Good Mood

résumé

Une étude prospective observationnelle a été réalisée sur 488 femmes dont le taux d’hémoglobine ≥10 g/dl au moment de la réservation afin d’examiner la relation entre les quartiles de concentration sérique de ferritine à 28-30 semaines de gestation avec des caractéristiques maternelles, la grossesse et la grossesse.complications et résultats infantiles., Bien qu’il n’y ait pas eu de différence dans les caractéristiques maternelles ou l’âge gestationnel, la taille du nourrisson a diminué de manière significative et progressive du quartile le plus bas au quartile le plus élevé. Malgré une différence significative dans l’incidence des femmes multipares, il n’y avait pas de différence dans l’incidence de la plupart des complications, sauf pour la rupture des membranes avant le travail et l’admission du nourrisson à l’unité néonatale., Comparativement aux trois autres quartiles, le quartile le plus élevé était associé à un risque accru d’accouchement prématuré et d’asphyxie néonatale, tandis que le quartile le plus faible était associé à un risque réduit de pré-éclampsie, de rupture des membranes avant le travail et d’admission du nourrisson à l’unité néonatale. Dans l’ensemble, les quartiles de ferritine étaient corrélés avec d’autres paramètres de l’état du fer et des indices de globules rouges, et la concentration de ferritine était inversement corrélée avec le poids à la naissance du nourrisson., Nos résultats suggèrent que la concentration de ferritine maternelle est principalement le reflet de l’état de fer maternel, et qu’un niveau élevé est associé à un résultat défavorable. La justification de la supplémentation en fer de routine chez les femmes non anémiques doit être réexaminée.,

Introduction

pendant la grossesse, les besoins du fœtus et du placenta en croissance, ainsi que l’augmentation du volume sanguin maternel et de la masse des globules rouges, imposent une telle demande aux réserves de fer maternelles que la supplémentation en fer à des doses quotidiennes comprises entre 18 et 100 mg à partir de 16 semaines de gestation ne pourrait pas empêcher complètement l’épuisement des réserves de fer maternelles à terme (Thomsen et al., 1993; Milman et coll., 1994). Le développement de l’anémie ferriprive est associé à un risque accru de naissances prématurées et de nourrissons de faible poids à la naissance (Ulmer et Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl et coll., 1992; Hirve et Ganatra, 1994; Scholl et Hediger, 1994; Spinillo et coll., 1994; Swain et coll., 1994; Singla et coll., 1997). En outre, les mères ayant reçu une supplémentation en fer avaient diminué le risque d’accouchement prématuré par rapport aux mères sans suppléments (Scholl et al., 1997). Ainsi, la relation entre la carence en fer maternelle et la naissance prématurée et la restriction de la croissance fœtale semble bien établie.

Le Meilleur paramètre de l’état du fer maternel actuellement disponible est la concentration sérique de ferritine., La ferritine est une protéine majeure de stockage du fer que l’on trouve non seulement dans la rate, le foie et la moelle osseuse, mais aussi dans les cellules muqueuses de l’intestin grêle, dans le placenta, les reins, les testicules, les muscles squelettiques et dans le plasma circulant (Crichton, 1973). La ferritine fournit du fer pour la synthèse de protéines contenant du fer, y compris l’hémoglobine (Hb) et la myoglobine., Sa concentration est fortement corrélée avec les réserves de fer de la moelle osseuse et est diminuée avant que des changements dans la saturation de la transferrine, le fer sérique ou la concentration D’Hb ne se produisent, de sorte que sa mesure est supérieure à la mesure de la saturation de la transferrine ou de la concentration de fer sérique dans le diagnostic, 1974; Worwood, 1977; Puolakka et coll., 1980; Kaneshige, 1981; Romslo et coll., 1983). Pendant la grossesse, la concentration sérique de ferritine est maximale à 12-16 semaines de gestation, puis diminue avec l’avancement de la gestation pour atteindre un nadir au troisième trimestre (Puolakka et al.,, 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). Le supplément prénatal de minéraux et de vitamines donné dès le premier trimestre maintiendrait la ferritine sérique à une concentration plus élevée (Puolakka et al., 1980; Milman et coll., 1994; Scholl et coll., 1997).

