Site d’origine
le site d’origine de la matrice germinale/hémorragie intraventriculaire (GM/IVH) est la matrice germinale sous-dépendymale, une région du cerveau en développement qui régresse par gestation à terme. Au cours du développement fœtal, la matrice germinale sous-dépendante est un site de prolifération neuronale lorsque les neuroblastes se divisent et migrent dans le parenchyme cérébral., À environ 20 semaines de gestation, la prolifération neuronale est terminée; cependant, la prolifération des cellules gliales est toujours en cours. La matrice germinale soutient la division des glioblastes et la différenciation des éléments gliaux jusqu’à environ 32 semaines de gestation, période à laquelle la régression est presque complète. Les cellules de la matrice germinale sont riches en mitochondries et, par conséquent, sont très sensibles à l’ischémie.
fournir cette zone de cellules différenciantes métaboliquement actives est un réseau capillaire primitif et fragile., L’apport artériel au plexus se fait par L’artère Heubner et les artères striées latérales, qui se trouvent respectivement dans la distribution des artères cérébrales antérieure et moyenne. Ce réseau capillaire fragile est le site où se produit L’hémorragie GM/IVH. Le drainage veineux se fait par la veine terminale, qui se déverse dans la veine cérébrale interne; celle-ci se déverse à son tour dans la veine de Galien. Au site de confluence de la veine terminale et de la veine cérébrale interne, la direction du flux sanguin passe d’une direction généralement antérieure à une direction postérieure.,
classification anatomique
GM / IVH peut être classé en quatre degrés de gravité. Cette classification, qui est utile pour des raisons pronostiques lors du conseil aux parents et aux soignants, est décrite ci-dessous. Notez que cette classification est basée sur une apparence radiologique plutôt que sur une description physiopathologique des événements menant à GM/IVH.
Grade I
sous-épendymaire de la région et/ou de la matrice germinale, comme indiqué ci-dessous
Grade I hémorragie minime ou grade I hémorragie périventriculaire (PVH)., Grade II
une hémorragie sous-épendymaire avec extension dans les ventricules latéraux sans l’élargissement ventriculaire, comme indiqué ci-dessous
Modérée ou grade II hémorragie (astrocytome sous-épendymaire, avec peu ou pas de l’élargissement ventriculaire)., Grade III
une hémorragie sous-épendymaire avec extension dans les ventricules latéraux avec l’élargissement ventriculaire, comme indiqué ci-dessous
Grave ou de grade III hémorragie (astrocytome sous-épendymaire, avec d’importantes élargissement ventriculaire). Périventriculaire infarctus hémorragique (PVHI)
hémorragie Intraparenchymateuse (anciennement appelé classe IV HIV)
la Pathogenèse
GM/HIV est pensé pour être causé par le saignement capillaire., Deux facteurs majeurs qui contribuent au développement de GM/IVH sont (1) la perte d’autorégulation cérébrale et (2) les altérations brusques du flux sanguin cérébral et de la pression. Les nourrissons en bonne santé qui sont nés prématurément ont une certaine capacité à réguler le flux sanguin cérébral par un processus appelé autorégulation. Cependant, l’autorégulation est perdue dans certaines circonstances et est souvent compromise chez les grands prématurés atteints de maladie pulmonaire., Perlman et al. et Volpe ont démontré que l’altération de l’autorégulation à un schéma circulatoire pression-passive semble être une étape importante dans le développement de GM/IVH dans une série d’enquêtes. La conclusion sous-jacente de ces études est que lorsqu’un schéma circulatoire pression-passif est contesté par des fluctuations du flux sanguin cérébral et de la pression, une hémorragie peut survenir.
Les capacités autorégulatrices des nouveau-nés varient proportionnellement à l’âge gestationnel au moment de la naissance., La gamme de pressions de perfusion sur laquelle un nouveau-né prématuré peut contrôler le flux sanguin cérébral régional est plus étroite et plus faible que celle des nourrissons nés à terme. En l’absence d’autorégulation, la pression artérielle systémique devient le principal déterminant du flux sanguin cérébral et de la pression, une situation de pression passive. Dans cet état, toute condition qui affecte la pression artérielle systémique et, en particulier, des altérations rapides de la pression artérielle peut entraîner une PVH/IVH.,
Plusieurs événements peuvent entraîner des changements rapides dans la circulation cérébrale, ce qui pourrait écraser les mécanismes autorégulateurs altérés du nouveau-né., Ces événements comprennent l’asynchronie entre les respirations spontanées et délivrées mécaniquement; naissance; procédures nocives de soins; instillation de mydriatiques; aspiration trachéale; pneumothorax; expansion volumique rapide (iso-osmotique ou hyperosmotique comme dans le bicarbonate de sodium); perfusion colloïdale rapide (par exemple, transfusion d’échange); convulsions; et changements de pH, PaCO2 (pression partielle de dioxyde de carbone) et PaO2 (pression partielle d’oxygène). Des troubles métaboliques spécifiques (par exemple, hypocarbie, hypercarbie, hypoxémie, acidose) peuvent également perturber les capacités autorégulatrices chez les nourrissons., Bien qu’il soit possible d’éviter ou de minimiser certains des événements susmentionnés (expansion rapide du volume), certains sont inévitables par nature (naissance) et d’autres sont couramment rencontrés dans les soins aux nourrissons malades de très faible poids à la naissance (ventilation mécanique, altérations des gaz du sang).
