DISCUSSION
l’obstruction intestinale représente environ 20% de toutes les admissions chirurgicales pour l’abdomen aigu aux États-Unis, et la majorité d’entre elles sont des SBO.25 l’étiologie du SBO est le plus souvent attribuée à des adhérences consécutives à une chirurgie abdominale et pelvienne élective antérieure. Les hernies et les néoplasie sont les 2 causes principales suivantes dans les pays riches, avec des contributions plus faibles des infections, des maladies inflammatoires de l’intestin, de l’intussusception et de l’iléus biliaire.,26 SBO adhésif affecte souvent des patients relativement jeunes et peut se reproduire au cours de la vie du patient. Beaucoup de ces patients nécessitent une intervention chirurgicale. En utilisant les données NSQIP, nous avons étudié les facteurs de risque qui contribuent à la morbidité et à la mortalité des adultes nécessitant une adhésiolyse ou une résection de l’intestin grêle pour le SBO adhésif.
un certain nombre d’études se sont concentrées sur l’influence de l’opération d’index d’origine sur le cours du SBO adhésif, la réponse au traitement conservateur, la nécessité d’une intervention chirurgicale et la récidive.,27-29 Matter et al29 ont constaté que le SBO adhésif après une résection antérieure de l’intestin grêle était plus susceptible d’être complet et de nécessiter une intervention chirurgicale qu’un SBO adhésif après une intervention chirurgicale pour une appendicectomie, une résection du côlon, une résection ou une réparation gastrique ou une résection gynécologique. L’intervalle entre la laparotomie la plus récente d’un patient et l’admission initiale pour les adhérences est largement distribué., Dans une série de >2000 patients suivis pour >10 ans après la chirurgie abdominale, Ellis30 a noté que 1% des patients ont développé un SBO secondaire à des adhérences dans l’année suivant l’opération. Cependant, 20% des patients qui ont déjà développé un SBO ont reçu le diagnostic plus de 10 ans plus tard. L’intervalle de temps avant l’obstruction tendait à être plus long après l’appendicectomie et la herniorrhaphy qu’après les procédures colorectales et gynécologiques.,
bien que le taux soit variable en fonction des séries signalées, jusqu’à 30% des patients présentant un SBO adhésif nécessitent une intervention chirurgicale.9 le taux de récidive après l’admission initiale et le traitement non opératoire ou opératoire de l’adhésif SBO est également variable. Barkan et al31 ont constaté un taux de récidive à 5 ans d’environ 20% après un traitement opératoire et de 40% après un traitement non opératoire des épisodes initiaux., Landercasper et al15 ont rapporté que 10% des patients ayant subi une opération et 17% de ceux n’ayant pas subi d’opération ont finalement nécessité une intervention chirurgicale pour le SBO avec une durée moyenne de suivi de 4,4 ans. Les données actuelles ne peuvent pas tenir compte du nombre de patients admis dans les hôpitaux VA pour un traitement non opératoire de SBO adhésif. Cependant, le taux d’une deuxième laparotomie pour SBO dans notre cohorte sur une période de 10 ans était de 5% à 6% dans chaque groupe.
la mortalité due au SBO a diminué de 50% à < 3% au cours des 100 dernières années.,15 plusieurs avancées dans la prise en charge non opératoire ont contribué à cette amélioration spectaculaire. En 1933, Wangensteen et Paine32 ont rapporté une technique opératoire consistant à faire avancer un long tube à travers le jéjunum jusqu’au point d’obstruction. Cela a soulagé l’obstruction chez 80% des patients sans aucun autre traitement. Cette technique a ensuite été réalisée par une technique non opératoire, utilisant un tube qui a été passé par le nez.33 le principal frein à l’adoption généralisée de cette technique était le retard dans le passage du tube de l’estomac dans le duodénum., Ce problème a été surmonté en 1978 lorsque Douglas et Morrissey34 ont utilisé l’endoscopie gastro-intestinale supérieure pour faire avancer les tubes dans l’intestin grêle et éliminer ainsi le retard dans la décompression de l’intestin grêle. Cette approche est toujours utilisée pour des patients sélectionnés. Gowen14 a récemment rapporté un taux de réussite de 90% à la suite d’un essai de décompression à long tube pendant 48 à 72 heures.
