Good Mood

formation pratique et recherche en endoscopie gynécologique

Complications de l’hystéroscopie

A. G. Gordon
Gynécologue consultant Honoraire, hôpital Princess Royal,
Saltshouse Road, Hull HU8 9HE
Et
Gynécologue Consultant, Hôpital BUPA Hull & East Riding,
Lowfield Road, Anlaby, Hull HU10 7AZ, Royaume-Uni

introduction

des complications peuvent survenir lors d’une hystéroscopie diagnostique ou opératoire., Le taux de complication en hystéroscopie diagnostique est faible et a été estimé par Lindemann (1989) à 0,012% . Les Complications de l’hystéroscopie opératoire sont plus fréquentes et potentiellement plus grave., Ils peuvent résulter de (Taylor & Gordon, 1994):

• anesthésie
• positionnement du patient
• Le support de distension
• La chirurgie:
  • perforation utérine
  • hémorragie
• complications retardées:
  • Infection
  • formation D’adhésion
• échec de la résolution des symptômes présentateurs

l’anesthésique

les risques pour le patient de l’anesthésique sont similaires à ceux de toute autre opération., Les complications propres à la chirurgie hystéroscopique et relevant de la compétence de l’anesthésiste sont celles qui peuvent se présenter sous forme de choc résultant d’une perforation utérine ou d’une lésion d’un vaisseau majeur ou d’une surcharge hydrique. Dans ces cas, l’anesthésiste peut être le premier à reconnaître l’apparition du danger et peut recommander au chirurgien d’interrompre l’intervention et de ramener le patient en décubitus dorsal afin d’instaurer un traitement approprié.,

positionnement du PATIENT

un positionnement Incorrect du patient peut entraîner:

1. lésions nerveuses
2. blessures au dos
3. lésions des tissus mous
4. thrombose veineuse profonde (TVP)

1. Lésions nerveuses

le degré d’inclinaison de Trelendenberg requis pour la chirurgie hystéroscopique est inférieur à celui de la laparoscopie opératoire. Une lésion du plexus Brachial peut résulter de contraintes d’épaule mal placées ou du fait de laisser le bras du patient enlevé sur une planche de bras. Un matelas antidérapant est préférable aux contentions qui compriment les épaules du patient., Une blessure peut résulter de 15 minutes dans une position défectueuse. L’anesthésiste et le chirurgien doivent s’assurer que le patient est bien positionné.

la pression exercée sur le nerf péronier par les étriers de lithotomie peut entraîner une paresthésie et une chute du pied. Le chirurgien doit s’assurer que, si des poteaux de lithotomie sont utilisés, les jambes sont suffisamment rembourrées. Les Supports qui maintiennent la jambe dans une gouttière rembourrée sont préférables.

en cas de blessure, consulter immédiatement un neurologue.

2. Les blessures au dos.,

le patient anesthésié est sans défense contre les lésions de traction du rachis lombaire. Les jambes doivent toujours être levées simultanément et maintenues ensemble jusqu’à ce qu’elles soient à la hauteur appropriée quand elles doivent être enlevées doucement et placées dans les supports. Ils ne doivent jamais être trop enlevés car cela peut endommager les articulations sacro-iliaques.

3. Des dommages aux tissus mous.

Il est de la responsabilité du chirurgien de s’assurer qu’il n’y a pas de blessure en déplaçant des parties de la table vers les tissus mous ou les mains du patient., Le chirurgien doit également s’assurer qu’aucune partie du patient n’est en contact avec des Parties métalliques de la table, car celles-ci peuvent servir de plaques de retour pour l’énergie électrique et des brûlures peuvent survenir au point de contact.

4. Thrombose veineuse profonde.

une thrombose veineuse profonde peut résulter d’une compression prolongée des mollets par les supports des jambes. Le chirurgien doit s’assurer que le type de support est approprié et bien rembourrée. En cas de suspicion de TVP, l’avis d’un médecin doit être demandé et un traitement anticoagulant approprié doit être instauré.,

le milieu de DISTENSION

Les Complications produites par le milieu de distension sont spécifiques à la chirurgie hystéroscopique. Il est essentiel que tout le personnel de la salle d’opération soit conscient des effets secondaires des milieux de distension et que la responsabilité de la comptabilité des milieux liquides incombe à un membre du personnel désigné.

la nature des complications dépend du type de milieu utilisé. Le milieu peut être du dioxyde de carbone (CO2) dans le cas de l’hystéroscopie diagnostique ou du liquide dans les procédures diagnostiques et opératoires. Le fluide peut être de poids moléculaire élevé ou faible., Si des quantités excessives de milieux de distension sont absorbées, les complications suivantes peuvent survenir:

1. Carbonique.

une arythmie cardiaque peut survenir avec une hystéroscopie diagnostique. La complication devrait être extrêmement rare si l’Insufflateur correct est utilisé. L’hysteroflator délivre du CO2 à un taux ne dépassant pas 100 ml par minute alors que le laparoflator peut délivrer 1 à 6 litres en même temps. Un laparoflater ne doit jamais être utilisé pour l’hystéroscopie. Il est rare que CÓ2 produise des effets secondaires si une embolie gazeuse de moins de 400 ml se produit.

