résumé
Les fractures D’éclatement dans les traumatismes rachidiens aigus sont un problème difficile à résoudre. Différentes approches et techniques ont été utilisées, mais avec une incidence élevée de morbidité et de mortalité, en plus de résultats cliniques et radiologiques insatisfaisants. Les approches Mini-ouvertes ont récemment émergé et se sont avérées sûres et efficaces dans le traitement de plusieurs affections de la colonne vertébrale., Nous rapportons ici un cas de fracture lombaire aiguë à l2 traitée par une véritable approche latérale mini-invasive instrumentée postérieurement avec des vis pédicules percutanées. L’accès perturbateur minimum en plus d’une construction rigide a permis une corpectomie lombaire sans la morbidité des approches ouvertes standard, réduisant les coûts de chirurgie et accélérant la récupération du patient avec des résultats cliniques et radiologiques réussis.
1. Introduction
le traitement des fractures par éclatement dans les traumatismes rachidiens aigus représente un processus décisionnel complexe ., Certaines considérations doivent être analysées afin de décider de la façon de procéder. Les approches postérieures seulement sont largement utilisées, mais le défaut de maintenir la correction du plan sagittal a été observé . Cependant, lorsque l’objectif principal est la décompression du canal rachidien et la stabilisation du segment, l’approche antérieure devrait être la technique de choix .
cette technique permet une décompression directe des structures neurales, fournissant un support antérieur approprié et un partage de charge avec l’utilisation d’un dispositif de remplacement du corps vertébral ., Cependant, une perte de sang excessive, des lésions de la paroi abdominale, des lésions permanentes du diaphragme et des douleurs incisionnelles sont liées à l’approche antérieure .
récemment, des approches mini-ouvertes de la colonne vertébrale thoraco-lombaire se sont révélées sûres et efficaces dans le traitement de plusieurs affections de la colonne vertébrale, y compris les fractures vertébrales, avec une perte de sang minimale, une Division musculaire et une douleur . Nous rapportons ici une approche mini-ouverte true lateral transpsoas pour la corpectomie lombaire complétée par des vis de pédicule percutanées dans le traitement d’une fracture lombaire aiguë.
2., Rapport de cas
HK, un homme de 55 ans, a été impliqué dans une chute de 3 mètres de hauteur. Le patient s’est plaint de maux de dos immédiats avec un engourdissement par irradiation et une faiblesse à la jambe droite. Il a d’abord été admis dans un hôpital de campagne et ensuite transféré à São Paulo, SP, Brésil, pour être suivi par notre groupe.
Les premiers examens physiques ont montré une sensibilité à la palpation du dos au niveau du processus rachidien L2., Le patient avait un engourdissement serré antérieur et une faiblesse dans l’extension du genou, avec un grade de force motrice 4, un score moteur Asie de 98 (normal = 100), un score sensible de 110 (normal = 112) et D sur l’échelle de Frankel. De plus, le patient était conscient et ne présentait aucune blessure supplémentaire.
les radiographies antéro-postérieures et latérales initiales ont mis en évidence une fracture éclatante de la vertèbre L2 avec une distance accrue entre les pédicules, une perte de 32% de la hauteur des vertèbres et une augmentation de la cyphose locale à 11,7°, en plus d’un rétrolisthésis de 4,4 mm., La tomodensitométrie en coupe transversale a montré un fragment intracanal qui remplissait environ 80% de la zone du canal, en plus d’une fracture du processus transversal des deux côtés.
Les auteurs ont classé cette fracture comme une fracture d’Éclatement de Type C selon la classification Denis et A3 selon la classification ao/Magerl (fracture D’Éclatement) (Figure 1).
X-ray CT scan et montrant un éclat de fracture de la vertèbre L2 avec un fragment à l’intérieur du canal rachidien.,
le patient a été amené au jour 1 après la blessure et l’approche transpsoas latérale (XLIF) a été choisie afin d’effectuer la corpectomie et la fusion en raison de sa perturbation minimale des tissus mous, de la visualisation directe du corps vertébral, des éléments neuraux et du canal rachidien, et de la possibilité d’insérer un dispositif de remplacement du corps vertébral extensible de manière
le patient a été placé et scotché dans une véritable position latérale dans une table radiolucente. Une marque a été faite sur la peau sur la base de la fluoroscopie qui a identifié le niveau de fracture., Ensuite, une incision de 7 cm a été faite et l’espace rétropéritonéal a été disséqué, comme décrit précédemment .
pour traverser le muscle psoas dans une position sûre, la neuromonitoring a été obtenue à l’aide d’une électromyographie libre (EMG) avec des potentiels évoqués somatosensoriels et moteurs (SSEP & MEP, NeuroVision M5, NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA). Le neuromonitoring en temps réel a été utilisé lors du passage à travers le muscle psoas, de l’expansion du rétracteur et de l’implantation de l’instrument., La dilatation séquentielle du tube a été utilisée pour distraire le muscle psoas jusqu’à l’amarrage du rétracteur extensible (MaXcess, NuVasive, Inc.) sur le disque de l’espace. Initialement, des discectomies inférieures et supérieures dans les niveaux supérieur et inférieur de la fracture et de la coagulation des vaisseaux segmentaires ont été réalisées. La corpectomie a ensuite été réalisée dans l’espace défini par le rétracteur sur projection latérale de l’espace discal supérieur à l’espace discal inférieur, les fragments rétropulsés ont été mobilisés et le canal rachidien a été décompressé à l’aide d’instruments et de techniques standard.,
le remplacement du corps vertébral a été effectué à l’aide d’une cage ti extensible à large empreinte (XCore, NuVasive, Inc.). L’autogreffe a été utilisée à l’intérieur et à l’extérieur de la cage du corps vertébral lui-même. La cage a été élargie en réduisant partiellement la cyphose locale en utilisant les plaques vertébrales de L1 et L3 comme points de fixation. En raison de la large empreinte, la cage repose sur l’apophyse annulaire, améliorant ainsi le support biomécanique., Après avoir fermé la plaie opératoire de manière standard, le patient a été positionné en décubitus ventral et une fixation interne supplémentaire a été effectuée en utilisant la fixation par vis pédicule percutanée postérieure (MIP, MDT, Inc.) un niveau au-dessus et un au-dessous de la fracture (Figure 2).