l’une des utilisations évidentes des données NSQIP est de comparer l’expérience du système VAMC avec les rapports publiés par d’autres institutions et systèmes., Le taux global de mortalité sur 30 jours après une intervention chirurgicale pour le SBO dans notre étude était de 7,3% pour l’adhésiolyse et de 9,7% pour la résection de l’intestin grêle, ce qui est supérieur aux taux publiés de <3% dans la littérature.7-9, 12, 15 cela est probablement dû au fait que L’AV se compose d’adultes Plus âgés (âge moyen 65-66 ans dans cette étude) qui sont plus susceptibles de souffrir de comorbidités médicales par rapport aux patients non-VA avec SBO et aussi au fait que de nombreuses séries rapportent la mortalité à l’hôpital mais pas la mortalité à 30 jours., De même, un taux de morbidité de 37% à la suite d’une adhésiolyse et un taux de morbidité de 47% à la suite d’une résection de l’intestin grêle chez les patients atteints d’AV est légèrement supérieur, mais comparable, aux taux rapportés dans la littérature récente des centres Non AV (18% -30% à la suite d’une adhésiolyse et 22% -40% à la suite d’une résection de l’intestin grêle) si l’on tient compte des facteurs d’âge et de comorbidité ci-dessus.7-9, 12, 15 en effet,plus de 60% de la population actuelle D’AV examinée est tombée dans les classes d’indice de risque les plus élevées, 3-5 où le taux de morbidité prévu est de 40% à 56% et le taux de mortalité prévu est de 6% à 24%.,
Les complications les plus courantes observées dans cette série dans les groupes d’adhésiolyse et de résection de l’intestin grêle après un traitement chirurgical de SBO ont été la pneumonie, l’iléus prolongé, l’absence de sevrage du ventilateur pendant> 48 heures, l’intubation non planifiée, l’infection superficielle de la plaie, l’infection des voies urinaires, la septicémie systémique et la déhiscence de la plaie. L’iléus prolongé est la complication la plus fréquente rapportée dans de nombreuses études de chirurgie pour le SBO.,3-5, 7-9, 12 l’augmentation de la fréquence des pneumonies, des intubations non planifiées et de l’absence de sevrage du ventilateur est probablement secondaire à l’âge accru de la population de patients AV et à l’augmentation de la prévalence du tabagisme par rapport à la population non AV avec SBO. Toutefois, comme il a été souligné précédemment, les méthodes de collecte de données utilisées par le NSQIP sont nettement plus fiables que dans d’autres rapports.,
la génération de modèles de risque de morbidité et de mortalité à 30 jours par une analyse de régression logistique progressive fournit de l’information sur l’impact relatif des facteurs de risque importants, tel que mesuré par les rapports de cotes pertinents. La validité de certains facteurs de risque putatifs incorporés dans le plan de L’étude NSQIP a été confirmée par cette étude, tandis que d’autres n’ont pas permis de prédire les événements indésirables., Les facteurs préopératoires prédictifs de la morbidité postopératoire comprenaient des antécédents D’ICC, un accident vasculaire cérébral avec déficit neurologique, des antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique, un CBM préopératoire <4500/mm3, un État de santé fonctionnel dépendant, une créatinine préopératoire >1,2 mg/dL et un âge avancé (en décennies). La classification des plaies contaminées ou infectées en peropératoire et la classification avancée de L’AAS étaient également prédictives de la morbidité., Enfin, effectuer une résection de l’intestin grêle par rapport à l’adhésiolyse seule était également prédictif de la morbidité.
Les facteurs préopératoires qui influent clairement sur le taux de mortalité observé comprennent les antécédents de cancer disséminé, l’hématocrite préopératoire <38%, le sodium préopératoire >145 mEq/L, la créatinine préopératoire >1,2 mg/dL, dyspnée et âge avancé (en décennies). Les facteurs peropératoires qui prédisent la mortalité comprennent la classe AAS Avancée et la classification des plaies contaminées ou infectées., Un WBC élevé n’était pas un facteur de risque pronostique indépendant de morbidité et de mortalité. La constatation que l’augmentation du CBH se produit plus fréquemment dans les cas d’adhésiolyse que de résection souligne la nature peu fiable de la leucocytose dans la différenciation de l’inflammation et de l’infection. L’absence de leucocytose n’évite pas la nécessité d’une résection intestinale chez les patients atteints de SBO.
les risques potentiels de la prise en charge non opératoire du SBO comprennent la strangulation intestinale, la nécrose et la septicémie péritonéale et systémique subséquente. Il n’y a pas de signes cliniques ou de laboratoire fiables de strangulation intestinale., En conséquence, un objectif principal chez les patients présentant un SBO est de diagnostiquer si la strangulation est clairement présente ou si sa présence ne peut être exclue de manière fiable. L’une des limites des données du PNSQS est que les données ne peuvent pas tenir compte de l’impact des approches de gestion non opératoires sur les OSB. Le NSQIP a été conçu pour recueillir des données sur une grande variété d’interventions chirurgicales majeures, et il n’a pas été pratique d’inclure des données de thérapie non chirurgicale alternative dans la base de données.,
Une deuxième limite est que les données NSQIP ne peuvent pas différencier les patients dont les tests d’imagerie préopératoires indiquent une obstruction complète par rapport à une obstruction partielle ou des résultats suggérant une nécrose intestinale (c’est-à-dire une pneumatose intestinale). Une troisième limite est l’incapacité de construire des modèles de régression distincts pour les groupes d’adhésiolyse et de résection de l’intestin grêle. La taille de l’échantillon de la base de données NSQIP dans son ensemble, bien que vaste, ne permet qu’une estimation limitée du risque réel d’effets indésirables pour certaines procédures.,
Une quatrième limite est que ces données ne permettent pas de discrimination parmi les raisons possibles de la résection de l’intestin grêle. C’est-à-dire que les patients présentant une perforation grossière peuvent représenter proportionnellement plus de morbidité et de mortalité que les patients qui subissent une résection de l’intestin grêle non perforée, mais ischémique, ou ceux dont l’intestin a été endommagé pendant l’adhésiolyse mais n’était pas anormal., De même, les données sous leur forme actuelle ne permettent pas d’identifier les fuites ou les fistules entérocutanées car chaque échantillon de la base de données NSQIP ne peut être choisi que sur la base d’un seul code de diagnostic (dans ce cas, SBO). D’autres variables d’intérêt qui peuvent influer sur les décisions de traitement et, par conséquent, les résultats, mais qui ne sont pas disponibles dans la base de données NSQIP comprennent la fièvre préopératoire, les résultats physiques (péritonite suspectée) et le retard dans l’initiation du traitement opératoire. Ainsi, nous reconnaissons le potentiel de biais de sélection.,
une cinquième limite est le fait qu’il y a des inexactitudes occasionnelles dans la collecte de données (par exemple, la classification erronée de 16% des cas de résection intestinale comme « propres”). Le NSQIP le reconnaît et des efforts sont en cours pour sensibiliser le personnel des salles d’opération à ce sujet.
