau cartilagineux et le perçage de l’os sous-jacent ne sont fiables que chez les patients présentant des plaques de croissance ouvertes, bien que cela puisse être tenté chez d’autres.
le débridement, généralement par arthroscopie, peut bien sûr éliminer les débris et minimiser les symptômes mécaniques, mais étant donné que le cartilage articulaire restant n’est pas normal, les résultats positifs à long terme sont à peine assurés., Rappelons que la couche supérieure est structurellement et fonctionnellement différente des couches inférieures, de sorte que les dommages et la perte de la couche superficielle produisent non seulement du cartilage articulaire plus mince, mais aussi du cartilage articulaire qualitativement pire: s’il y a abrasion de surface, la couche supérieure (lamina splendans) est tout simplement manquante. Cette couche supérieure aide à protéger le cartilage contre les dommages, et sa perte le laisse susceptible à une érosion supplémentaire.,
Il existe quelques techniques pour combler les défauts: la stimulation dite de la moelle, dans laquelle la formation de fibrocartilage est induite; la greffe; et l’implantation de chondrocytes.
la stimulation de la moelle (également appelée micro-fracture, chondroplastie par abrasion et Forage ostéochondral, selon la méthode spécifique) vise à permettre l’accès des cellules souches mésenchymateuses de la moelle dans le défaut articulaire pour stimuler la formation de tissu réparateur, c’est-à-dire le fibrocartilage., Cette technique est plus efficace dans les petites lésions sur le fémur; elle est moins favorisée sur la rotule, dans les lésions plus grandes et chez les patients plus jeunes.
le Greffage peut être sous la forme d’une autogreffe ou allogreffe. L’autogreffe ostéochondrale comble un défaut cartilagineux situé dans une zone critique avec des bouchons de cartilage autologue normal (avec os en dessous) récoltés dans une zone moins critique. Idéalement, les chondrocytes dans le bouchon restent viables et l’os guérit dans le lit sous-chondral dans lequel il est placé (Figure 5).,
la technique du « bouchon” est limitée par le fait que le cartilage articulaire n’apparaîtra au début de la croissance et du développement qu’en réponse à la charge. Il est donc impossible de récolter du cartilage à partir d’une partie non porteuse de poids d’une articulation; au mieux, on peut espérer récolter dans une zone utilisée avec parcimonie. En conséquence, il peut y avoir une certaine morbidité du site donneur lorsque les bouchons sont récoltés. En outre, le rayon de courbure du défaut cartilagineux correspond peu probable au rayon de courbure du bouchon récolté avec précision.,
Les défauts plus importants peuvent être remplis de cartilage et d’os de donneur cadavérique. Cette technique entraîne bien sûr le risque d’infection et la viabilité des chondrocytes peut être plus faible.
l’implantation de chondrocytes Autologues (ACI) tente de favoriser la régénération du cartilage. La technique commence par récolter un morceau de cartilage natif du bord de la surface portante, généralement de l’encoche intercondylienne ou de la périphérie de la trochlée. Ensuite, cela est envoyé à un laboratoire commercial où les chondrocytes sont isolés et encouragés à proliférer., Ce plus grand volume de cellules cartilagineuses est ensuite réimplanté sous un lambeau de tissu mou lors d’une deuxième intervention. C’est l’approche la plus coûteuse, mais offre des avantages potentiels que d’autres opérations manquent.
Si un défaut résulte d’un mauvais alignement et d’une charge inégale, une procédure de réalignement peut être engagée. Dans l’articulation fémoro-patellaire, une ostéotomie du tubercule tibial peut améliorer le suivi rotulien. Dans l’articulation tibiofémorale, une ostéotomie tibiale élevée ou une ostéotomie fémorale distale peut aider.,
à ce jour, la littérature analysant les résultats chirurgicaux à long terme des défauts ostéochondraux est limitée. Un essai contrôlé randomisé d’un nombre suffisant de patients pour les diverses opérations (y compris un placebo), évaluant non seulement la fonction à court terme, mais l’évitement à long terme de l’arthrite–les véritables mesures de succès–est hautement infaisable.
facteurs de risque et prévention
Les facteurs de risque comprennent une articulation du genou instable, un mauvais alignement et une activité répétitive excessive., Traiter l’instabilité quand elle se produit devrait théoriquement protéger la surface articulaire, mais il n’est pas clair si nos méthodes de reconstruction ligamentaire sont suffisamment physiologiques pour vraiment protéger la surface articulaire.
Divers
Il est probablement préférable d’éviter les initiales « TOC” pour décrire les lésions articulaires, car ces trois lettres peuvent suggérer à la fois « défaut ostéochondral” et « ostéochondrite dissécane”. Il y a un certain chevauchement entre les deux: cependant, il y a des distinctions importantes qui devraient être préservées., Osteochondritis dissecans peut être associée à un défaut, mais certainement pas tous les défauts représentent osteochondritis dissecans. Le traitement et le pronostic de l’ostéochondrite dissécane (en particulier chez les jeunes patients) sont tout à fait différents de ceux des défauts ostéochondraux en général.
termes clés
défaut du condyle fémoral, défaut patellofémoral, ostéochondrite dissécane, microfracture, transfert d’autogreffe ostéochondrale, implantation de chondrocytes autologues, distance de rainure transtibiale-trochléaire
