techniques de réadaptation Cognitive

Au cours des 40 dernières années, plusieurs groupes de recherche ont entrepris de déterminer si les patients atteints d’hémianopie ont la capacité de compenser leur défaut de champ en utilisant les mouvements oculaires, les mouvements de la tête et la vision extrastriate. Certains ont intégré ces informations dans des techniques de formation visant à renforcer systématiquement les stratégies oculomotrices compensatoires, renforçant et élargissant ainsi le champ de recherche., D’autres groupes, inspirés par le succès des physiologistes animaux dans la restauration du champ visuel perdu des primates non humains, ont tenté de reproduire les résultats chez l’homme en utilisant des techniques d’entraînement similaires.

stratégies oculomotrices compensatoires

celles-ci améliorent la capacité des patients à explorer leur hémifield aveugle. Les mouvements oculaires de balayage ne sont normaux que chez une minorité de patients hémianopiques., Leurs temps de recherche sont généralement plus longs en raison de la répétition des saccades et des fixations de recherche, ce qui entraîne des parcours de scanpaths3536 plus longs et non systématiques (les parcours de scanpaths sont des séries de saccades et de fixations effectuées lors de la visualisation d’une scène structurée). De plus, ils s’attardent sur leur hémifield intact et leurs saccades sont moins régulières, moins précises et trop petites pour permettre un balayage ou une lecture rapide et organisée. Par conséquent, les objets ou parties pertinentes d’une scène situés dans le côté affecté sont omis.,

en 1987, Ishiai et al 37 ont analysé les fixations oculaires de patients en regardant des schémas simples et ont constaté que, alors que les témoins normaux regardaient principalement le centre, leurs patients hémianopiques se concentraient paradoxalement sur le côté aveugle. Comme Chédru et al. 35 et Gassel et Williams38, ils considéraient cela comme compensatoire, car dévier le point de fixation vers le côté hémianopique amène l’ensemble du motif dans l’hémifield voyant. Les Patients souffrant de négligence supplémentaire n’avaient pas cette compensation., Meienberg et al 39 ont enregistré les mouvements oculaires des hémianopes vers des cibles visuelles présentées de manière imprévisible. Ils ont mis en évidence un certain nombre de stratégies compensatoires que les patients utilisent lorsqu’ils sont confrontés à des cibles imprévisibles qui sont complémentaires à L’observation D’Ishiai et coll.37. Une stratégie consiste à attendre la cible avec les yeux en position médiane, en effectuant des mouvements de recherche répétés vers le côté aveugle; l’autre stratégie consiste à diriger les yeux vers le côté aveugle et à attendre la cible là où elle devrait apparaître., Dans une autre stratégie, ils ont constaté que lorsqu’ils sont présentés avec une cible, les sujets normaux y feront un seul saccade directement; pourtant, les patients atteints d’hémianopie qui manquent d’informations sur les cibles dans leur hémifield aveugle doivent les rechercher. La majorité utilise une stratégie d’escalier consistant en une série de mouvements de recherche saccadiques pas à pas sûrs mais lents pour amener la cible dans le champ visuel (stratégie stairstep)., Moins fréquemment, les patients adoptent une stratégie alternative plus efficace pour essayer d’ « attraper » la cible avec un grand saccade qui dépasse la cible, mais l’amène dans l’hémifield voyant. Ils font ensuite une glissade corrective pour la foveate (stratégie de dépassement).

certains groupes ont ensuite tenté de former les patients à adopter des stratégies oculomotrices compensatoires, en se concentrant principalement sur l’exploration visuelle et la lecture.

exploration visuelle

puisque les hémianopes utilisent à la fois des saccades de faible amplitude et des saccades non systématiques pour scanner, la plupart des techniques d’entraînement impliquent deux étapes consécutives., Tout d’abord, les patients s’entraînent à faire de grands saccades rapides (d’amplitude 30º à 40º) dans leur champ aveugle, pour améliorer le dépassement plutôt que la stratégie d’escalier décrite précédemment. Ils apprennent ensuite à rechercher des cibles parmi les distracteurs sur des diapositives projetées (d’excentricité 30º à 40º) de manière systématique, en utilisant un paradigme de recherche visuelle pour améliorer l’organisation spatiale de leurs mouvements oculaires. Le succès de cette formation systématique est jugé par l’ampleur de la normalisation des mouvements oculaires et le degré de restauration du champ de recherche visuelle., Le champ de recherche est défini comme la zone mesurée périmétriquement qu’un patient peut scanner activement via les mouvements oculaires, mais sans mouvements de la tête, lors de la recherche d’un stimulus suprathreshold. L’acquisition de stratégies oculomotrices compensatoires semble dépendre d’une sorte de stimulation et de pratique systématiques, car la stimulation générale des activités quotidiennes et même de l’ergothérapie n’atteint pas le même effet.