une limitation générale de la recherche dans le système VA est que la population se compose principalement d’hommes plus âgés qui ont souvent de multiples comorbidités et un statut socioéconomique relativement faible par rapport à l’ensemble de la population., Cependant, à mesure que la base de données NSQIP a augmenté, la puissance statistique des modèles dérivés a augmenté. L’une des grandes forces du NSQIP est qu’il s’agit d’une base de données actuelle et en constante expansion, capable de suivre le rythme des changements fréquents et des progrès de la technique chirurgicale et des soins aux patients. La nature prospective de la collecte de données et l’utilisation d’une modélisation statistique sophistiquée nous permettront de mieux prédire la capacité de nos patients à tolérer les opérations proposées et de générer de nouvelles hypothèses pour améliorer les soins préopératoires et peropératoires., La méthodologie NSQIP est actuellement introduite dans les hôpitaux non-VAMC. Les rapports futurs devraient révéler si les conclusions tirées à l’aide des données du VA NSQIP sont généralisables à d’autres populations hospitalières.
une sixième et dernière critique de la base de données NSQIP a été que les 123 VAMC contribuant à la base de données varient considérablement en taille et en volume d’opérations effectuées chaque année. Par exemple, seulement 4 des VAMC effectuent >140 cas chirurgicaux majeurs par mois., Certains ont supposé que de meilleurs résultats chirurgicaux étaient obtenus dans les hôpitaux avec des volumes chirurgicaux plus importants.35-38 cependant, Khuri et al39 ont récemment analysé la relation entre le volume chirurgical et le résultat dans 8 opérations couramment effectuées de complexité intermédiaire dans les VAMCs. Ils ont constaté qu’il n’y avait aucune association statistiquement significative entre le volume d’intervention ou de spécialité et le taux de mortalité à 30 jours pour aucune des opérations analysées., Bien que ces résultats doivent être validés par d’autres personnes en dehors du système VAMC, ils corroborent l’affirmation selon laquelle le volume chirurgical à des VAMC individuels est très peu susceptible d’être une mesure précise de la qualité de la chirurgie effectuée.
Les modèles de morbidité et de mortalité présentés ici donnent un aperçu de l’importance relative de divers événements préopératoires et peropératoires. Les rapports de cotes et les valeurs de l’indice de risque sont différentes façons d’estimer le risque accru de morbidité et de mortalité à 30 jours pour chaque variable préopératoire et peropératoire individuelle., Cependant, l’avantage des indices de risque postopératoire est la capacité de résumer facilement les valeurs ponctuelles et de déterminer facilement la probabilité de morbidité ou de mortalité à 30 jours (Tableau 6). C’est un outil pratique pour les cliniciens. Les indices de risque postopératoire calculés pour la morbidité et la mortalité à 30 jours peuvent être utiles pour cibler les tests périopératoires et les soins de soutien aux patients à haut risque. De futures études prospectives sont nécessaires pour tester la généralisabilité de cet indice de risque nouvellement développé à d’autres échantillons., S’il est vrai que certains facteurs de risque pour les patients ne sont pas modifiables, tels que l’utilisation de stéroïdes, l’état de santé, le cancer disséminé et la maladie pulmonaire obstructive chronique, de nombreux facteurs préopératoires et peropératoires identifiés par le NSQIP peuvent être modifiés. La réanimation liquide préopératoire chez les patients présentant des taux de créatinine sérique élevés, les transfusions de plaquettes et de plasma frais congelés chez les patients présentant de faibles taux de plaquettes ou des temps de prothrombine prolongés et la prévention de la contamination des plaies peropératoires sont quelques-uns des facteurs identifiés comme importants pour prévenir la morbidité et la mortalité., Nous prévoyons que des analyses telles que celles effectuées dans la présente étude fourniront des hypothèses sur lesquelles fonder de futurs essais conçus pour diminuer le risque de résultats indésirables.