Peropératoire fluoroscopie et post-opératoire immédiate de rayons X montrant la position de l’implant et de réduire les fractures.,
la durée totale de la procédure était de 300 minutes, avec une perte de sang peropératoire de 350 mL. Le Patient n’avait pas besoin de rester dans l’Unité de soins intensifs, aucune transfusion sanguine n’était requise et la durée totale du séjour à l’hôpital n’était que d’une journée. La position debout et la marche ont également été effectuées le premier jour postopératoire, avant la sortie de l’hôpital.
le patient a été évalué pendant 24 mois, montrant une amélioration des conditions cliniques et radiologiques., Les radiographies de 12 mois montrent une amélioration des alignements sagittaux et coronaux (Figure 3), tandis que la fusion solide a été réalisée 24 mois après la chirurgie (Figure 4), maintenant des états cliniques et radiologiques favorables.
l’AP et la radiographie de profil montrant une bonne coronales et sagittales des alignements de 12 mois après la chirurgie.
TDM montrant solide fusion 24 mois après la procédure., La conception de l’appareil favorise l’ossification à l’intérieur et à l’extérieur de la prothèse.
3. Discussion
Les fractures thoraciques sont très courantes dans la pratique de la colonne vertébrale, et il existe plusieurs options thérapeutiques pour son traitement ., Lorsque la chirurgie est nécessaire, ses objectifs sont de décompresser le canal rachidien et les éléments neuronaux pour faciliter la récupération neurologique, restaurer et maintenir la hauteur du corps vertébral pour les alignements coronaires et sagittaux, générer une construction rigide pour permettre une déambulation précoce et une rééducation, et prévenir la progression de la déformation et le déséquilibre de la colonne vertébrale pour éviter
l’approche antérieure de la fracture d’éclatement est indiquée pour les cas de grave compromission du canal et de déformation cyphotique ., Cependant, le risque opératoire est relativement élevé et comprend une perte de sang excessive, une défaillance permanente du diaphragme, des lésions de la paroi abdominale, des complications pulmonaires et des douleurs incisionnelles prolongées avec des taux d’infection élevés . Les approches antérieures Mini-ouvertes se sont avérées être une alternative moins invasive mais toujours ouverte pour accéder à la colonne vertébrale thoraco-lombaire, avec la vue en 3 dimensions des structures qui facilite l’intervention chirurgicale et l’insertion de la cage de corpectomie .
en ce qui concerne les facteurs périopératoires, Lu et al., trouvé un temps opératoire moyen de 445 minutes chez les patients atteints de corpectomie antérieure seulement, avec un EBL moyen de 1506 mL. Lors de l’ajout d’une approche postérieure, le temps opératoire moyen était de 729 minutes avec une perte de sang moyenne de 3154 mL. En utilisant une approche latérale de la colonne vertébrale avec supplémentation percutanée par vis pédiculaire (un niveau au-dessus et un niveau en dessous), nous avons pu effectuer une corpectomie à 1 Niveau En 300 minutes avec seulement 350 mL de perte de sang, avec une dissection minimale des tissus mous et une Division musculaire, ce qui a permis une diminution de la durée,
l’une des difficultés majeures dans les approches antérieures est de réduire les fractures cyphotiques, étant une fixation longue à l’aide de vis pédiculaires (2 au-dessus et 2 au-dessous de la fracture) la plus adéquate à cette indication . En utilisant un dispositif de remplacement du corps vertébral extensible, nous avons pu restaurer l’alignement sagittal de la colonne vertébrale sans avoir besoin d’une manipulation postérieure de l’étendue, en sauvant les segments de mouvement., Contrairement aux dispositifs de corpectomie non extensibles , en particulier avec des cages cylindriques qui reposent à l’intérieur de la bordure de l’anneau apophysaire , l’approche latérale permet également l’insertion d’un dispositif d’empreinte plus large qui atteint l’anneau apophysaire bilatéralement, améliorant la stabilité biomécanique et empêchant l’affaissement, la progression de la cyphose et la resténose .
4., Conclusion
l’approche latérale miniopen offre les avantages de la chirurgie mini-invasive (MIS) pour la corpectomie lombaire sans la morbidité des approches ouvertes standard, facilitant une insertion de cage plus large, réduisant le temps opératoire, la perte de sang et les lésions tissulaires et musculaires adjacentes, réduisant les coûts de chirurgie et accélérant la récupération du patient avec les mêmes
divulgation
l’auteur L. Pimenta est consultant et actionnaire de NuVasive, Inc. San Diego , CA, états-unis.
