ARTICULO ORIGINAL
coût de l’intensification du traitement du VIH/sida au Mexique
Costos del tratamiento de VIH/SIDA en México
Sergio Bautista-Arredondo, MScI; Tania Dmytraczenko, PhDII; Kombe, MD, Mphii; Stefano m Bertozzi, MD, phdi, III, IV
iHealth Economics division à l’Institut national de santé publique (INSP), Cuernavaca, Mexique
iiphrplus. Abt Associates Inc.,, Washington, DC, USA
IIICIDE (Centro de Investigación y Docencia Económicas), Mexico City
IVUniversity of California, Berkeley, USA
résumé
objectif: déterminer l’effet net de l’introduction d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) au Mexique sur les coûts annuels totaux par patient pour les soins du VIH/SIDA, en tenant compte des économies potentielles du traitement des infections opportunistes et des hospitalisations.,
Matériel et Méthodes: un examen multicentrique rétrospectif des dossiers des patients et la collecte de données sur les coûts unitaires ont été effectués pour décrire l’utilisation des services et estimer les coûts des soins pour 1003 patients adultes séropositifs+ dans le secteur public.
résultats: L’HAART n’est pas rentable et le coût annuel moyen par patient augmente après l’initiation de L’HAART en raison des antirétroviraux, représentant 90% des coûts totaux. Les hospitalisations diminuent après L’HAART, mais pas suffisamment pour compenser l’augmentation des coûts.
CONCLUSIONS: il est possible d’élargir L’accès au TRAAA dans les milieux à revenu intermédiaire., Étant donné que les antirétroviraux sont si coûteux, il est primordial d’optimiser l’efficacité de l’approvisionnement et de la prescription. L’observance observée était faible, ce qui suggère qu’une partie de ces coûts élevés des médicaments se traduisait par des avantages limités pour la santé.,
mots clés: syndrome d’immunodéficience acquise; thérapie antirétrovirale très active; coûts et analyse des coûts; coûts des soins de santé; Mexique
résumé
objectif: déterminer l’effet net de l’introduction de la thérapie antirétrovirale très active (TARAA) au Mexique sur les coûts annuels totaux par patient dans le traitement du VIH / SIDA, en tenant compte des économies possibles dans le traitement des infections opportunistes et de l’hospitalisation.,
Matériaux et Méthodes :une étude rétrospective multicentrique a été menée en examinant les dossiers des patients et en recueillant des données sur les coûts unitaires pour décrire l’utilisation des services et estimer les coûts de soins de 1 003 patients adultes séropositifs dans le secteur public.
résultats: TARAA ne permet pas de réduire les coûts et le coût annuel moyen par patient augmente après son initiation en raison des antirétroviraux, qui représentent 90% du coût total., Les hospitalisations diminuent après le début du TARAA, mais ne suffisent pas à compenser l’augmentation des coûts.
conclusions: il est possible d’accroître l’accès au TARAA dans les pays à revenu intermédiaire. En raison du coût élevé des médicaments antirétroviraux, il est essentiel d’optimiser l’efficacité de l’achat et de la prescription. L’attachement au traitement observé était faible, ce qui suggère qu’une proportion de ces coûts élevés des médicaments ne se traduit pas par des avantages importants pour la santé.,
palabras clave: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; terapia antirrétroviral altamente activa; costos y análisis de costos; costos de la atención a la salud; México
Le Mexique se classe au troisième rang des Amériques pour le nombre total de cas de VIH signalés.1 alors que le SIDA est la 16e cause de décès au Mexique, il grimpe à la quatrième place si l’on considère uniquement les hommes âgés de 25 à 34 ans.2 La maladie a été signalée dans les 32 États du Mexique. De 1983 à 2004, 93 979 cas cumulés de SIDA ont été enregistrés au Mexico3., En raison de retards et de sous-estimations dans les rapports, le gouvernement estime que 116 000 à 177 000 personnes sont actuellement infectées par le VIH.4
