Les soins d’anesthésie surveillés (MAC) ont été décrits comme un service d’anesthésie spécifique pour les procédures diagnostiques ou thérapeutiques effectuées sous anesthésie locale avec sédation et analgésie, titrées à un niveau qui préserve la respiration spontanée et les réflexes des voies respiratoires, selon la dernière mise à jour de L’American Society of Anesthesiologists (ASA) en 2008. MAC seul ou avec anesthésie locale représente un pourcentage relativement élevé des services d’anesthésie à l’échelle nationale., MAC comprend essentiellement trois composants de base: une sédation consciente sûre, des mesures pour apaiser l’anxiété du patient et un contrôle efficace de la douleur. Ce service (MAC) entraîne moins de perturbations physiologiques et une récupération plus rapide que l’anesthésie générale. MAC est adapté pour les procédures de soins de jour car il aide à un suivi rapide. Actuellement, MAC est le premier choix dans 10-30% de toutes les interventions chirurgicales.
un fournisseur de MAC doit être qualifié et qualifié pour sauver une voie aérienne ou se convertir à l’anesthésie générale si la situation l’exige. Par conséquent, MAC est essentiellement un service dirigé par un anesthésiste.,
la norme de soins est essentiellement la même que celle de l’anesthésie générale ou régionale, et comprend un bilan préanesthésique approprié, une surveillance peropératoire standard et des soins postopératoires de routine. Une différence évidente existe entre la MAC et la sédation modérée. MAC comprend le soutien des fonctions vitales, la gestion des problèmes peropératoires possibles et la fourniture d’un soutien psychologique., La surveillance comprend une communication continue avec le patient, l’observation de paramètres tels que l’oxygénation, la ventilation, la circulation, la température, ainsi que la vigilance pour la toxicité de l’anesthésie locale. La capnographie est un composant de surveillance essentiel de MAC pour détecter l’apnée à la première occasion.
la sédation est un continuum, qui va de minime (anxiolyse), à modérée (également appelée sédation consciente, où le patient reste endormi mais est facilement éveillable), à la sédation profonde (où le patient ne peut être excité que par des stimuli douloureux)., L’évaluation de la profondeur de la sédation est d’une grande importance car elle aide à titrer l’administration du médicament pour prévenir la sensibilisation ou la profondeur anesthésique excessive et favorise ainsi la sécurité du patient et le rétablissement précoce. L’indice bispectral (BIS) est efficace pour mesurer la profondeur de conscience pendant le MAC. L’incidence de l’apnée pendant la MAC est élevée et l’incidence augmente à mesure que la BRI diminue., Il existe une faible corrélation entre la valeur BIS et les scores observationnels de l’échelle de sédation pour différents médicaments sédatifs, ce qui met l’accent sur l’utilisation des échelles BIS et sédatives pour évaluer la réponse du patient à la sédation.
un sédatif idéal doit être constamment efficace pour avoir une apparition rapide, un titrage facile, une clairance élevée et des effets secondaires minimes; en particulier un manque de dépression cardiovasculaire et respiratoire., En raison de la pénurie d’un agent idéal, les techniques de sédation pour MAC utilisent souvent une combinaison d’agents pour fournir une analgésie, une amnésie et une hypnose avec une récupération complète et rapide qui convient à une procédure opératoire particulière avec des effets secondaires minimaux tels que nausées et vomissements postopératoires (PONV), sédation prolongée et dépression cardiorespiratoire.
Le temps D’opération, l’état clinique, l’âge du patient, et la nécessité de convertir à l’anesthésie générale ou régionale; aide pour guider vers la sélection de la technique appropriée de sédation., Moins de médicaments sédatifs sont nécessaires dans la population gériatrique, car les risques de désaturation et d’instabilité cardiovasculaire sont plus élevés. Outre la demi-vie de distribution et d’élimination, des facteurs tels que la mi-temps sensible au contexte, l’équilibrage du site d’effet et le potentiel d’interaction avec d’autres médicaments doivent être pris en compte lors du choix des médicaments. Cibler la concentration du site d’effet plutôt que la concentration sanguine permet une apparition plus rapide et une meilleure prévisibilité de l’effet du médicament., La titrabilité du médicament peut être obtenue à l’aide d’une grande variété de techniques d’administration du médicament, y compris les bolus intermittents, la perfusion contrôlée par cible, la perfusion à débit variable et la sédation contrôlée par le patient (PCS). La sédation maintenue par le patient (SPM) s’avère plus efficace que la SCP en termes de satisfaction du patient et de minimisation des effets secondaires.