Une altération de la capacité autorégulatrice associée à des altérations rapides du flux sanguin cérébral et de la pression peut entraîner une hémorragie. Les capillaires de la matrice germinale immature ne possèdent ni jonctions serrées entre les cellules endothéliales ni membrane basale forte., Par conséquent, une augmentation du débit et de la pression peut rompre les capillaires délicats, entraînant des saignements.
dans une série d’enquêtes, Perlman et al ont décrit la relation entre le flux sanguin cérébral et le schéma respiratoire chez les prématurés. Leurs résultats suggèrent que, lorsque les respirations mécaniques ne sont pas synchronisées avec les efforts du patient, des fluctuations de la pression artérielle se produisent, entraînant des fluctuations de la perfusion cérébrale et de la GM/IVH subséquente., Les Interventions visant à réduire les fluctuations en supprimant les efforts respiratoires du nourrisson par blocage musculaire pharmacologique ont empêché l’hémorragie. Les Patients sans asynchronie entre la ventilation mécanique et les efforts des patients avaient une pression artérielle stable, une perfusion cérébrale stable et une incidence d’hémorragie plus faible. Des modèles expérimentaux similaires ont démontré une relation entre l’expansion rapide du volume à la suite d’une ischémie ou d’un choc hémorragique et la GM/IVH.,
sur la base de la discussion ci-dessus, le développement de GM / IVH semble se produire en deux étapes; la perte d’autorégulation cérébrale est suivie de changements rapides dans la perfusion cérébrale. De plus, étant donné que la plage de pressions artérielles sur laquelle un nouveau-né prématurément peut maintenir l’autorégulation est étroite, de grands changements brusques de la pression artérielle peuvent submerger la capacité du nouveau-né à protéger la circulation cérébrale et entraîner GM/IVH. Des modèles expérimentaux décrivent également ce développement. Les facteurs hôtes peuvent modifier les mécanismes de GM / IVH., Entre autres, ces facteurs comprennent la coagulopathie, l’équilibre acido-basique, l’hydratation et l’hypoxie-ischémie.
Les mécanismes susmentionnés tiennent compte des grades I, II et III GM / IVH. La pathogenèse de PVHI diffère. Les hémorragies autrefois appelées hémorragies de grade IV semblent résulter d’infarctus veineux hémorragiques entourant la veine terminale et ses vaisseaux d’alimentation, probablement principalement liés à l’augmentation de la pression veineuse consécutive ou associée au développement d’hémorragies de grade inférieur., En effet, l’utilisation du terme « infarctus hémorragique périventriculaire » est préférée au terme « hémorragie de grade IV. »L’utilisation de cette terminologie souligne la théorie actuelle selon laquelle la PVHI est une complication d’une hémorragie de grade inférieur plutôt qu’une version plus sévère des mêmes événements physiopathologiques. Voir les images ci-dessous.
infarctus hémorragique périventriculaire (PVHI) avec formation de kystes porencéphaliques. 
Périventriculaire infarctus hémorragique (PVHI) sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM)., pathogenèse des séquelles
Les principales séquelles de GM / IVH concernent la destruction du parenchyme cérébral et le développement de l’hydrocéphalie posthémorragique. En outre, les séquelles du placement du shunt ventriculaire-péritonéal (principalement l’infection) peuvent contribuer à de mauvais résultats neurodéveloppementaux.
suite à des hémorragies parenchymateuses, des zones nécrotiques forment des kystes qui peuvent devenir contigus aux ventricules (kystes porencéphaliques)., La paralysie cérébrale est le principal trouble neurologique observé après GM / IVH, bien qu’un retard mental et des convulsions puissent également s’ensuivre.
