la douleur chronique postopératoire est de plus en plus préoccupante après la réparation d’une hernie avec un maillage. Bien que les causes de la douleur puissent varier d’un patient à l’autre, un aspect principal de la douleur est l’inflammation associée à l’utilisation de la plupart des mailles chirurgicales implantées. Alors que la technologie de conception de maille a progressé au fil des ans, les produits de maille les plus utilisés pour la réparation des hernies restent les matériaux synthétiques, généralement le polypropylène., Ceux-ci se sont avérés être le meilleur produit pour la durabilité à long terme de la réparation.
aux États-Unis, plus d’un million de réparations de hernie sont effectuées chaque année, avec environ 350 000 réparations de hernie ventrale et 750 000 réparations de hernie inguinale effectuées chaque année.i, ii ce sont des procédures courantes, parfois difficiles, qui sont effectuées par des chirurgiens généraux, des chirurgiens reconstructeurs en plastique et certains urologues et chirurgiens pédiatriques. L’implantation de mailles est considérée comme la norme de soin pour renforcer les tissus mous et aider à prévenir la récurrence de la hernie.,
à l’échelle nationale, nous savons que jusqu’à 20% des patients auront une douleur postopératoire qui dure au-delà des 3 premiers mois de leur opération de hernie, la définition de la douleur chronique.iii c’est beaucoup plus élevé que le risque de récidive de hernie, qui est généralement bien inférieur à 10%.iv l’utilisation de mailles synthétiques a contribué au faible risque de récidive de hernie. Maintenant, nous devons nous concentrer sur l’amélioration de la qualité de vie après la réparation de la hernie en recherchant la conception de maille pour aider à réduire l’incidence de la douleur chronique.,v
dans ma pratique, 80 pour cent des patients référés à moi ont déjà souffert d’une complication de la réparation d’une hernie. La moitié de ces patients ont une douleur chronique associée à leur réparation, que je vois plus souvent après la réparation de la hernie inguinale qu’après les réparations de la hernie abdominale ou ventrale. La douleur peut être débilitante, entraînant une perte de travail, une dépression et même une perte de soutien system.vi ce phénomène de douleur postopératoire chronique a également contribué à notre épidémie nationale d’abus d’opioïdes.,
Une partie de la douleur initiale, de l’enflure et même des ballonnements associés à la réparation de la hernie peut être attribuée au potentiel inflammatoire de la maille chirurgicale implantée. Les Macrophages, les lymphocytes T et les mastocytes jouent chacun un rôle dans la réponse inflammatoire de l’organisme et ont tendance à proliférer lorsqu’une matière étrangère est présente.vii cela résout généralement, bien que chez certains patients, l’inflammation ne se résout pas et peut être transmise aux structures voisines, telles que les nerfs et le cordon spermatique. Chez ces patients, leur douleur chronique et implacable.,
cet effet indésirable semble être plus fréquent après la réparation d’une hernie inguinale ouverte. Il y a quelque chose dans la région de l’aine et du bassin qui ne tolère pas l’implant en maille ainsi que le reste de l’abdomen. Il a été démontré qu’un sous-groupe de patients était plus sujet à la douleur chronique postopératoire que d’autres. Ceux-ci incluent les patients plus jeunes et en insuffisance pondérale, alors que la douleur chronique est moins probable chez les personnes âgées.viii il a été démontré que les femmes éprouvent des douleurs postopératoires après la réparation d’une hernie inguinale avec mesh plus souvent que les hommes; les deux peuvent avoir un impact sur leur fonction sexuelle et leur fertilité., Les personnes atteintes de troubles inflammatoires ou auto-immunes peuvent présenter un risque plus élevé de douleur chronique liée au maillage. Ceux-ci comprennent les patients atteints de lupus, de polyarthrite rhumatoïde et de fibromyalgie. En conséquence, plusieurs procès de patients ont été intentés concernant l’insertion de mailles synthétiques dans l’aine et le bassin et ses complications systémiques et locales.