compte tenu de la forte association entre l’anémie ferriprive et l’accouchement prématuré et les nourrissons de faible poids à la naissance, on se serait attendu à ce qu’une faible concentration sérique de ferritine soit associée à ces résultats de grossesse., Cependant, des études récentes ont montré que le risque d’accouchement prématuré était augmenté chez les femmes ayant une concentration sérique de ferritine élevée au deuxième trimestre, qu’elle soit définie comme supérieure à la médiane (Tamura et al., 1996), au quartile le plus élevé (Goldenberg et al., 1996), ou au-dessus du 90e percentile (Scholl, 1998). Il a été proposé que la concentration de ferritine reflétait une infection des voies génitales clinique et subclinique qui avait ensuite conduit à un accouchement prématuré (Goldenberg et al., 1996; Tamura et coll., 1996; Scholl 1998)., Cette opinion a été étayée par la conclusion que l’augmentation de la concentration de ferritine était associée à une septicémie néonatale chez les femmes présentant une rupture prématurée des membranes à <32 semaines de gestation (Goldenberg et al., 1998).

néanmoins, il est peu probable que toutes les femmes ayant une concentration élevée de ferritine souffraient d’une infection clinique ou subclinique, et la possibilité d’un excès de fer maternel devrait également être envisagée., Bien qu’il existe une littérature abondante sur la carence en fer maternelle et les avantages de la supplémentation en fer, il n’existe pratiquement aucune donnée sur l’effet possible d’une concentration élevée en fer ou d’un excès de fer pendant la grossesse. Avec l’affluence croissante dans de nombreuses sociétés et la prise de conscience accrue de l’importance d’un apport nutritionnel adéquat pendant la grossesse, de nombreuses femmes enceintes ont amélioré leur apport alimentaire en fer ou ont pris un supplément de fer auto-acheté., Ces facteurs expliquent probablement la baisse de plus de moitié de l’incidence de l’anémie ferriprive dans notre hôpital au cours des 3 dernières décennies (Lao et Pun, 1996). Nous pensons que chez les femmes non anémiques, une concentration élevée de ferritine est plus susceptible de refléter une augmentation du stock maternel de fer si cela est corrélé avec d’autres paramètres tels que la concentration sérique de fer et la saturation en transferrine, ou avec la concentration D’Hb et les indices de globules rouges tels que le volume corpusculaire moyen (MCV)., Nous avons donc réalisé une étude prospective observationnelle dans un groupe de femmes chinoises non anémiques pour élucider la relation entre la concentration de ferritine maternelle, d’autres paramètres de l’état du fer et l’issue de la grossesse.

matériaux et méthodes

notre hôpital régional s’adresse uniquement aux patients publics, avec ~5000 accouchements par an. Lors de la première visite prénatale, le sang est prélevé pour déterminer la concentration en Hb, le volume corpusculaire moyen (MCV) et le groupe sanguin., Le dépistage du MCV est effectué pour identifier les mères à risque de porter les traits de thalassémie, et celles qui ont un MCV de <80 fl feront l’objet d’enquêtes supplémentaires, y compris le MCV du Père. Un diagnostic prénatal sera effectué si les résultats de MCV du couple sont tous les deux <80 fl. Une anémie est diagnostiquée chez les patientes présentant une concentration D’Hb <10 g/L à tout moment de la grossesse. Ils sont ensuite étudiés pour déterminer la cause de l’anémie, puis traités en conséquence., Une préparation multivitaminée contenant 29 mg de fer élémentaire est prescrite à tous les patients à partir de 20 semaines de gestation. À 28-30 semaines, la concentration D’Hb est déterminée à nouveau, et la thérapie de fer donnée si nécessaire.