le traitement antirétroviral (tar), lorsqu’il est utilisé en combinaison de deux médicaments ou plus, a considérablement amélioré la santé et la vie des personnes vivant avec le VIH/sida dans le monde.5,6,7 cependant, le coût élevé et les exigences cliniques substantielles de la fourniture de ces cocktails, connus sous le nom de thérapie antirétrovirale hautement Active (HAART), les ont jusqu’à récemment gardés hors de portée de la grande majorité des PVL dans les pays à revenu faible ou intermédiaire., Cette situation a commencé à changer récemment dans certains pays, reflétant la confluence de deux facteurs: Premièrement, la réduction du prix des médicaments antirétroviraux, qui a eu un impact substantiel sur l’abordabilité du traitement. Dans les pays d’Amérique latine et des Caraïbes, les prix ont chuté jusqu’à 54% entre 2001 et 2002 et dans certains pays, ils continuent de baisser à la suite de négociations entre les ministères de la santé et les sociétés pharmaceutiques.8 la production et/ou l’achat de génériques auprès de producteurs sans licence (Brésil, Afrique du Sud) ont également contribué à la réduction des prix des médicaments., Deuxièmement, la communauté internationale a intensifié ses efforts de lutte contre le SIDA. Ces dernières années, un certain nombre d’initiatives internationales ont amélioré l’accès au tar dans les pays pauvres en mettant à disposition des ressources financières pour l’achat de produits pharmaceutiques.9,10,11
Cette étude a été menée au moment où le Mexique a commencé à augmenter considérablement l’accès à HAART, ce qui s’est produit vers 2002. Avant cela, seuls les patients éligibles à des soins dans l’une des cinq institutions D’assurance maladie sociale du Mexique avaient accès à L’ART gratuit., La population non assurée qui recevait des soins dans les établissements du Ministère de la santé (SSA) avait plus de difficulté à accéder au traitement antirétroviral, n’avait pas du tout accès aux médicaments ou devait les payer en grande partie de sa poche. En 2001, le Ministère de la santé s’est engagé à fournir, d’ici à 2006, le TAR à tous ceux qui en ont besoin, quel que soit leur statut d’assurance.12 selon des sources officielles, cet objectif a été atteint à la fin de 2003.,1 actuellement, chaque patient qui s’approche du système de santé mexicain a accès aux antirétroviraux soit par le système de sécurité sociale traditionnel, soit par le système D’assurance populaire, mis en place par le gouvernement en tant que projet pilote en 2001, et considérablement étendu sur toute la période jusqu’en 2006.,1
Il existe des études antérieures documentant le fardeau économique du VIH/sida au Mexique,2,13-16 cependant, il s’agit de la première étude à notre connaissance décrivant et analysant les changements dans les coûts associés aux caractéristiques de la prestation de soins contre le VIH/sida, dans le contexte de l’expansion rapide de la HAART au Mexique. Les auteurs se sont particulièrement intéressés à comparer l’expérience mexicaine avec celle du Brésil, qui a fait état d’économies globales dues à la diminution des infections opportunistes (OI) et des hospitalisations., La présente analyse a comparé l’expérience acquise dans les établissements des trois principaux sous-systèmes de santé mexicains fournissant des soins contre le VIH/SIDA-le SSA (Ministère mexicain de la santé), L’IMSS/ISSSTE – L’Institut mexicain de sécurité sociale et l’Institut mexicain De Sécurité Et De Services sociaux pour les travailleurs de l’État, qui sont les deux plus grandes entités d’assurance sociale sanitaire au Mexique; et les instituts nationaux de la santé (INS). L’Ass et L’IMSS fournissent ensemble des soins de santé à plus de 90% de la population mexicaine., Les coûts totaux annuels par patient du traitement contre le VIH/SIDA ont été estimés, ainsi que les coûts de catégories de traitement spécifiques (y compris les tar, les médicaments et les procédures D’infection à OI, les hospitalisations, les visites ambulatoires et les analyses de laboratoire) avant et après l’introduction de L’HAART.,
matériel et méthodes
sites D’étude et échantillon de patients