2. Fluides de haut poids moléculaire.,

le Dextran est populaire dans certains pays pour l’hystéroscopie diagnostique et opératoire lorsque des instruments mécaniques sont utilisés. Il peut provoquer une réaction anaphylactique, un syndrome de détresse respiratoire à l’âge adulte (SDRA) ou un œdème pulmonaire. L’anaphylaxie doit être traitée par l’administration d’oxygène, d’antihistaminiques, de glucocorticoïdes et de fluides intraveineux. Le SDR à l’âge adulte nécessite l’administration de glucocorticoïdes, d’oxygène et, occasionnellement, de respiration assistée.

3. Fluides de faible poids moléculaire.,

Une solution Saline peut être utilisée avec le laser, mais seuls les fluides non électrolytiques doivent être utilisés avec l’électrochirurgie en raison du risque de brûlure d’autres organes. Tous les fluides de faible poids moléculaire peuvent produire une surcharge de fluide. La comptabilité de l’entrée et de la sortie de fluide est obligatoire dans toute procédure hystéroscopique. La gravité et la gestion de la surcharge de fluide dépendent de la nature du milieu utilisé.

la surcharge Saline produit un État hypervolémique simple qui peut être traité par l’insertion d’une ligne veineuse centrale, l’administration d’un diurétique, d’oxygène et, si nécessaire, de stimulants cardiaques., Un brassard de pression artérielle peut être appliqué à chaque membre en rotation pour obstruer le retour veineux qui, en effet, effectue une phlébotomie sans effusion de sang.

Une surcharge en sorbitol peut entraîner une hypoglycémie chez le patient diabétique, une hémolyse ou des signes d’hyper-volémie. L’hypoglycémie doit être traitée par administration de glucose, mesure de la glycémie et rétablissement de l’euglycémie.

Une surcharge en glycine peut provoquer des nausées et des vertiges, une hypo-natrémie, une hypertension transitoire suivie d’une hypotension associée à une confusion et une désorientation., Une surcharge Excessive peut produire des taux élevés d’ammonium dans le sang, entraînant une encéphalopathie et, rarement, la mort. L’hyponatrémie doit être traitée par l’administration de diurétiques et d’une solution saline hypertonique associée à une surveillance des taux d’électrolytes sériques jusqu’à ce que la normalité soit rétablie. L’encéphalopathie nécessite une hémodialyse.

ces complications surviennent généralement dans la période postopératoire immédiate. Le chirurgien et / ou l’Anesthésiste ont la responsabilité de commencer les procédures de réanimation et de demander les conseils et l’aide appropriés de leurs collègues en médecine interne., Si de telles complications doivent survenir pendant la procédure, la chirurgie doit être abandonnée immédiatement. La prévention peut être réalisée en:

la chirurgie

des Complications de la chirurgie peuvent survenir pendant l’opération OU être retardées. Les complications Intra-opératoires comprennent la perforation utérine et l’hémorragie. Les complications retardées comprennent l’infection, la décharge et la formation d’adhérence.

1. Perforation utérine

l’incidence de perforation est d’environ 0,8% (Hill et coll., 1992). Dans L’étude du gui Britannique, la perforation s’est produite dans 0,64% et 0,65% des cas respectivement avec une bille roulante et un laser, mais dans 1,29% et 2,47% des cas lorsque la bille roulante et la boucle ou la boucle seule ont été utilisées (Maresh, 1996)., L’utérus peut être perforé par un dilatateur, l’hystéroscope ou un instrument chirurgical. La prise en charge dépendra de la taille, de la méthode et du site de la perforation, du risque de lésion d’un autre organe et de la réalisation ou non d’une observation concomitante avec un laparoscope.

une perforation Simple peut être faite avec un dilatateur cervical ou avec l’hystéroscope. Perforation doit être suspectée si le dilatateur passe à une profondeur supérieure à la longueur de la cavité utérine., La Perforation avec l’hystéroscope doit être évitée en introduisant toujours le télescope sous contrôle visuel direct. Une simple perforation provoque rarement d’autres dommages et peut être traitée de manière conservatrice par observation et des antibiotiques à large spectre appropriés. La laparoscopie peut être considérée comme excluant le saignement.