dans une étude prospective, les mères qui ont été réservées avant 20 semaines de gestation avec une concentration D’Hb > 10 g/dl ont été recrutées sur une période de 4 mois à la clinique prénatale au moment de l’estimation répétée de L’Hb à 28-30 semaines de gestation, pour étudier leur concentration sérique de ferritine après l’obtention d’un consentement éclairé., La gestation de 28 à 30 semaines a été choisie pour le prélèvement sanguin car la demande et le pouvoir d’absorption du fer sont les plus importants au troisième trimestre (Whittaker et al., 1991), et une concentration sérique élevée de ferritine à 28 semaines de gestation a été associée à un risque accru d’accouchement prématuré (Scholl, 1998). L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital. Aucun de ces sujets n’a reçu de préparations de fer en plus de la supplémentation de routine, car ils n’étaient pas anémiques., Les Patients présentant une anémie préexistante ou d ‘autres troubles sanguins et des hémoglobinopathies, qui pourraient avoir une concentration de ferritine très élevée en raison d ‘ un problème d ‘ utilisation, ont été exclus.

après ponction veineuse, 3 ml de sang ont été prélevés dans un flacon ordinaire, puis envoyés au laboratoire où le sérum a été divisé en aliquotes pour le dosage par lots ultérieur de la concentration sérique de ferritine (dosage immunoenzymatique à microparticules, système IMx D’Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, États-Unis). Les coefficients de variation intra et inter – lots étaient respectivement de 3,4 et 3,5%., La plage de référence normale établie par le laboratoire pour les femmes préménopausées dans notre population locale était de 13 à 180 pmol/l. les résultats de la concentration sérique de ferritine ont été ignorés par les obstétriciens gérants. ,hémorragie antépartum uding, prééclampsie, rupture des membranes avant le travail (PROM; rupture des membranes pendant ≥1 h avant le début du travail) pouvant être une cause de travail et d’accouchement prématurés et pouvant refléter une infection des voies génitales subcliniques, travail prématuré (travail spontané avant 37 semaines de gestation), accouchement prématuré (accouchement avant 37 semaines de gestation avec ou sans travail prématuré) et asphyxie néonatale (score Apgar <7 tel que défini par les pédiatres), ont été extraits des dossiers de ceux qui ont accouché dans notre hôpital pour analyse., Nous avons fait une distinction entre le travail prématuré spontané entraînant un accouchement prématuré (travail prématuré) et toutes les grossesses accouchant prématurément (accouchement prématuré) pour déterminer si une concentration élevée de ferritine pourrait être associée uniquement au travail prématuré, ou à un accouchement prématuré, ou aux deux. Les données ont été analysées en fonction des quartiles de concentration sérique de ferritine. La relation entre la concentration sérique de ferritine et les mesures maternelles et infantiles telles que l’âge, le poids et la taille a également été analysée., L’analyse unidirectionnelle de la variance a été utilisée pour déterminer les différences dans les variables continues par rapport aux quartiles de ferritine, le test de Duncan à plages multiples étant fixé au niveau de 5% pour identifier les groupes qui étaient différents. Le test χ2 ou le test exact de Fisher a été utilisé pour les variables catégoriques en fonction du nombre dans chaque cellule. Le coefficient de corrélation (R) de Pearson a été calculé pour examiner la relation entre l’incidence de chaque complication/résultat et les quartiles de ferritine., Le coefficient de corrélation de Spearman (ρ) a été utilisé pour corréler la concentration sérique de ferritine avec les paramètres maternels et infantiles, et une analyse de régression multiple utilisant des concentrations de ferritine, de fer et de transferrine transformées en logarithmes a été utilisée pour déterminer quels paramètres étaient des déterminants significatifs du poids à la naissance du nourrisson. L’analyse statistique a été effectuée à l’aide d’un logiciel informatique commercial (SPSS/PC).