un examen rétrospectif multicentrique des dossiers des patients a été effectué et des données complémentaires sur les coûts unitaires ont été recueillies pour décrire l’utilisation des services et estimer les coûts de soins pour les patients adultes (>18 ans) séropositifs+ dans le secteur public au Mexique. Au total, 11 établissements de santé ont été sélectionnés pour l’étude. L’analyse a été menée du point de vue du système de santé publique mexicain et tient compte exclusivement des coûts directs., Les Sites ont été choisis en fonction de plusieurs critères, dont le sous-système de santé, l’emplacement géographique et le niveau de soins. Pour assurer la représentation des trois sous-systèmes de santé fournissant des soins pour les PVVIH dans le secteur public au Mexique, cinq sites ont été sélectionnés dans L’ass, quatre dans L’IMSS/ISSSTE et deux dans L’INS. Sur ces 11 établissements de santé, trois sont des établissements de soins tertiaires hautement spécialisés; sept dispensent des soins secondaires; et un est une clinique externe spécialisée dans le VIH. Pour plus de détails, la méthodologie générale de l’étude a été décrite ailleurs.,17
comme les coûts et les modes de soins sont susceptibles de différer considérablement entre le plus grand centre urbain du Mexique, Mexico, et d’autres régions du pays, les établissements de trois centres urbains ont été sélectionnés: Mexico (six sites), Guadalajara (trois sites) et Cuernavaca (deux sites). Ces centres sont situés dans des états où la prévalence de la maladie varie.,2 étant donné que les cas de VIH ainsi que les soins aux patients sont concentrés dans les zones urbaines, les villes sélectionnées fournissent non seulement la plupart des soins aux patients séropositifs dans ces états, mais aussi à un nombre important de patients séropositifs des États voisins.
un échantillon de patients a été sélectionné au hasard dans chaque site d’étude. L’étude a été approuvée par le Comité D’éthique de l’Institut National mexicain de la santé publique et par tous les établissements de santé dont les informations ont été extraites., Les Patients répondant à trois critères étaient admissibles à l’étude: diagnostic d’infection par le VIH confirmé par ELISA, Western Blot ou culture de laboratoire, ou SIDA symptomatique; être âgés de 18 ans ou plus au moment de la première consultation et avoir eu au moins une visite médicale documentée à un site d’étude entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2001. Les sujets initiant le traitement au cours de la période d’étude ont été délibérément sur-échantillonnés pour voir comment les modèles de coûts ont changé au fur et à mesure que L’HAART a été initié., Les personnes décédées au cours de la période d’étude ont également été sur-échantillonnées pour voir comment les coûts ont changé au cours de la dernière année de vie. Pour ceux inclus dans l’étude, les données ont été saisies rétrospectivement pour une période allant jusqu’à trois ans, calculée à partir de la dernière consultation de la période d’étude ou jusqu’au début du dossier du patient. Au total, 1003 patients séropositifs ont été sélectionnés.3
instruments d’étude, méthode d’établissement des coûts et gestion des données
deux instruments d’étude ont été élaborés., Un questionnaire d’utilisation appliqué au niveau du patient a permis de recueillir des données complètes sur les caractéristiques sociodémographiques du patient, les événements cliniques, l’utilisation de services ambulatoires, hospitaliers, de laboratoire et de médicaments prescrits. Les données ont été saisies à partir de dossiers médicaux, dans une interface informatique structurée.4 un questionnaire sur les coûts a été appliqué au niveau de l’établissement et des données ont été recueillies sur les coûts unitaires des services ambulatoires, hospitaliers et de laboratoire et des médicaments.5
Dans cette étude, deux approches différentes ont été utilisées pour générer des coûts unitaires., Pour les catégories de coûts les plus pertinentes, à savoir le coût des médicaments et le coût des tests de surveillance associés au tar, les chercheurs ont effectué un microcosti,18 examiné les données d’achat primaires dans le cas des médicaments et effectué une analyse détaillée des procédures de laboratoire pertinentes.19 pour le reste des coûts unitaires (coût par jour de lit, coût par visite, coûts des procédures, etc.), les estimations des coûts unitaires propres à l’installation fournies par le Bureau administratif de l’installation ont été utilisées. Les coûts de traitement ont été estimés en multipliant les données d’utilisation des dossiers