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dans ce bref examen, nous discutons de la justification de l’occlusion de l’appendice auriculaire gauche (LAA) et des données à l’appui sur les résultats après la fermeture de LAA.

la fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque significative la plus courante, affectant plus de 33 millions de personnes dans le monde.1 l’incidence augmente à mesure que la population vieillit et que les programmes de dépistage documentent la FA asymptomatique. Il s’agit d’une arythmie extrêmement importante et impliquée comme la deuxième étiologie la plus courante pour les accidents vasculaires cérébraux., Bien que l’anticoagulation orale soit bénéfique pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral, 1 patient sur 10 présente une contre-indication au traitement par la warfarine.2 en outre, 1 patient sur 5 dans les essais cliniques randomisés pour la prévention de l’AVC a arrêté les nouveaux anticoagulants oraux pendant le suivi, laissant ces personnes sans protection. Chez les patients qui tolèrent la warfarine ou de nouveaux anticoagulants oraux, les saignements majeurs ou récurrents, les saignements intracrâniens, etc., entraînent souvent une interruption de l’anticoagulation., Près de 40% des patients à risque d’AVC ne reçoivent donc aucune anticoagulation en raison de contre-indications, de saignements ou de préférences du patient/médecin.3 des études Antérieures ont rapporté que > 90% des emboles cardiaques dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) proviennent de la LAA.4 l’occlusion de LAA est ainsi apparue comme une alternative pour la prévention de l’AVC chez ces patients présentant un risque d’AVC élevé (basé sur le score CHADS2 ou plus communément CHA2DS2-VASc) qui ont une raison rationnelle appropriée pour éviter l’anticoagulation orale.,

le dispositif WATCHMAN (Boston Scientific; Natick, MA) est le dispositif de fermeture percutanée Laa le plus étudié et le seul approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis. Il se compose d’un cadre en nitinol semi-sphérique avec un revêtement de membrane en polyéthylène téréphtalate pour bloquer l’embolisation du thrombus et de 10 barbes de fixation qui ancrent le dispositif dans le LAA., Le dispositif est déployé transseptalement à l’aide d’une gaine dédiée 14 Fr et d’un cathéter de livraison 12 Fr, généralement sous échocardiographie transœsophagienne et guidage fluoroscopique, mais il peut également être placé à l’aide d’échocardiographie intracardiaque. L’essai pivotal PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendicage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) a randomisé 707 patients atteints de NVAF et d’un facteur de risque supplémentaire d’accident vasculaire cérébral à la warfarine ajustée à la dose ou à la fermeture de LAA avec WATCHMAN de manière 2:1.,5 Le principal point final de l’AVC, de l’embolie systémique et de la mort cardiovasculaire ou inexpliquée est survenu dans 3% du groupe WATCHMAN contre 4,9% (pourcentage par 100 patients-années) dans le groupe warfarine (rapport de risque 0,62; intervalle de confiance à 95%, 0,35-1,25). Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques étaient plus faibles avec le dispositif WATCHMAN. On a également observé une réduction du point final composite de l’accident vasculaire cérébral invalidant ou du décès dans le bras du gardien (RR 0,41; IC à 95%, 0,22-0,82). Cependant, il y a eu une augmentation des événements de sécurité primaire dans le bras WATCHMAN (RR 1,69; IC à 95%, 1,01-3.,19), y compris un épanchement péricardique grave chez 5% de ces patients. En raison des préoccupations concernant le risque potentiel de sécurité initial, des données supplémentaires ont été nécessaires pour l’approbation de la FDA.

dans L’étude de suivi PREVAIL (évaluation du dispositif de fermeture WATCHMAN LAA chez les Patients atteints de Fibrillation auriculaire par rapport au traitement à long terme par warfarine), 407 patients (avec un score CHADS2 relativement plus élevé de 2,6 par rapport à PROTECT-AF) ont été randomisés de manière similaire 2:1 par rapport à WATCHMAN et warfarine., Le premier point final principal de l’accident vasculaire cérébral, de l’embolie systémique ou de la mort inexpliquée n’a pas atteint la marge de non-infériorité pré-spécifiée. Cependant, le deuxième point final co-primaire de l’AVC ou de l’embolie systémique >7 jours après la randomisation a atteint sa marge de non-infériorité statistique.6 les complications procédurales ont diminué à 4,2% comparativement à 8,7% dans PROTECT AF (p = 0,004). La méta-analyse au niveau du Patient des données du registre PROTECT, PREVAIL et continued access a également montré un AVC hémorragique inférieur (0,15 contre 0.,96 événements pour 100 patients années de suivi), décès cardiovasculaire/inexpliqué (1,1 contre 2,3 événements pour 100 patients années, p = 0,006) et saignements non procéduraux (6 contre 11,3 événements pour 100 patients années, rapport de risque 0,51, p = 0,006) avec le dispositif WATCHMAN par rapport à la warfarine.7