L’apparition de la paralysie cérébrale est liée à la structure anatomique de la région périventriculaire du cerveau. Les voies motrices de la colonne vertébrale corticale courent dans cette région. La substance blanche est disposée de telle sorte que les voies innervant les membres inférieurs soient les plus proches des ventricules, suivies de celles innervant le tronc, le bras et, enfin, le visage., Cette disposition anatomique explique le plus grand degré de dysfonctionnement moteur des extrémités par rapport au visage (hémiplégie spastique dans les lésions unilatérales et diplégie spastique ou quadriplégie dans les lésions bilatérales). En plus de la destruction des voies motrices périventriculaires, la destruction de la matrice germinale elle-même peut se produire. Les effets à long terme de la perte des précurseurs des cellules gliales sont inconnus.
le deuxième mécanisme par lequel les résultats neurologiques à long terme peuvent être modifiés est par le développement de l’hydrocéphalie posthémorragique., Les mécanismes par lesquels l’hydrocéphalie se développe comprennent (1) une diminution de l’absorption du liquide céphalo-rachidien (LCR) secondaire à une obstruction des villosités arachnoïdiennes par le sang et les débris ou le développement d’une arachnoïdite oblitérante (c.-à-d. une hydrocéphalie communicante) et (2) une obstruction de la circulation du LCR (c.-à-d. une hydrocéphalie obstructive).
Il convient de noter que, étant donné que le développement de GM / IVH est lié à des altérations du flux sanguin cérébral, des lésions d’autres parties du cerveau doivent être prises en compte., Deux troubles qui peuvent survenir avec GM / IVH sont les lésions hypoxiques-ischémiques globales et la leucomalacie périventriculaire (PVL). La PVL est un trouble de la substance blanche périventriculaire, similaire à la PVHI. Cependant, le mécanisme de PVL, nécrose ischémique Non hémorragique, diffère sensiblement de celui de tous les grades de PVH/IVH, y compris PVHI. La PVL et les lésions hypoxiques-ischémiques globales peuvent affecter de manière significative le résultat neurologique chez les nourrissons atteints de ces troubles.,
bien que la destruction de la mère blanche périventriculaire puisse être directement associée au développement ultérieur d’anomalies motrices (paralysie cérébrale), la perte de précurseurs de cellules gliales peut également être importante. L’importance des cellules gliales dans le développement structurel et le soutien du système nerveux central est reconnue depuis longtemps. Des rôles dans le soutien métabolique et la réponse aux blessures sont apparus. Par exemple, dans les modèles de rat, les cellules gliales semblent jouer un rôle dans la limitation des dommages résultant d’une lésion neuronale et dans la récupération de la fonction après une lésion., Le rôle de ces fonctions dans les lésions cérébrales néonatales associées à la destruction de la matrice germinale reste à déterminer.
l’importance des altérations du flux sanguin cérébral est peut-être plus importante que précédemment reconnue, non seulement dans la génération d’hémorragies, mais aussi dans les lésions cérébrales plus diffuses. Par exemple, des études ont démontré des altérations du flux sanguin cérébral lors de perfusions rapides d’indométhacine, ce qui soulève la crainte que l’utilisation prophylactique puisse diminuer le risque de GM/IVH tout en augmentant le risque de PVL., Heureusement, cela n’a pas été montré pour être vrai. En effet, dans une vaste étude de suivi de patients recevant une prophylaxie à l’indométhacine, Ment et al ont démontré que même si la prophylaxie à l’indométhacine n’entraînait pas d’amélioration des résultats moteurs, les résultats cognitifs et verbaux étaient améliorés avec la prophylaxie.
la physiopathologie décrite ci-dessus peut sembler incompatible avec cette observation; cependant, des altérations mal comprises de la distribution du flux sanguin cérébral et de la consommation d’énergie cellulaire peuvent être avantageusement affectées par l’indométhacine., Le fait que ces résultats ne concordent pas avec les résultats antérieurs est préoccupant.
La sélection des patients les plus susceptibles de bénéficier de la prophylaxie peut expliquer en partie ces résultats. Par exemple, une analyse de suivi des données rapportées ci-dessus a suggéré que les nourrissons de sexe masculin pourraient être plus susceptibles de bénéficier de la prophylaxie de l’indométacine que les nourrissons de sexe féminin., Des études de suivi réalisées chez des enfants d’âge scolaire utilisant l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRM) suggèrent qu’il existe des différences cognitives entre les hommes traités par prophylaxie à l’indométacine et ceux traités par placebo, mais la question n’est toujours pas résolue. Dans une analyse d’une autre cohorte de nourrissons, Ohlsson et al ont trouvé des différences dans l’effet de l’indométhacine chez les hommes et les femmes, mais cela peut être dû, en partie, à un effet néfaste sur les nourrissons de sexe féminin.,
ainsi, sur la base des résultats contradictoires des grands essais multicentriques discutés ci-dessus, le bénéfice à long terme de la prophylaxie de l’indométacine pour L’HIV chez les prématurés reste en débat. En effet, dans une méta-analyse mise à jour en 2010, Fowlie et al ont conclu qu’étant donné le manque de soutien pour un impact sur les résultats à long terme, la décision d’utiliser la prophylaxie de l’indométacine dépendrait de l’importance des résultats à court terme (réduction de l’incidence du canal artériel symptomatique du brevet) plutôt que de l’amélioration des résultats à long terme.