Le Dr Shirin Towfigh estime que 80% des patients qui lui ont été référés au Beverly Hills hernie Center à Los Angeles ont déjà souffert d’une complication liée à la réparation d’une hernie.,
Aujourd’hui, le chirurgien a le choix entre des produits en maille synthétique et biologique pour l’implantation. La maille synthétique Sert de barrière permanente et fournit un échafaudage durable sur lequel le tissu du patient peut adhérer ou se développer. La méthode de croissance interne est généralement déclenchée par le propre processus inflammatoire du patient contre le produit en maille. Le maillage synthétique est durable; cependant, il ne s’étire généralement pas et se contracte même, ce qui entraîne raideur et douleur. Les opérations futures dans la région peuvent devenir compliquées et placer le maillage à risque d’infection., Presque toutes les mailles synthétiques sont faites de matériaux pro-inflammatoires, y compris des fibres de polypropylène ou de polyester. C’est la principale méthode de sa performance réussie. En fait, les produits à mailles synthétiques traités avec des barrières qui réduisent leur potentiel inflammatoire ont montré de mauvais résultats, tels qu’une mauvaise intégration dans les tissus du patient et la formation de séromes chroniques.
Le maillage biologique est dérivé de tissus, y compris l’intestin ou la peau, qui ont été traités et désinfectés pour être utilisés comme dispositif implanté. Le tissu provient de porcs, de vaches, de moutons ou d’humains., La maille biologique sert d’échafaudage résorbable pour le repeuplement cellulaire avec le remodelage éventuel dans le tissu d’un patient. La qualité de ce tissu remodelé peut varier d’un patient à l’autre et est très dépendante du produit. Cela peut conduire à des résultats cliniques mitigés. Le principal avantage du tissu biologique pur est qu’aucun corps étranger n’est implanté chez le patient pour contribuer à une inflammation prolongée. Le maillage biologique, cependant, est coûteux et les résultats cliniques n’ont pas encore prouvé son équivalence au maillage synthétique en termes de durabilité à long terme.,
Une nouvelle catégorie de maille synthétique résorbable à long terme a été introduite sur le marché en 2011. Depuis lors, quelques produits ont été développés qui sont légèrement moins chers que les tissus biologiques. Des exemples de produits synthétiques absorbables comprennent le Poly-4-hydroxybutyrate, le lactide et le carbonate de triméthylène.ix, x, xi ils ont tendance à commencer l’absorption vers six mois, et ils sont complètement absorbés jusqu’à 18 mois. La considération est que si le produit de maille absorbe plus lentement et sur une plus longue période de temps que la maille biologique, il est plus salutaire., À ce jour, les études n’ont pas démontré de manière concluante que le maillage synthétique résorbable à long terme est équivalent au maillage synthétique non résorbable. Des données à Long terme sont encore en attente pour certains produits.
Il y a des options limitées pour les patients qui sont les plus à risque d’effets indésirables à la maille synthétique et pourtant bénéficieraient d’une durabilité à long terme d’une réparation de la hernie. Notre domaine nécessite encore des avancées technologiques pour la réparation des tissus mous dans le but de minimiser la quantité de corps étranger utilisé pour y parvenir., Heureusement, comme la douleur chronique et la réaction du corps étranger sont devenus des problèmes centraux dans le traitement des hernies, ce domaine est devenu l’un des innovations rapides.
En particulier, les perspectives de nouveaux matériaux hybrides qui émergent sont très excitant. L’objectif d’une maille hybride est de combiner les meilleures qualités de maille synthétique et biologique tout en réduisant les inconvénients de chaque matériau., La maille qui combine des blocs de construction biologiques dérivés de tissus animaux avec une petite quantité de matériau synthétique, tel que le polypropylène, a le potentiel de réduire le risque de réactions inflammatoires tout en offrant une durabilité à long terme adéquate.