résultats

sur les 511 patients recrutés, 488 ont finalement été livrés dans notre hôpital., La distribution de la concentration sérique de ferritine était positivement biaisée; les valeurs des 25e, 50e et 75e quartiles étaient respectivement de 18, 26 et 44 pmol/L. Les nombres de patients du quartile le plus bas au quartile le plus élevé étaient respectivement de 144, 116, 111 et 117. Il n’y avait pas de différence dans l’âge maternel, la taille, le poids ou l’indice de masse corporelle (IMC) entre les quatre groupes (Tableau I)., Bien qu’il n’y ait pas de différence dans l’âge gestationnel, il y a eu une diminution significative du poids à la naissance, du rapport poids à la naissance (poids à la naissance divisé par la valeur moyenne pour la gestation), de la longueur Couronne–talon, ainsi que du poids placentaire, du quartile le plus bas au quartile le plus élevé. Cependant, il n’y avait aucune différence dans l’IMC moyen du nourrisson, le rapport poids placentaire / poids à la naissance (rapport placentaire) ou les scores D’Apgar à la première et à la cinquième minute.,

l’incidence des femmes multipares était différente parmi les quatre groupes, avec l’incidence la plus élevée pour le quartile le plus bas et le deuxième quartile le plus élevé, suivi du quartile le plus élevé, puis du deuxième quartile le plus bas (Tableau II). Pourtant, il n’y avait pas de différence significative dans l’incidence de l’hémorragie antépartum, de la prééclampsie, du travail prématuré, de l’accouchement prématuré ou de la césarienne., Cependant, l’incidence de la PROM a augmenté pour les trois quartiles supérieurs par rapport au quartile le plus bas, et il y avait une corrélation linéaire faible mais significative entre l’incidence de la PROM avec les quartiles croissants (r = 0,089, P = 0,041). Le quartile le plus bas et le quartile le plus élevé présentaient la plus faible incidence de nourrissons de petite taille pour l’âge gestationnel (SGA, poids à la naissance ≤10e centile pour la population locale)., L’incidence des nourrissons d’âge gestationnel élevé (LGA, poids à la naissance >90e percentile) était la plus élevée dans les quartiles le plus bas et le deuxième plus élevé, et la plus faible dans le quartile le plus élevé, et une corrélation inverse significative avec les quartiles croissants était présente (r = -0,110, P = 0,015). Il n’y avait pas de différence significative pour le score D’Apgar <7 à la cinquième minute. L’incidence de l’admission dans l’unité néonatale était significativement différente (P = 0,029) avec l’incidence la plus élevée dans le deuxième quartile le plus bas et l’incidence nulle dans le quartile le plus bas.,

en association avec l’augmentation des quartiles de ferritine, il y a eu une augmentation progressive et significative des concentrations sériques de fer et de saturation de la transferrine, et une diminution de la concentration de transferrine (Tableau III). Bien qu’il n’y ait pas eu de différence significative dans la concentration D’Hb à la réservation entre les quatre groupes, la concentration D’Hb et les autres indices de globules rouges ainsi que l’hématocrite à 28-30 semaines ont montré une augmentation progressive significative du quartile le plus bas au quartile le plus élevé. Cependant, aucune différence dans le nombre de globules blancs n’a été trouvée.,

dans l’ensemble, la concentration sérique de ferritine était positivement corrélée avec l’âge et le poids de la mère, et inversement avec l’âge gestationnel du nourrisson, le poids à la naissance, le rapport poids à la naissance, le poids placentaire et la longueur Couronne–talon (Tableau IV). Une analyse de régression multiple par étapes a été effectuée sur les paramètres suivants: poids maternel et IMC, parité et valeurs transformées en logarithmes de la concentration sérique de ferritine, de fer et de transferrine, ainsi que la saturation de la transferrine, afin de déterminer lesquels de ces paramètres étaient significativement corrélés avec le poids à la naissance après ajustement en fonction de l’âge gestationnel., Les paramètres significatifs étaient le poids maternel (p < 0,0001), la concentration de ferritine transformée en log (P = 0,0009) et la concentration de transferrine transformée en log (P = 0,0344), et l’équation de régression suivante a été obtenue:

Poids de naissance = 1163 + 20 (poids maternel) +

710 (log transferrine)-231 (log ferritine)

comme il y avait une différence significative dans l’hématocrite entre les quatre quartiles, il était possible que l’effet sur le poids à la naissance soit dû à des changements de volume plasmatique indépendants des changements dans les réserves de fer., Une analyse plus poussée a montré une corrélation significative entre l’âge gestationnel et le poids à la naissance et l’hématocrite (P < 0,0001 et P = 0,022 respectivement). L’analyse de régression a été utilisée pour examiner la relation entre l’âge gestationnel, le poids maternel, l’hématocrite et la concentration de ferritine logarithmique sur le poids à la naissance. Les paramètres significatifs pour le poids à la naissance comprenaient le poids maternel (p < 0,0001), l’âge gestationnel (p < 0,0001) et la concentration de ferritine transformée en log (p < 0.,0001), mais pas l’hématocrite (P = 0,397).