des patients par les coûts unitaires., Pour toutes les années, les coûts unitaires en dollars des États-Unis de 2002 (y compris les coûts des antirétroviraux) ont été appliqués aux données d’utilisation. L’intérêt des auteurs est de décrire les changements dans les modèles de coûts déterminés par les changements dans l’utilisation des services. Par conséquent, les prix sont maintenus comme constants. En tout état de cause, les prix des médicaments antirétroviraux n’ont pas changé de manière significative au Mexique depuis 2002. Pour les analyses pré-post-initiation de L’HAART, les mois-patients ont été alignés en fonction de la date d’initiation de L’HAART., Ainsi, L’année 1 (Y1) se réfère à la période de 12 mois commençant par le mois où le traitement a été initié et Y-1 est la période de 12 mois précédant l’initiation; désormais, la période de cinq ans couverte par l’étude (1997-2001) génère des données jusqu’à cinq ans de part et d’autre de la date d’initiation du traitement HAART (Y-5 à Y5). Cependant, en raison de la petite taille de l’échantillon aux paramètres de la distribution, la déclaration des résultats a été limitée à l’analyse de Y-3 à Y3.,
résultats
caractéristiques de l’échantillon de patients
comme le montre le tableau I, l’échantillon de patients est globalement similaire à la population nationale D’AHP en termes de pourcentage d’hommes, de modes de transmission et de préférence sexuelle. La seule exception est le faible niveau déclaré d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) dans L’IMSS/ISSSTE, qui est probablement le résultat d’un biais de déclaration dû à la stigmatisation ou à la peur de la discrimination, car la couverture de sécurité sociale est basée sur l’emploi., Le niveau d’éducation de la population de L’IMSS/ISSSTE est plus élevé, comme prévu, étant donné que L’IMSS/ISSSTE assure les employés du secteur formel.
augmentation rapide de L’HAART au Mexique
Il y a eu une évolution progressive et rapide vers L’HAART dans l’échantillon de patients, comme le montre le tableau II. en 1997, 59% des patients recevant un TAR étaient sous double thérapie et seulement 11% étaient sous trithérapie. En 2001, la part des patients traités par HAART avait plus que triplé (40%), tandis que la part des patients recevant une double thérapie était tombée à 35%. Le nombre de patients sous monothérapie a diminué régulièrement, passant de 30% en 1997 à 25% en 2001., Cette baisse relative masque la croissance du nombre absolu de patients dans l’échantillon qui reçoivent un seul médicament, malgré les directives de traitement recommandant L’HAART comme norme et la double thérapie dans des cas exceptionnels.
Les données de l’étude semblent confirmer la croyance communément admise que les patients n’initient L’HAART au Mexique qu’à un stade avancé de la maladie. Le nombre médian de CD4 était de 150 cellules/mm3 à Y-1 (figure 1)., Cette année, il y a une forte concentration de patients autour de la médiane, ce qui indique qu’un grand nombre de patients susceptibles de bénéficier d’une trithérapie reçoivent plutôt un traitement double, mono ou sans tar.
les coûts totaux sont sensiblement plus élevés sous trithérapie
Il y a une augmentation marquée du coût annuel moyen par patient après l’initiation de L’HAART (Voir tableau 3). Cela est largement dû au coût des antirétroviraux. Ces médicaments sont la composante de coût la plus importante tout au long de la période d’étude., Les coûts de tar sont ajustés en fonction de l’observance estimée, c’est-à-dire du nombre estimé de mois de traitement. Une analyse détaillée de l’observance est entravée par deux facteurs: le manque de déclaration des renouvellements d’ordonnance des patients dans les dossiers cliniques; et le fait que les patients n’étaient tenus de consulter un médecin que tous les trois mois. Entre les visites, les patients étaient autorisés à remplir leurs ordonnances directement à la pharmacie. Les dossiers des patients indiquent rarement si l’ordonnance a été effectivement remplie. Dans ces analyses, on a supposé que l’utilisation du tar se poursuivait jusqu’à trois mois., Si aucune visite ambulatoire n’a eu lieu après trois mois, la consommation de tar a été supposée cesser jusqu’à la visite suivante.