la kétamine à faible dose fournit une sédation faible mais une excellente analgésie. Il a un effet positif sur la stabilité hémodynamique et peut contrecarrer la dépression respiratoire induite par le propofol. Le délire d’émergence n’est généralement pas signalé à des doses plus faibles., Il provoque une incidence plus élevée de PONV et le décalage est prolongé avec une dose plus élevée. La combinaison de midazolam ou de propofol avec de la kétamine réduit le PONV, mais augmente les événements indésirables respiratoires. Une étude a identifié des effets indésirables chez 17% des patients pédiatriques recevant une sédation procédurale. Heureusement, la plupart des effets indésirables sont auto-limitants ou facilement contrôlés, ce qui indique un niveau de sécurité raisonnable. Le Propofol a une Mi-temps courte sensible au contexte, même après des perfusions prolongées, et produit ainsi une récupération claire., De plus, le propofol réduit le risque de PONV, mais il ne produit pas d’amnésie de manière fiable à des doses plus faibles. Le Midazolam a une Mi-temps d’élimination courte et produit une amnésie adéquate. Cependant, il provoque une déficience psychomotrice prolongée lorsqu’il est utilisé seul. La combinaison midazolam-opioïde affiche une synergie non seulement en fournissant de l’hypnose, mais aussi en produisant une dépression respiratoire et cardiaque sévère. Une étude évaluant les effets respiratoires du midazolam (0,05 mg / kg) et du fentanyl (2.,0 µg / kg) chez des volontaires ont constaté que cette combinaison produit une interaction médicamenteuse puissante qui place les patients à un risque élevé d’hypoxémie et d’apnée. Dans une récente revue Cochrane portant sur 510 patients postés pour une procédure de cholangiopancréatogramme rétrograde endoscopique (ERCP), une comparaison entre le propofol et l’association opioïde midazolam a été examinée. La récupération des patients qui ont reçu du propofol était meilleure et plus rapide. Le profil de sécurité était le même dans l’une ou l’autre des techniques., Un examen systématique de l’innocuité et de l’efficacité de diverses formes d’analgésie et de sédation utilisées pour réduire les fractures dans la population pédiatrique a révélé que l’association kétamine-midazolam est plus efficace avec des effets indésirables moindres que l’association midazolam-fentanyl ou propofol-fentanyl.
la dexmédétomidine, un nouvel agoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques, fournit une sédation et une analgésie adéquates avec une dépression respiratoire minimale. Il agit principalement sur la voie du sommeil et n’inhibe pas l’activité des neurones orexinergiques, qui est à la base de sa sédation éveillable.,11] En outre, il a une action sympatholytique qui diminue non seulement la réponse au stress à la chirurgie, mais aussi les surtensions de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Les effets sédatifs hypnotiques de la dexmédétomidine peuvent être facilement inversés avec l’atipamezole, antagoniste des récepteurs adrénergiques alpha-2, qui peut aider à produire une forme titrable de sédation.
Parikh DA et ses collègues ont étudié l’effet du nouveau médicament dexmedetomidine contre la combinaison traditionnelle midazolam-fentanyl pour fournir une sédation et une analgésie adéquates lors d’une opération de tympanoplastie sous MAC., Ils ont constaté une plus grande satisfaction du patient et du chirurgien à l’égard de la dexmédétomidine, ce qui indique un profil de sédation qualitativement meilleur, mais des baisses significatives de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle justifient une surveillance étroite. Le schéma de récupération des deux médicaments n’a pas été observé dans cette étude. La dexmédétomidine n’a montré aucun avantage significatif par rapport au midazolam-fentany en termes de dépression respiratoire, il n’y a eu aucune incidence de bradypnée dans aucun des groupes.,
un essai multicentrique sur 321 patients subissant un large éventail d’interventions chirurgicales ou diagnostiques sous MAC a révélé que la dexmédétomidine procure une plus grande satisfaction des patients, moins de besoins en opioïdes et moins de dépression respiratoire que le placebo rescue avec le midazolam et le fentanyl. La dexmédétomidine était bien tolérée dans différents groupes d’âge et l’hypotension et la bradycardie causées par sa perfusion étaient facilement gérables. Dexmedetomidine avec le fentanyl a été employé sans risque et effectivement pour la sédation et l’analgésie pendant la lithotripsie extracorporelle d’onde de choc., Ainsi, malgré un coût plus élevé, la dexmédétomidine semble être une alternative attrayante et un substitut efficace des opioïdes, principalement en raison de sa propriété de sédation éveillable avec effet analgésique épargnant, préservation de meilleurs réflexes des voies respiratoires et entraînement ventilatoire. Il existe d’autres champs de recherche pour évaluer l’exigence de dose minimale nécessaire dans différents groupes d’âge, sexe et races.
contrairement à la croyance populaire, les sédatifs intraveineux peuvent effectivement augmenter la perception de la douleur pendant la sédation procédurale. Frölich MA et coll.,, a conclu que la perception de la douleur pendant la sédation procédurale dépend non seulement du type de sédatif administré, mais aussi du sexe et de la race du patient. Cette connaissance peut effectivement aider à nous guider pour fournir l’analgésie et la sédation pour faciliter les procédures médicales.
Il y a une attention croissante dans le monde entier sur les réformes de la santé et l’allocation de ressources de santé limitées dans tous les aspects de la pratique médicale. MAC ne fait pas exception à cela. Tous les efforts sont faits pour maintenir la parité entre la qualité, l’efficacité et l’abordabilité., Le coût toujours croissant de la CMA est également un sujet de préoccupation et nous devrions évaluer les avantages accumulés par rapport à l’augmentation des coûts impliqués. Peut-être que nous devons prioriser les patients qui sont les bons candidats pour MAC. Jusqu’à présent, il y a peu de preuves complètes pour suggérer une technique particulière comme meilleure. Des recherches futures comparant différentes techniques de sédation, en particulier dans la population pédiatrique et gériatrique, pourraient révéler notre réponse.