La maille chirurgicale hybride pour la réparation d’une hernie combine des matériaux synthétiques et biologiques, réduisant potentiellement le risque de réactions inflammatoires tout en offrant une durabilité adéquate.,
le premier maillage hybride est arrivé sur le marché en 2014, et un autre maillage hybride prometteur a été lancé cette année.xii La composante biologique de la maille est la principale forme de traitement à court terme de la hernie. Il fournit un échafaudage et une barrière solides, équivalents à la plupart des mailles synthétiques. En tant que maille Hybride, une quantité limitée de produit synthétique est intégrée dans le tissu biologique. Une fois le tissu biologique résorbé, le composant synthétique reste. Cependant, contrairement au maillage synthétique implanté de manière aiguë, il y a moins de réponse inflammatoire attendue du maillage hybride., En effet, le maillage synthétique est déjà intégré dans la réparation car le biologique se résorbe. En outre, il y a beaucoup moins de maille synthétique dans la contrepartie de maille hybride, car le tissu biologique augmente la force précoce de la réparation.
l’objectif est de fournir le meilleur résultat chirurgical sans blesser le patient. Avec cet objectif à l’esprit, l’industrie des dispositifs médicaux doit soutenir la recherche et l’éducation continues pour faire progresser l’intégration des matériaux synthétiques et biologiques dans le développement du produit en maille idéal., Ce type d’innovation pourrait avoir un impact plus large que la réparation d’une hernie. L’utilisation de mailles chirurgicales dans la reconstruction mammaire augmente, en particulier chez les patients atteints de cancer qui ont subi une mastectomie, et bon nombre des mêmes discussions sur la question de savoir si les matériaux synthétiques ou biologiques produisent les meilleurs résultats s’appliquent toujours.xiii cela est également vrai dans les applications orthopédiques où la maille est utilisée dans les traumatismes et les chirurgies reconstructives pour renforcer les tissus mous, y compris les tendons rompus ou les ligaments déchirés.,
en même temps, nous devons en apprendre davantage sur les raisons pour lesquelles certaines populations de patients sont plus à risque de douleur chronique, et comment la réponse inflammatoire peut être modifiée pour réduire ce risque. Par exemple, s’agit-il d’un problème ou d’une formation excessive de cicatrice, d’un piégeage nerveux, d’une formation de névromes, d’une pression ou d’une inflammation du produit de maille lui-même, ou est-ce la réponse intrinsèque du patient au corps étranger qui doit être modulée?xiv à ce jour, il n’existe aucun test préopératoire permettant de déterminer le risque de réaction à l’implantation de mailles., Nous devrons peut-être aborder cela comme un problème spécifique au genre, avec des conceptions et des solutions potentiellement différentes pour les hommes par rapport aux femmes.
Il existe une voie à suivre pour faire face à l’augmentation de la douleur chronique après la réparation d’une hernie. En améliorant la technique, en renforçant l’expérience des chirurgiens, en partageant les meilleures pratiques pour la réduction de la douleur et en identifiant les facteurs de risque, nous pouvons améliorer les résultats pour les patients pendant que l’industrie des dispositifs médicaux travaille sur de nouvelles options de maillage qui combinent les meilleurs éléments de matériaux synthétiques et biologiques.
iSociety of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons., Laparoscopic Ventral Hernia Repair Patient Information from SAGES. http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-ventral-hernia-repair-from-sages/.
xPhasix™ Mesh Fully Resorbable Scaffold for Hernia Repair. C. R. Bard, Inc. https://www.davol.com/sp/phasix-mesh/
xiTIGR® Matrix. Novus Scientific. http://novusscientific.com/row/products/tigr-matrix/technology/
xiiOviTex: Reinforced Bioscaffolds. TELA Bio. http://www.telabio.com/products.html
xiiiLogan Ellis et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review. World Journal of Surgical Oncology. April 21, 2016. doi:10.1186/s12957-016-0874-9.