Une baisse significative du coût par patient a été observée au cours de la deuxième année suivant l’initiation de L’HAART. Les coûts totaux des patients ont diminué, passant d’une moyenne de 5585 y en Y1 à 3575 in en Y2. La baisse des coûts des tar représente la majorité (92,5%) de cette diminution. Cette diminution des coûts de tar s’explique par deux facteurs: une observance réduite en Y2 par rapport à Y1 et le passage à des combinaisons moins coûteuses-mono – ou double thérapie ou, dans certains cas, une trithérapie moins coûteuse., Les visites ambulatoires, les médicaments et les procédures OI et les tests de laboratoire diminuent également en Y2, ce qui suggère une réduction globale de l’observance, pas seulement au tar.
un résultat surprenant, compte tenu de ce qui a été rapporté sur les coûts des soins du SIDA dans d’autres pays (Guinness et al. 2002), est que les coûts d’hospitalisation ne sont pas un déterminant majeur des coûts totaux. Dans cet échantillon, l’hospitalisation représentait moins de 6% des coûts totaux pour une année donnée., Bien que notre utilisation des coûts institutionnels ait peut-être quelque peu sous-estimé le coût par jour de lit, le taux d’hospitalisation est si faible que même une sous-estimation significative ne changerait pas l’observation selon laquelle les coûts d’hospitalisation sont une composante mineure des coûts totaux.
les résultats de L’étude montrent une diminution du nombre de jours d’hospitalisation après le début de la trithérapie (Y-1toy1)). Cependant, cette baisse n’est pas assez importante pour compenser l’augmentation des coûts due à L’art. Les coûts d’hospitalisation devraient être en moyenne plus de 25 fois plus élevés dans Y-1 afin de compenser la variation des coûts des médicaments antirétroviraux dans Y1., Autrement dit, même une réduction de 90% des coûts des antirétroviraux ne suffirait pas à faire des économies sur les TAR la première année (sans même tenir compte de la valeur actuelle nette du coût des années futures de traitement).
les coûts varient d’un sous-système à l’autre
Les modèles de coûts totaux discutés ci-dessus sont reproduits uniformément dans les trois sous-systèmes mexicains. Il y a une augmentation marquée du coût après l’initiation de L’HAART, et les antirétroviraux sont le principal facteur contribuant à cette augmentation. Les coûts sont plus élevés dans IMSS / ISSSTE et les sous-systèmes INS par rapport au SSA., Cependant, le coût total par patient masque certaines différences importantes entre les sous-systèmes. Par exemple, L’INS dépense plus pour les tests de laboratoire-à la fois en termes absolus et en proportion des dépenses totales (6,2% en moyenne sur plusieurs années)- que L’ass (2,7%) et L’IMSS/ISSSTE (3,3%). Inversement, une part nettement plus importante des coûts totaux de L’IMSS/ISSSTE est associée à la prestation de services ambulatoires (7,6% en moyenne contre 0,7% et 2,4% respectivement à L’Ass et à L’INS)., Ceci, ainsi que le fait que l’utilisation des médicaments OI ne varie pas de manière significative au cours de la période d’étude, reflète que les patients IMSS/ISSSTE ont reçu plus de visites de surveillance que leurs homologues SSA et INS.
les coûts de traitement sont plus élevés pour les patients à un stade avancé de la maladie et dans leur dernière année de vie
à mesure que la santé du patient s’aggrave-mesurée par le nombre de CD4 – les coûts de traitement associés augmentent. Les coûts des antirétroviraux, des hospitalisations et des médicaments et procédures D’IO augmentent régulièrement à mesure que le CD4 diminue., Il existe une exception à cette tendance, à savoir les patients dont le nombre de CD4 est supérieur à 500 recevant un TAR. Cette population de patients présentait des niveaux d’observance significativement plus élevés, ce qui entraînait des coûts de tar plus élevés. Dans la mesure où ce groupe sélectionne pour les patients qui ont augmenté leur CD4 sous traitement à >500, il n’est pas surprenant qu’ils aient une adhérence/utilisation plus élevée.,
l’hypothèse selon laquelle les coûts de traitement sont plus élevés aux stades plus avancés de la maladie est renforcée par la conclusion que les coûts sont significativement plus élevés pour les patients dans la dernière année de vie. Les coûts moyens de l’année précédant le décès sont plus élevés dans toutes les composantes du traitement, compte tenu du stade de la maladie (tableau 4) ou de L’année HAART (tableau III).