Discussion

l’incidence des nourrissons de faible poids à la naissance suit une distribution en forme de U par rapport à la concentration maternelle D’Hb, étant augmentée avec des concentrations faibles et élevées D’Hb (Murphy et al., 1986; Orienter et coll., 1995). L’effet de l’anémie sur l’issue de la grossesse est également lié à la gestation au moment du diagnostic, car un faible poids à la naissance et les naissances prématurées ont augmenté avec l’anémie diagnostiquée en début de grossesse mais pas pendant ou après le deuxième trimestre, lorsque l’effet s’inverse (Bhargava et al., 1991; Gaspar et coll.,, 1993; Rasmussen et Øian, 1993; Scholl et Hediger, 1994). L’association entre les nourrissons de faible poids à la naissance et d’autres résultats défavorables de la grossesse avec une concentration élevée D’Hb dans la seconde moitié de la grossesse est probablement liée à un échec de l’expansion du volume plasmatique qui se produit normalement à ce moment, et le taux élevé d’Hb reflète en fait une hémoconcentration (Dunlop et al., 1978; Koller et coll., 1979, 1980; Sagen et coll., 1984; Huisman et Aarnoudse, 1986; Lu et coll., 1991; Rasmussen et Øian, 1993; Orienter et coll., 1995)., En effet, une étude a montré que l’incidence du retard de croissance intra-utérin et de l’accouchement prématuré n’était pas significativement différente entre l’hématocrite au quartile le plus élevé et le quartile le plus bas (Forest et al., 1996). Ainsi, L’Hb et l’hématocrite reflètent non seulement l’état nutritionnel de la mère, mais agissent également comme substituts d’autres facteurs qui influencent l’issue de la grossesse.

la relation entre la concentration sérique de ferritine maternelle et l’issue de la grossesse est moins claire. Une première étude n’a trouvé aucune association entre la carence en fer et le travail prématuré spontané (Paintin et al., 1966)., Des études ultérieures ont montré une association entre l’accouchement prématuré et faible (Ulmer et Goepel, 1988; Scholl et al., 1992) ainsi que des concentrations élevées de ferritine (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et coll., 1996; Scholl, 1998). Dans une étude (Tamura et al., 1996), la concentration sérique de ferritine était inversement corrélée avec l’âge gestationnel, mais aucune corrélation similaire n’a pu être trouvée avec d’autres indices de carence en fer, et les sujets ayant un statut en fer inadéquat avaient un rapport de cotes inférieur, bien que statistiquement non significatif, pour l’accouchement prématuré précoce., D’autre part, les suppléments de minéraux et de vitamines ont augmenté la concentration de ferritine à 28 semaines de gestation et diminué le risque d’accouchement prématuré (Scholl et al., 1997). Néanmoins, une concentration élevée de ferritine n’est pas toujours équivalente à un stock abondant de fer. Outre l’infection des voies génitales (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et coll., 1996; Scholl, 1998), la concentration sérique de ferritine est augmentée dans l’hypertension et l’éclampsie induites par la grossesse en raison de la libération de ferritine tissulaire et du changement de ferrokinétique (Entman et al., 1982; Raman et coll., 1992)., Dans les cellules hépatiques cultivées, la ferritine est sécrétée en réponse au fer et aux cytokines interleukine-1-β et au facteur de nécrose tumorale-α (Tran et al., 1997). En outre, comme la ferritine peut être trouvée dans de nombreux tissus (Crichton, 1973), des dommages ou des blessures à l’un de ces tissus peuvent théoriquement augmenter la concentration sérique de ferritine. Il est donc probable que la concentration sérique de ferritine maternelle agit également comme substitut pour d’autres facteurs qui ont un impact sur l’issue de la grossesse.