la perforation complexe peut être faite avec des instruments mécaniques, électriques ou laser, il est inhabituel que la perforation avec des ciseaux provoque des blessures à d’autres organes, bien que cela puisse se produire lors de la division des adhérences en cas de syndrome d’Asherman étendu., Dans ces cas, l’hystéroscopie doit toujours être accompagnée d’une laparoscopie pour reconnaître une perforation imminente ou occulte.

perforation complexe causée par des instruments électrochirurgicaux ou un laser peut-être associée à une lésion thermique des structures adjacentes, y compris les intestins ou les gros vaisseaux. Le Laser peut produire une lésion thermique à une distance du site de la perforation car, une fois le myomètre percé, il vaporise la surface suivante sur son trajet. Le déplacement de l’intestin du bassin ne le protège pas des brûlures au laser., En cas de suspicion de perforation, la source d’énergie doit être coupée et l’hystéroscope laissé in situ à moins que la surveillance laparoscopique n’ait été en cours, auquel cas le télescope peut être retiré. Si la perforation a été causée par un instrument électrochirurgical et qu’une surveillance concomitante a été effectuée, un examen laparoscopique pour exclure les lésions intestinales peut être tout ce qui est nécessaire. Cependant, dans la majorité des cas de blessure électrique, et dans tous les cas où le laser a été utilisé, la laparotomie et l’examen détaillé de l’intestin, des vaisseaux sanguins pelviens et de l’aorte sont obligatoires.

2., Hémorragie

La prévalence de l’hémorragie dépend de l’énergie utilisée pour l’ablation. Avec la boucle et la bille roulante ou la boucle seule, l’incidence est de 2,57% et 3,53% respectivement, alors qu’avec le laser ou la bille roulante, elle est de 1,17% et 0,97% (Maresh, 1996).

Les saignements intra-utérins survenant pendant l’intervention doivent être immédiatement évidents et peuvent généralement être contrôlés par électrocoagulation ponctuelle. Si la coagulation ne parvient pas à contrôler le saignement, la procédure peut être abandonnée et la tamponnade effectuée en insérant un cathéter de Foley et en distendant le ballon., Le cathéter doit être laissé en place pendant quelques heures, après quoi le saignement presque toujours s’arrête.

parfois, ces mesures simples ne permettent pas de contrôler l’hémorragie. Cela peut se produire si la résection a été effectuée trop profondément dans le myomètre et qu’un plexus de vaisseaux s’est ouvert. Dans ce cas, une hystérectomie, une ligature ou une embolisation guidée par ultrasons des branches antérieures des artères iliaques internes peuvent être nécessaires.

un saignement moins important peut être causé par une déchirure du col de l’utérus avec le tenaculum ou une perforation utérine., Les déchirures latérales du col de l’utérus peuvent produire des saignements importants et peuvent également entraîner une absorption excessive du milieu de distension.

la FIN de l’APPARITION de COMPLICATIONS

1. Infection

la maladie inflammatoire pelvienne aiguë est rare après une chirurgie hystéroscopique. Cela peut être évité par des antibiotiques prophylactiques. Le diagnostic est fait par la présentation des symptômes et des signes classiques et le traitement doit être par des antibiotiques appropriés après la culture de tampons vaginaux et de sang.

2., Pertes vaginales

les pertes vaginales sont fréquentes après toute procédure ablative et sont généralement auto limitantes.

3. Formation d’adhésion

les adhérences intra-utérines sont courantes surtout après la myomectomie lorsque deux fibromes sont situés sur des parois utérines opposées. Dans ce cas, la myomectomie est mieux réalisée par étapes pour empêcher la formation d’adhérence. Un dispositif intra-utérin et l’administration d’un traitement par œstrogène et progestatif peuvent également aider à prévenir la formation d’adhésion après résection, adhésiolyse ou division d’un septum.,

échec de la résolution des symptômes de présentation

la procédure peut ne pas guérir les symptômes de présentation. Cela peut être dû à une mauvaise sélection du patient ou à un échec de la chirurgie.

Environ 15% des patientes présentent une perte de grossesse précoce après résection du septum (Taylor& Gordon, 1993). Il existe également un plus grand risque de complications au troisième stade.

la myomectomie pour ménorragie ou infertilité donne des résultats décevants. Environ 20% n’ont pas d’amélioration immédiate et 80% ne parviennent pas à concevoir.,

d’ablation de l’Endomètre produit aménorrhée dans environ 30% des cas et l’amélioration satisfaisante, dans environ 50%. Dix pour cent nécessiteront une nouvelle intervention chirurgicale qui peut être une ablation répétée ou une hystérectomie.

L’Adhésiolyse pour le syndrome D’Asherman n’est curative que dans environ 30 à 40% des cas.