en 1988, Zihl40 a formé 30 hémianopes en leur demandant de pratiquer de grands mouvements oculaires saccadiques., En quatre à huit séances, leur champ de recherche visuelle affecté était apparemment passé de 10º à 30º. Kerkhoff et al. 41validated ces résultats avec 92 patients hémianopiques et 30 avec hemineglect supplémentaire. Leur formation a commencé par la pratique de grandes saccades à des cibles dans leur hémifield aveugle, qui ont été présentés pour une durée variable. Ils ont été encouragés à adopter une stratégie de balayage systématique, impliquant un balayage horizontal ou vertical. Ensuite, ils ont pratiqué la recherche de cibles sur des diapositives projetées., Après environ 30 séances (6 semaines), la taille moyenne du champ de recherche est passée de 15º à 35º dans le groupe hémianope. Ceux qui avaient une négligence supplémentaire ont eu besoin de 25% de formation supplémentaire sur 2-3 mois pour obtenir un résultat similaire. Ces améliorations ne se sont produites que pendant la phase de traitement de l’étude, et au suivi moyen 22 mois plus tard, il n’y avait pas d’autres changements significatifs. Les contrôles internes ont montré que l’ampleur du gain était indépendante de variables telles que l’étiologie, le temps écoulé depuis la lésion, le type de défaut de champ, l’épargne de champ et l’âge du patient., Les Patients présentant les défauts les plus graves ont le plus bénéficié de la formation. Fait intéressant, le nombre moyen de séances de traitement requises a augmenté considérablement avec la fréquence et l’étendue des mouvements de la tête pendant l’entraînement. Cela contredit clairement l’hypothèse selon laquelle les mouvements de la tête sont utiles aux mécanismes compensatoires des hémianopes, comme on le prétend quelquefois 42, et soutient l’idée qu’ils sont délétères.43 dans une autre étude, Kerkhoff et al. 44 ont quantifié le bénéfice fonctionnel de la restauration des fonctions oculomotrices., Après environ 25 séances de traitement, leurs 22 patients ont montré une réduction de 50% du temps nécessaire pour trouver des objets sur une table (test de table), complétant l’amélioration subjective d’un questionnaire évaluant leur propre handicap. Après le traitement, 91% de ce groupe a repris le travail à temps partiel. Zihl36 a apporté d’autres contributions dans ce domaine en enregistrant les mouvements oculaires de huit patients avant et après un traitement similaire. Il les a entraînés à faire de grandes saccades et à s’entraîner à chercher des cibles. Après environ 26 séances, les performances des patients se sont améliorées dans la plage normale., Il a démontré qu’après la formation, les temps de recherche plus courts étaient principalement dus à moins de fixations et à moins de répétition du parcours de balayage et des fixations. Il a conclu que les patients peuvent s’adapter avec succès à leur hémianopie avec la formation.

lecture

La Lecture est au centre des tentatives de réadaptation depuis le début de ce siècle, lorsque Poppelreuter20 a formé des vétérans de la Première Guerre mondiale atteints de lésions cérébrales pour surmonter les difficultés de lecture.

Les Patients atteints d’hémianopie ont des difficultés de lecture proportionnelles à l’étendue de leur perte de champ., Alors que la fovéa possède l’acuité nécessaire pour discriminer les lettres et les mots avec une clarté suffisante pour lire, le champ visuel parafovéal traite le texte à venir avant la fovéa, afin de guider les mouvements oculaires en douceur pendant la lecture. La perte du champ parafovéal ruine ce « scan perceptuel » et entraîne un trouble de lecture caractéristique appelé « dyslexie hémianopique ». La perte de champ côté gauche handicape les mouvements oculaires de retour nécessaires pour trouver le début d’une nouvelle ligne., L’hémianopie du côté droit, cependant, est généralement plus dérangeante dans notre culture, car nous lisons de gauche à droite, et est caractéristique associée à des fixations prolongées, des saccades d’amplitude inappropriée à droite et de nombreuses saccades régressives.384546 avec la formation, les patients peuvent améliorer la lecture des mouvements oculaires., Fondamentalement, on leur apprend à percevoir chaque mot dans son ensemble avant de le lire: les hémianopes du côté gauche sont obligés de déplacer leur regard d’abord vers le début de la ligne et la première lettre de chaque mot de cette ligne, tandis que les hémianopes du côté droit sont découragés de lire un mot avant d’avoir déplacé leur regard vers Un système de lecture électronique par ordinateur se prêterait facilement à cette méthode de formation. Un tel système, conçu par Zihl, a été utilisé pour former un groupe de 96 patients (cités dans Zihl et Kennard47). Une fois formés, ils ont pu lire plus rapidement avec moins d’erreurs., Les enregistrements des mouvements oculaires ont montré que l’amélioration était principalement attribuable à l’émergence de stratégies oculomotrices supérieures utilisant moins de fixations, des sauts saccadiques plus importants et des périodes de fixation plus courtes. Comme on pouvait s’y attendre, les hémianopes du côté droit étaient plus handicapés que le gauche, nécessitant plus de séances d’entraînement (33 contre 26), et n’atteignant jamais tout à fait le même niveau d’amélioration.48 en utilisant un protocole identique, Kerkhoffet al 49 a eu le même succès avec un groupe de 56 patients hémianopiques après environ 3 semaines (en moyenne 13 séances) de formation., Les deux groupes ont confirmé qu’au suivi (6 mois à 2 ans), l’amélioration des performances de lecture de leurs patients restait stable. D’autres études suggèrent que les patients présentant une négligence supplémentaire ne développent pas de stratégies de lecture oculomotrice adaptative.50