Discussion
l’expérience du Mexique a montré que la fourniture de HAART à L’APL est à la fois réalisable sur le plan opérationnel et abordable pour un pays à revenu intermédiaire avec une épidémie concentrée., Les coûts des antirétroviraux et de la surveillance associée sont de l’ordre de une à deux fois le PIB par habitant aux prix courants, selon le contexte dans lequel les soins sont dispensés. Bien que cette dépense annuelle ne soit probablement pas concurrentielle avec les interventions de santé les plus rentables soutenues par le secteur public au Mexique, elle ne figure pas non plus parmi les moins rentables.
les antirétroviraux représentent la plus grande proportion des coûts des soins contre le VIH/sida., Notre approche prudente de l’estimation de l’utilisation des ART suggère que les coûts réels sont probablement encore plus élevés que ceux estimés ici. Si le secteur réussit à améliorer les faibles niveaux d’observance observés pendant cette période de déploiement initial de la trithérapie, les coûts des médicaments augmenteront proportionnellement.20 le gouvernement Mexicain, comme tous les gouvernements des pays en développement confrontés à des coûts élevés pour le traitement du VIH/sida, est préoccupé par le coût du traitement et étudie un certain nombre de réponses., Étant donné que les coûts du tar sont le principal facteur déterminant du coût du traitement, la négociation de prix plus bas des médicaments et l’utilisation des combinaisons de médicaments les plus rentables sont essentielles pour contenir les coûts et assurer la durabilité du programme de couverture universelle.
Cette étude a révélé que les antirétroviraux ne permettaient pas de réduire les coûts lors de leur déploiement initial et qu’il est peu probable qu’ils le deviennent, même dans des hypothèses optimistes de réduction des coûts des médicaments ou d’augmentation de l’efficacité., Bien que les résultats de l’étude montrent une baisse du nombre de jours d’hospitalisation après le début de la trithérapie, cette baisse n’est pas assez importante pour compenser l’augmentation des coûts attribuable au tar. Ceci est conforme aux conclusions d’une étude sur les coûts des soins liés au VIH/SIDA en Thaïlande21, mais contrairement aux données d’une étude brésilienne qui suggéraient que le TAR avait en fait un effet d’économie en raison de la forte baisse des admissions annuelles liées au SIDA par patient après l’introduction du HAART.,22 En outre, le Tar A pour effet de prolonger la vie plutôt que de guérir le VIH, de sorte qu’en moyenne le fardeau des frais d’hospitalisation sera reporté, et non éliminé. Même si l’intention de montrer que HAART permet de réduire les coûts peut sembler louable pour des raisons d’avocat À première vue, elle peut également être dangereuse lorsque les décideurs se rendent compte que ce n’est pas le cas. L’HAART représente une énorme amélioration de la qualité de vie et de l’espérance de vie pour ceux qui le reçoivent, et a changé le pronostic de L’AHL dans les pays développés., Il n’est pas nécessaire de faire des économies pour être socialement souhaitable de continuer à étendre le traitement dans les pays à revenu intermédiaire, mais il est absolument nécessaire que les implications budgétaires de cette décision soient prises en compte.
Cette étude met également en évidence plusieurs problèmes importants de qualité des soins lors de l’extension rapide de la HAART. On a constaté une énorme variabilité dans les modes de soins et le respect sporadique des directives et normes officielles suggère qu’il y a beaucoup de place pour une amélioration de l’efficacité des soins contre le VIH/sida., Des recherches plus approfondies sont nécessaires pour comprendre quels sont les déterminants les plus importants de cette variabilité, et devraient répondre aux besoins de formation et de gestion, et en particulier aux connaissances, aux pratiques et aux incitations des fournisseurs.
