Good Mood

« Qu’est-ce que je vois, entends et sens quand je rentre dans la pièce? »Alors que les conseils oraux vous mettent au défi d’effectuer l’examen physique d’une certaine manière, l’examen quotidien des patients peut varier considérablement. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), cependant, a des directives d’examen physique pour la facturation qui ne sont conformes ni à l’examen que vous avez appris en tant qu’étudiant en médecine ni à celui que vous avez peaufiné en tant que résident., Ces disparités entre ce que vous faites et la façon dont on vous demande de le documenter peuvent conduire à des graphiques qui sont souvent codés à la baisse ou à risque s’ils sont vérifiés. La discussion suivante tente de démêler certains de ces règlements tordus et fournira des trucs et astuces sur la façon d’améliorer votre documentation d’examen physique pour le codage et la facturation.

 » Il n’y a pas de dos droit, pas de visages symétriques, beaucoup de nez tordus et pas même de jambes. Nous sommes une génération dévoyée et pervertie., »- Sir William Osler

Il existe 2 normes très différentes utilisées pour facturer la CMS et/ou les compagnies d’assurance: les lignes directrices de la CMS de 1995 et de 1997. Dans l’ensemble, 1995 est trop vague, 1997 est trop spécifique, et la responsabilité de choisir l’un ou l’autre tombe sur votre codage département.

Les lignes directrices de 1995 identifient les zones du corps et les systèmes D’organes comme un cadre pour documenter l’examen physique, mais ne disent pas ce qu’il faut tracer sous l’un ou l’autre.

Les lignes directrices de 1997 définissent les éléments obligatoires de l’examen physique et les appellent des puces., Un examen complet exige que tous les éléments à puces soient examinés et qu’au moins 2 par système soient documentés. La liste complète des puces se trouve dans l’annexe à la fin de ce post. Ces lignes directrices décrivent également les examens D’un système D’organe unique, qui se concentrent sur un système d’organe primaire, mais nécessitent des puces provenant d’autres systèmes. Ne vous embêtez pas à les chercher– en général, un examen complet du système d’un seul organe est plus compliqué à effectuer et à documenter qu’un examen complet multi-système.,

* 1995 lignes directrices permettent une combinaison de systèmes de & zones du corps pour PF, l’EPF, le & détail des examens. ** 1997 examen multi-système nécessite des puces spécifiques pour chaque système.

travaillez plus intelligemment, pas plus fort: réanimer l’examen physique

• développez un examen structuré et complet que vous pouvez effectuer sur presque tous les patients, et utilisez les résultats normaux de cet examen comme modèle de documentation., Si votre ministère utilise les lignes directrices de 1997, lisez les puces et choisissez 2 par système à inclure dans votre examen.
• votre examen fait partie de votre prise de décision. La plainte principale indiquera certaines constatations positives ou négatives à documenter.
• avec de nombreux DME, les signes vitaux sont généralement automatiquement insérés dans votre note. En plus d’examiner tous les signes vitaux dans le cadre de bons soins aux patients, inclure une déclaration dans votre documentation que les signes vitaux enregistrés ont été examinés.,

modèle D’échantillon pour examen physique complet normal

signes vitaux: P / BP / RR / SpO2 / T
j’ai examiné les signes vitaux de triage.

Les 10 éléments énumérés concernent les lignes directrices de 1995 et de 1997. Les chiffres rouges entre crochets sont les puces des lignes directrices de 1997. Le * est considéré comme un système ou une zone dans les lignes directrices de 1997.

conseils finaux

• bien que techniquement acceptable en vertu des lignes directrices de 1995, évitez de tracer uniquement « normal” ou « anormal” dans un système, mais énumérez plutôt des résultats anormaux ou normaux spécifiques.,
• découvrez quelles directives vos codeurs utilisent: la liste des systèmes d’organes est la plupart du temps la même, mais les règles de 1997 nécessitent des informations beaucoup plus spécifiques.
• d’un point de vue éthique et juridique médical, si vous le documentez, examinez-le! Adaptez vos phrases ou macros intelligentes à une liste de normales que vous effectuez de manière fiable sur chaque patient, à chaque fois, et incluez des espaces réservés pour que vous puissiez ajouter des informations spécifiques au patient.
• Si votre département utilise des scribes (ou intègre des notes d’étudiants en médecine), prenez une seconde supplémentaire pour examiner leur documentation afin de vérifier l’exhaustivité et l’exactitude.,

lecture supplémentaire

• Evaluation & Guide des services de gestion (août 2015, PDF)

Les 12 systèmes D’organes suivants sont les mêmes dans les lignes directrices de 1995 et de 1997, avec les puces de 1997 énumérées pour chacun:

Constitutional

• Vital signes (n’importe lequel des 3 suivants): assis ou debout BP, en décubitus dorsal BP, fréquence du pouls & régularité, respiration, température, Taille, Poids
• apparence générale, par exemple,
  cou
  Poitrine (y compris la poitrine et les aisselles)
  Abdomen
  organes génitaux, aine, fesses
  dos (y compris la colonne vertébrale)
  extrémité (chaque extrémité compte comme une zone du corps)
  
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  Ted fan, MD

  résident en chef de médecine d’urgence
  département de médecine d’urgence
  université George Washington

  

  @ledroitparkep

  er doc, nouveau papa chiot, NPR +Wapo addict.,embre 2, 2016

• ED de Cartographie et de Codage: l’Histoire de la Maladie Actuelle & Passé Médical, de la Famille, de l’Histoire Sociale – septembre 5, 2016