Diagnosis-related groups (DRG) ont été initialement développés au début des années 1980 en tant que projet collaboratif entre Robert B. Fetter, PhD, et John D. Thompson, MPH, de L’Université de Yale. La classification DRG vise à catégoriser les patients en fonction de leurs caractéristiques cliniques et de leurs coûts similaires.,
en 1983, Medicare a adopté la méthodologie DRG (maintenant connue sous le nom de CMS-DRGs) pour le remboursement des soins hospitaliers aux patients hospitalisés, avec l’intention de limiter les coûts des soins de santé montent en flèche. Depuis 1983, de nombreux autres systèmes DRG ont été développés et utilisés dans le monde entier, notamment le système 3M All Patient Refined (APR) DRG, qui est largement utilisé aux États-Unis pour les patients non-Medicare.,
en 2007, la CMS a adopté les DRG de gravité de L’assurance-maladie (MS-DRG) pour mieux différencier la gravité de la maladie des patients et les coûts associés des soins. Chacun des CMS-DRG originaux avait un (singulet) ou deux (doublet) niveaux de gravité et de remboursement. En revanche, la plupart des MS-DRG ont trois niveaux (triplets), bien qu’il existe encore des MS-DRG singulet et duplet.,
Une MS-DRG est déterminée par le diagnostic principal, la procédure principale, le cas échéant, et certains diagnostics secondaires identifiés par le CMS comme comorbidités et complications (CCs) et comorbidités et complications majeures (MCCs). Une comorbidité est une condition qui existait avant l’admission; une complication, dans ce contexte, est simplement toute condition survenant après l’admission, pas nécessairement une complication des soins. Plus de 14 000 codes de diagnostic de la CIM-10-CM sont conçus par CMS en tant que CCs et environ 3 200 codes sont des MCC.
chaque année, CMS attribue un « poids relatif” à chaque DRG., Le poids relatif détermine le remboursement associé à ce DRG et reflète la gravité de la maladie du patient et le coût des soins pendant l’hospitalisation. Un poids relatif plus élevé est associé à une durée de séjour plus longue, à une plus grande gravité de la maladie et à un remboursement plus élevé. Par exemple, DRG 189 (insuffisance respiratoire) a un poids relatif de 1,2353 et DRG 312 (syncope) est de 0,8015.
le diagnostic principal est la condition établie, après évaluation complète, pour être le principal responsable et le principal objectif de l’admission., La condition, ou au moins certains signes ou symptômes (y compris les résultats des tests) de celui-ci, doit avoir été présent lors de l’admission. Il faut souvent plusieurs jours pour identifier la cause réelle des signes, des symptômes et des résultats anormaux présents lors de l’admission.
le « focus” d’une admission est un concept important, qui devrait guider la sélection d’un diagnostic primaire. Des facteurs tels que la gravité, les risques, la complexité de l’évaluation et des soins, les médicaments (par voie intraveineuse ou orale) et leurs risques, les procédures de diagnostic, le nombre de consultants et l’intensité de la surveillance (p. ex.,, fréquence des signes vitaux ou neuro-contrôles; temps de soins infirmiers; soins intensifs) doivent être considérés.
Prenez, par exemple, un patient admis pour insuffisance cardiaque et pneumonie où l’insuffisance cardiaque a réagi rapidement au furosémide IV Sans autre prise en charge particulière requise, mais la pneumonie a été prolongée, nécessitant des consultations de maladies pulmonaires et infectieuses et L’administration IV d’antibiotiques potentiellement néphrotoxiques. La pneumonie doit être assignée comme diagnostic primaire, pas l’insuffisance cardiaque.,
le diagnostic principal est déterminé par le codeur, qui examine l’ensemble du tableau, y compris la documentation des cliniciens, et suit strictement les instructions de la CIM-10 et d’autres lignes directrices de codage avec lesquelles les cliniciens ne sont généralement pas familiers. C’est pourquoi une documentation précise, précise et spécifique par les cliniciens est si importante. En raison des règles de codage et des définitions, le diagnostic primaire codé peut être différent de l’impression clinique de la raison principale d’admission.,
à titre d’exemple, considérons le patient admis avec une pneumonie staphylococcique bilatérale, provoquant un léger degré de septicémie et d’insuffisance respiratoire. Conformément aux règles de codage, aussi contre-intuitif que cela puisse paraître pour un clinicien, la septicémie doit être attribuée comme diagnostic principal.