L’adhésion au traitement antirétroviral apparaît comme un problème central. Bien qu’il soit difficile de faire la distinction entre une mauvaise tenue des dossiers médicaux et une mauvaise observance, les auteurs ont été prudents dans le codage de l’échec de l’observance et le problème peut être pire que rapporté., Les raisons pour lesquelles les patients suspendent le traitement peuvent être structurelles, telles que des ruptures de stock à la pharmacie de l’hôpital, ou liées au comportement du patient. Étant donné les niveaux élevés d’observance nécessaires à un traitement efficace23,il est justifié d’étudier plus avant ses déterminants et ses stratégies pour améliorer l’observance des patients.
le taux le plus élevé d’utilisation des services aux patients hospitalisés se produit dans les 12 mois précédant le début de la trithérapie. Cela suggère que de nombreux patients commencent le traitement lorsqu’ils ont déjà les stades avancés de la maladie., Le nombre médian de CD4 pendant cette période est de 150 cellules/mm3 avec une moyenne de 223 cellules/mm3. Le point recommandé pour l’initiation de L’ART-thérapie dans les dernières lignes directrices est entre 200-350 cellules / mm3 mais la moitié des patients commencent avec un taux de CD4 inférieur à 150. L’initiation tardive de L’ART-thérapie contribue également à une réponse sous-optimale au traitement.,24-26
Limites de l’étude
l’étude n’a pas été conçue pour être statistiquement représentative du traitement antirétroviral au Mexique; même si les patients ont été sélectionnés au hasard dans les établissements, la commodité a été considérée plutôt que de prélever un échantillon aléatoire d’établissements. Les dossiers des patients dans les établissements ne sont pas reliés. Ainsi, il n’est pas possible de suivre les patients à travers les sous-systèmes du système de santé Mexicain, qu’il soit public ou privé. Par conséquent, les coûts estimés à l’aide de cet échantillon n’incluent pas le coût des soins reçus dans d’autres établissements et sous-estiment donc probablement les coûts réels du traitement.,
de Plus, la qualité des dossiers des patients est faible. Les symptômes sont plus souvent enregistrés que les diagnostics. Cela a empêché l’estimation des coûts propres à L’OI. En outre, un enregistrement inadéquat suggère une autre source de biais à la baisse dans l’estimation de l’utilisation et donc des coûts.
pour l’admission, les visites ambulatoires, les procédures et certains tests de diagnostic, les coûts unitaires ont été estimés par les établissements à des fins comptables et peuvent ne pas refléter les coûts économiques. Cependant, cela ne risque pas de biaiser de manière significative les résultats, étant donné que les antirétroviraux représentent 77 à 98% du coût total du traitement.,
Remerciements
Cette étude a été menée en collaboration avec de nombreux organismes au Mexique, en plus de l’Institut national de santé publique (INSP)., Les auteurs tiennent à remercier le Centre national de prévention et de lutte contre le VIH/sida (Censida), le Ministère Fédéral de la santé (SSA), les ministères de la santé de Morelos, de Jalisco et du District fédéral, l’Institut mexicain de sécurité sociale (IMSS), l’Institut mexicain De Sécurité Et De Services sociaux pour les travailleurs de L’État de Jalisco, la clinique Condesa à Mexico, l’Institut National du Cancer et l’Institut national de Nutrition et de Sciences Médicales.
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reçu le: 01 août 2007
accepté le: 25 août 2008
Sources de soutien financier: Les auteurs tiennent à remercier le Bureau du VIH/SIDA du Bureau de la santé mondiale et l’initiative de réforme du secteur de la santé en Amérique latine et dans les Caraïbes de L’Agence des États-Unis pour le développement international d’avoir financé conjointement cette étude.,
adresser les demandes de réimpression à: Stefano M. Bertozzi. AV. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62508 Cuernavaca, Mor, Mexique. Courriel: [email protected].
1 à la fin de 2006, le système D’assurance populaire couvrait 5,1 millions de familles au Mexique.,
2 Deux d’entre eux, expliquent la tendance des dépenses totales de VIH/sida au Mexique en utilisant les comptes nationaux de la Santé sur le VIH/sida;13,14 one15 analyse les caractéristiques sociodémographiques individuelles des patients qui expliquent la variabilité des coûts de traitement; et un analyse les inefficacités associées aux modèles de prescription des ARV au Mexique.16
3 un cadre de commodité a été utilisé et la taille de l’échantillon a été conçue pour assurer la représentativité des sites inclus dans l’étude.
4 l’interface a été programmée dans Microsoft Visual Basic 6 et les données stockées dans Microsoft Access 2000.,
5 les données ont été recueillies à l’aide d’une interface informatique de structure programmée dans Microsoft Excel XP 2002.