Les patients doivent être sous warfarine pendant au moins 45 jours après L’arrêt WATCHMAN. Ce régime a été choisi pour permettre l’endothélialisation du dispositif. Les Patients peuvent alors être commutés au clopidogrel et à l’aspirine (pour un autre 4.,Une étude multicentrique rétrospective récemment publiée a révélé que l’utilisation de nouveaux anticoagulants oraux dans la période post-WATCHMAN était associée à des taux similaires d’événements hémorragiques (0,5 contre 0,9%, p = 0,6) et composite de thrombose ou de thromboembolie liée au dispositif (1,4 vs. 0,9%, P = 1) par rapport à la warfarine ininterrompue.,8 Il n’existe pas de données randomisées permettant de comparer l’efficacité du dispositif WATCHMAN chez les patients ne pouvant tolérer même une anticoagulation à court terme. Cependant, dans L’étude de faisabilité ASAP (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendix Closure Technology), le taux d’AVC ou d’embolie systémique toutes causes confondues (2,3% par an) chez les patients avec le dispositif Watchman était >60% inférieur à ce qui était attendu dans une population avec un score CHADS2 moyen de 2,8,9 un essai clinique randomisé dédié (ASAP également ) chez des patients présentant un NVAF à risque accru d’accident vasculaire cérébral mais qui ne sont pas candidats à une anticoagulation a été lancé, en randomisant les patients à Watchman et aspirine/clopidogrel ou à un traitement médical conservateur seul avec de l’aspirine et/ou du clopidogrel.

certains des autres dispositifs percutanés comprennent un AMPLATZER cardiac plug ou L’AMPLATZER Amulet device (St.Jude Medical; Saint Paul, MN) et le WaveCrest device (Coherex Medical; Salt Lake City, UT), tous deux disponibles en Europe., Le bouchon cardiaque AMPLATZER se compose d’un cadre en nitinol auto-expansible avec un lobe distal relié à un disque proximal par une taille articulée et 6-10 paires de fils Stabilisateurs autour du périmètre distal. La plus grande documentation disponible sur cet appareil (n = 1 047) a démontré un risque d’AVC annuel de 2,3% (59% inférieur aux prévisions selon les scores de risque du patient).10 une itération plus récente de ce dispositif (dispositif D’amulette AMPLATZER) aurait un taux plus faible de fuites périprocédurales sans risque de délogement., WaveCrest se compose d’un cadre de nitinol et d’une couverture augmentée de polytétrafluoroéthylène et est un dispositif relativement court conçu pour le déploiement proximal. Les résultats des essais randomisés en cours pour ces deux dispositifs sont attendus.

le dispositif de distribution de Suture LARIAT (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) et dispositif Aegis en cours d’essai (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Canada) offrent une approche épicardique alternative à l’occlusion de LAA, en particulier chez les patients qui ne peuvent tolérer aucune anticoagulation ou qui n’ont pas d’anatomie LAA appropriée pour l’occlusion endocardique., Dans la plus grande série publiée pour LARIAT (n = 712), le succès procédural a été atteint dans 95,5% des cas.11,12 des problèmes de sécurité procédurale subsistent avec LARIAT en raison d’une possible perforation de LAA et d’une tamponnade nécessitant une chirurgie cardiaque urgente. Le dispositif Aegis n’a jusqu’à présent été étudié que dans des modèles canins.

des techniques thoracoscopiques ouvertes et peu invasives ont été utilisées pour l’occlusion chirurgicale de LAA, bien que les données antérieures soient limitées et que la fermeture incomplète soit préoccupante. Appareils plus récents tels que le système epicardial Atriclip (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) pourrait offrir des taux supérieurs d’occlusion efficace. Les directives actuelles de la société européenne de cardiologie et de L’American Heart Association/American College of Cardiology suggèrent que l’excision chirurgicale de laa peut être envisagée chez les patients subissant une chirurgie cardiaque ou une chirurgie de fibrillation auriculaire thoracoscopique (Grade IIB).13

certains des obstacles à l’utilisation généralisée de l’occlusion de LAA comprennent les compétences techniques, le risque de complications, le manque de données comparatives directes contre les nouveaux anticoagulants oraux et les problèmes de prix / remboursement., L’expérience de l’opérateur avec le dispositif WATCHMAN s’améliore, et le taux de complication a été faible, même avec de nouveaux opérateurs dans l’expérience réelle après l’approbation de la FDA.14 d’autres données comparatives seront disponibles sur les occlusions de LAA par rapport aux nouveaux anticoagulants oraux à mesure que les résultats des essais en cours seront disponibles.15 de plus, plusieurs études ont déjà démontré le rapport coût-efficacité de L’occlusion de LAA pour NVAF16 encore plus que de nouveaux anticoagulants oraux.,17 en conclusion, l’occlusion de LAA offre une procédure bien établie pour les patients NVAF qui ne sont pas candidats à une anticoagulation à long terme.

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    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

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