Les procédures pour les patients hospitalisés sont codées sur les demandes de remboursement à l’hôpital en utilisant le système de codage procédural de la CIM-10, et non la terminologie procédurale actuelle de L’AMA, 4e édition, qui est utilisée pour tous les services de cliniciens. Le CMS exige que toutes les procédures « importantes » soient codées par l’hôpital., Une procédure importante est de nature chirurgicale, comporte un risque procédural ou anesthésique ou nécessite une formation spécialisée.
la plupart des procédures importantes sont désignées comme « ou procédures” par le MS-DRG, et la plupart d’entre elles sont effectuées dans une salle d’opération. Cependant, certaines procédures de RO (p. ex. intubation endotrachéale, biopsie transbronchique ou débridement de la plaie excisionnelle au chevet du patient) ne doivent pas être effectuées en salle d’opération. Certaines procédures courantes désignées comme non-ou comprennent l’œsophagogastroscopie, la coloscopie, la bronchoscopie diagnostique et la biopsie endobronchique.,
Il existe deux types cliniques de DRG. Un DRG médical est celui où aucune procédure ou n’est effectuée. Lorsqu’une procédure OR est effectuée, un DRG chirurgical est attribué. À titre d’exemple, la septicémie due à un ulcère de pression de stade 4 Avec Cellulite serait attribuée à la DRG 871 (Septicémie avec MCC). Si le débridement excisionnel est effectué, le DRG passe à 853 (maladie infectieuse avec ou procédure avec MCC).
comment les CCs et les MCC s’intègrent-ils? CCs et MCCs sont des diagnostics secondaires qui peuvent avoir une incidence sur L’affectation de DRG (voir les exemples dans le tableau)., Dans la plupart des cas, UN CC augmente le poids relatif et un MCC entraîne un poids encore plus élevé qui influe sur la gravité et le remboursement. Par exemple, DRG 293 (insuffisance cardiaque sans CC/MCC) a un poids relatif de 0,6656 alors que DRG 291 (insuffisance cardiaque avec MCC) est de 1,3454.
demandez au Dr Pinson
Q: Que recommandez-vous aux cliniciens de documenter les lésions myocardiques chroniques? Est-ce toujours considéré comme un type d’ischémie à la demande, ou recommandez-vous quelque chose comme « élévation de la troponine Non-infarctus du myocarde”?
A: Merci pour cette question intéressante., Par définition, dans les lésions myocardiques « chroniques », les taux de troponine sont chroniquement élevés au-dessus du 99e percentile, généralement en raison de maladies chroniques telles que l’insuffisance cardiaque terminale, la myocardite, la cardiomyopathie, certains agents chimiothérapeutiques ou des maladies infiltrantes (par exemple, l’amylose, la sarcoïdose). Gardez également à l’esprit que les niveaux de troponine sont souvent chroniquement élevés dans les maladies rénales chroniques sans aucune lésion myocardique présente.
les Termes lésion myocardique chronique, ischémie de la demande et « élévation de la troponine non-MI” sont problématiques., Les seuls codes de la CIM-10 CM disponibles pour les « lésions » myocardiques (aiguës ou chroniques) sont des codes de traumatisme qui décrivent rarement l’état de santé réel du patient. L’ischémie de la demande décrit une inadéquation aiguë entre l’offre et la demande sans élévation de la troponine au-dessus du 99e percentile et n’est donc pas du tout une lésion myocardique. « Élévation de la troponine Non-MI » décrit une lésion myocardique non ischémique qui peut être aiguë ou chronique et est codée comme un test sanguin anormal, en utilisant le code R79.89 (autres résultats anormaux spécifiés de la chimie du sang), pas un diagnostic.,
dans tous les cas de lésion myocardique chronique, la cause la plus probable confirmée ou soupçonnée doit être précisée par les cliniciens.
Q: Je suis hospitaliste et j’ai une question. Un débat houleux a surgi au sein de mon groupe la semaine dernière concernant le scénario suivant: j’admets un patient extrêmement malade ou moribond et qui a besoin d’un niveau de soins très élevé (presseurs, intubation, etc.), ce qui nécessiterait normalement un séjour de plus de deux nuits, mais selon mon avis médical professionnel, je m’attends honnêtement à ce qu’ils meurent dans les 24 heures., Dois-je admettre ce patient en état d’hospitalisation ou d’observation? Et qu’en est-il d’une situation similaire où je m’attends à ce qu’un patient aille officiellement en soins palliatifs dans les 24 heures, mais que le patient ou la famille ne soit pas prêt à le faire au moment de l’admission? Merci!!!!
r: tout d’abord, permettez-moi de dire que la règle des deux minuit de L’assurance-maladie ne détermine pas la nécessité médicale d’une hospitalisation. Il prévoit simplement qu’une admission qui devrait durer plus de deux nuits est présumée être médicalement nécessaire si elle est examinée par un entrepreneur de L’assurance-maladie.,
de nombreuses admissions qui sont médicalement nécessaires ne durent pas nécessairement sur une période de deux nuits. Tout patient extrêmement malade ou moribond devrait être admis en tant que patient hospitalisé, et non en observation, qu’il s’agisse d’un patient en soins palliatifs ou non.
Si vous avez une énigme de documentation ou de codage, veuillez envoyer un courriel [email protected]. le Dr Pinson répond aux questions des lecteurs, et certaines peuvent être publiées.
