caractéristiques de L’ECG
Il existe un large éventail de caractéristiques de l’ECG associées à L’EP. 10% à 25% des patients atteints D’EP ont un ECG complètement normal.(5) la conclusion la plus connue est le modèle S1Q3T3, comme on le voit dans le cas 1. La présentation la plus courante est celle de la tachycardie sinusale.(6) cela se produit en réponse à la demande physiologique de débit cardiaque avec une diminution du volume d’AVC du côté gauche. On a également signalé des cas d’alternans électriques (7) et d’élévation du segment ST dans le plomb aVR avec dépression du segment ST dans les fils I et V4–V6.,(8)
certaines caractéristiques de L’ECG suggèrent une maladie plus étendue et compliquée. Par exemple, de faibles tensions QRS, un bloc de branche droite et une élévation du segment ST dans le plomb V1 ont été associés à un choc cardiogénique.(9) les arythmies auriculaires, le bloc complet de branche droite, les basses tensions périphériques, les schémas de pseudoinfarction (ondes Q) dans les dérivations III et aVF et les changements de segment ST sur les dérivations précordiales gauches se sont avérés plus fréquents chez les patients ayant une issue fatale., Dans une étude examinant la pertinence pronostique des résultats de L’ECG par rapport aux résultats de mortalité à 30 jours, 29% des patients qui présentaient au moins une de ces anomalies à l’admission n’ont pas survécu à leur sortie de l’hôpital.(10) en comparaison, seulement 11% des patients sans ces caractéristiques ECG n’ont pas survécu à la sortie de l’hôpital. Une série de cas D’ECG rapporte également que L’EP est l’une des causes des anomalies des ondes T.(11) une autre étude a montré que la découverte la plus courante dans l’EP massif confirmé était l’inversion des ondes T dans les dérivations précordiales avec un début plus précoce dans les cas les plus graves.,(12) Cela a été observé dans le cas 2.
En outre, les caractéristiques de L’ECG associées à la tension ventriculaire droite sont en corrélation avec le degré d’obstruction de l’artère pulmonaire due à une embolie pulmonaire, à une pression accrue et à une tension de la paroi du cœur droit.(13) la présence du schéma de tension ventriculaire droite sur L’ECG est associée à un risque accru de décès toutes causes confondues et de détérioration clinique, même chez les patients présentant une pression artérielle systémique normale.,(14) chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire droit, les inversions D’onde T dans les dérivations V1–V3 présentaient une sensibilité et une précision de diagnostic plus élevées que les caractéristiques S1Q3T3 et right bundle branch block, qui avaient une bonne spécificité mais une précision modérée.(15)
plusieurs systèmes de notation ont été proposés pour prédire quels patients ont une maladie plus compliquée. Une étude rétrospective qui a noté les patients atteints D’EP selon leurs résultats ECG a révélé qu’un score plus élevé était corrélé à des pressions artérielles pulmonaires systoliques plus élevées.,(16) Daniel et al ont mis au point un système de notation à 21 points basé sur des anomalies ECG associées à une tension ventriculaire droite secondaire à une EP submassive ou massive.(17) Il a été constaté que même si le score n’avait qu’une performance diagnostique légèrement augmentée, il était bien corrélé avec la pression artérielle pulmonaire chez les patients présentant une EP confirmée par angiographie.(17) le développement de tels systèmes de notation suggère que les caractéristiques ECG peuvent jouer un rôle plus important en tant qu’adjuvant pronostique dans la prise en charge des patients atteints D’EP.
L’EP aigu peut être classé en EP massif, sous-massif ou à faible risque., Une EP Massive entraîne une hypotension et doit être envisagée si le patient présente une hypotension de plus de 15 minutes ou nécessitant un soutien inotrope, avec une pression veineuse centrale élevée qui n’a aucune autre cause imputable, ou si l’hypotension est associée à une bradycardie profonde ou à une absence de pulsulation. L’EP massif est une urgence médicale qui entraîne fréquemment une insuffisance ventriculaire droite aiguë et la mort., Dans l’EP sous-massique, les patients n’ont pas d’hypotension; cependant, il existe des preuves de tension ventriculaire droite sous forme de dilatation ventriculaire droite, d’élévation du peptide natriurétique sérique du cerveau, de modifications de l’ECG ou de nécrose myocardique. Cette population de patients présente un risque accru de résultats indésirables à court terme. Les Patients sans les caractéristiques cliniques ci-dessus de pronostic défavorable sont considérés comme présentant un risque faible D’EP.
La prise en charge des patients atteints D’EP dépend de la gravité de la maladie., Après réanimation et stabilisation du patient, un traitement anticoagulant doit être instauré pour tous les patients éligibles. Les Patients présentant une EP massive ou submassive doivent être envisagés pour une embolectomie chirurgicale ou une fibrinolyse, sauf contre-indication. L’embolectomie par cathéter est également une alternative.
Les options D’Anticoagulation comprennent l’héparine intraveineuse ou l’héparine non fractionnée sous-cutanée, avec conversion ultérieure en antagonistes de la vitamine K (VKA) ou en nouveaux anticoagulants oraux., Si l’anticoagulation est contre-indiquée ou si les patients présentent une EP aiguë récurrente malgré l’anticoagulation thérapeutique, des stratégies alternatives telles que des filtres de veine cave inférieure peuvent être envisagées.(18) ces dernières années, de nouveaux anticoagulants ont été introduits comme alternative au VKA. Par exemple, le rivaroxaban a été approuvé par la United States Food and Drug Administration pour son utilisation dans le traitement de L’EP. L’utilisation du rivaroxaban chez les patients ayant reçu un diagnostic D’EP s’est révélée non inférieure au traitement standard de l’héparine de bas poids moléculaire suivie d’une VKA orale.,(19) la durée du traitement anticoagulant est déterminée après avoir pesé le risque de thromboembolie récurrente par rapport au risque de saignement. En général, il est recommandé que les patients qui ont leur premier épisode D’EP avec facteur de risque réversible subissent trois mois de traitement anticoagulant. Après avoir pesé le risque de récidive par rapport au risque de saignement, les patients qui ont eu leur premier épisode d’EP aiguë non provoquée ou récurrente doivent recevoir un traitement anticoagulant pendant trois mois avant d’être réévalués pour la nécessité d’un traitement anticoagulant prolongé.(17)