nous avons examiné la relation entre l’augmentation de la concentration de ferritine et l’issue de la grossesse chez des sujets non anémiques., Nous avons donc exclu les cas d’anémie ou de thalassémie diagnostiqués avant le troisième trimestre afin d’éliminer les effets confondants d’une anémie ferriprive préexistante, ainsi que ceux d’une accumulation accrue de fer malgré la présence d’anémie chez les porteurs de thalassémie. Nous n’avons pu démontrer aucune corrélation entre la concentration de ferritine à 28-30 semaines de gestation et l’état nutritionnel maternel au début de la grossesse, car il n’y avait pas de différence significative dans le poids ou L’IMC, ou Hb à la réservation., Malgré cela, les quartiles les plus élevés présentaient une augmentation concomitante d’autres paramètres de l’état du fer et des indices de globules rouges, en plus de l’augmentation de la concentration en Hb. Ces associations ne pouvaient pas être attribuées simplement à la présence de complications telles que l’infection ou la pré-éclampsie, car aucune corrélation cohérente n’a pu être démontrée entre les quartiles de ferritine et l’incidence de ces complications., De plus, la différence dans l’incidence de PROM a disparu lorsque le quartile le plus élevé a été comparé aux trois autres quartiles combinés, et il n’y avait pas de différence dans le nombre de globules blancs. Chez nos sujets, la concentration de ferritine était donc plus susceptible de refléter une augmentation des réserves de fer au moment du prélèvement sanguin. Cela aurait pu être consécutif à une augmentation de l’apport alimentaire et/ou de l’absorption intestinale. D’intérêt, nous n’avons pu trouver aucune corrélation entre les quartiles de ferritine et le rapport placentaire, contrairement à une étude précédente (Godfrey et al.,, 1991) dans lequel le rapport placentaire était corrélé avec le statut en fer de la mère tel qu’indiqué par le MCV.

dans l’ensemble, l’issue de la grossesse dans le quartile le plus élevé était moins favorable. Bien que nos sujets aient eu un prélèvement sanguin à 28-30 semaines de gestation, ce qui était plus tardif que dans certaines des études qui avaient démontré une relation entre la ferritine élevée et la naissance prématurée (Goldenberg et al., 1996; Tamura et coll., 1996), nous pourrions encore trouver une association similaire. En outre, le risque d’asphyxie a été augmenté dans le quartile de ferritine le plus élevé, une observation jamais rapportée auparavant., L’augmentation du stock de fer maternel semble également avoir un impact négatif sur le poids à la naissance. Comme les valeurs de L’Hb et de l’hématocrite n’ont pas montré de tendance croissante avec l’augmentation des quartiles, il était peu probable que l’augmentation de la viscosité sanguine ait été le facteur sous-jacent. Cela concorderait avec le rapport selon lequel aucune différence significative dans la prévalence de la restriction de la croissance fœtale et de l’accouchement prématuré n’a pu être trouvée entre les quartiles d’hématocrite le plus élevé et le plus bas (Forest et al., 1996)., Il est possible qu’en plus de l’effet sur L’Hb et l’hématocrite, les modifications du métabolisme du fer maternel exercent un effet indépendant sur l’issue de la grossesse.

bien que l’utilité clinique du taux de ferritine pour prédire l’issue néonatale puisse sembler limitée (Goldenberg et al., 1998), les résultats de cette étude et d’autres études ont suggéré la nécessité de réexaminer le métabolisme du fer maternel et l’issue de la grossesse. Les nourrissons de mères ayant reçu une prophylaxie systématique ou sélective du fer pendant la grossesse ont également bien fait en moyenne 6,5 ans de suivi (Hemminki et Merilainen, 1995)., Ainsi, si une concentration élevée de ferritine reflète un excès de fer chez la mère et est associée à une issue défavorable de la grossesse, la justification de la supplémentation en fer de routine chez les mères non anémiques doit être réexaminée.