8 mars 2018
simplification de la Ventilation mécanique – Partie I: types de respirations
écrit parfrank LODESERTO MD REBEL CME, REBEL Crit Catégorie Médicale: thoracique et respiratoire
mécanique la ventilation est une modalité couramment utilisée chez les personnes gravement malades, mais de nombreux fournisseurs peuvent ne pas avoir une bonne compréhension des bases., Les médecins en médecine D’urgence et en soins intensifs doivent bien comprendre les concepts de base de la ventilation mécanique, car sans elle, nous pouvons nuire gravement à nos patients. La gestion des voies respiratoires n’est pas complète une fois que la sonde endotrachéale est placée à travers les cordons, et le choix approprié du mode ventilateur et des réglages initiaux est essentiel pour assurer que votre patient a les meilleurs résultats possibles. Vous ne devriez pas simplement compter sur l’inhalothérapeute pour connaître la physiologie de vos patients., Une communication claire avec votre thérapeute sur la physiologie du patient et le réglage initial du ventilateur est cruciale.
Au Lieu de passer par tous les différents modes et de les apprendre individuellement comme le font la plupart des discussions sur les ventilateurs, essayons quelque chose de différent. Apprenons d’abord les 3 types de respirations possibles que votre patient peut recevoir sur un ventilateur et les 2 façons dont ces respirations peuvent être délivrées. Si vous comprenez ces concepts, vous pouvez déconstruire presque tous les modes de ventilation mécanique et mieux comprendre comment les utiliser., Il existe de nombreux modes, mais je vous suggère d’en apprendre quelques-uns, de bien les connaître et de savoir quand les appliquer à votre patient.
respirations mécaniques du ventilateur:
- respirations contrôlées: ces respirations sont complètement « contrôlées” par le ventilateur. Un ventilateur n’est délibérément jamais mis en place dans un mode avec des respirations contrôlées uniquement. Cependant, des respirations contrôlées sont délivrées pour la sécurité à un intervalle de temps défini si votre patient est paralysé ou n’a pas de pulsion respiratoire (sédation, comateux, ect)., Disons que votre ventilateur a été configuré avec seulement des respirations contrôlées à une fréquence respiratoire (RR) de 10 respirations par minute (bpm). Ensuite, toutes les 6 secondes, une respiration sera délivrée à votre patient, quoi qu’il arrive. Si votre patient veut respirer à la seconde 3, le ventilateur ne le permettra pas. Essentiellement, avec des respirations contrôlées, votre patient ne fait absolument aucun travail et le ventilateur fait tout.
- respirations assistées: tout comme le hockey ou le basketball, si vous passez la rondelle ou le ballon à votre coéquipier et qu’il marque un panier ou un but, vous obtenez une aide., Le même concept est vrai avec les respirations assistées sur un ventilateur. Contrairement aux respirations contrôlées, qui viennent à un intervalle de temps défini, les respirations assistées seront délivrées à votre patient s’il tente de déclencher une respiration. Si votre patient tente une respiration (c.-à-d. la passe de la rondelle ou de la balle), le ventilateur le sentira et délivrera une respiration mécanique complète (c.-à-d. marquer un but ou un panier). Pour une respiration assistée, le patient doit déclencher le ventilateur (aspirer L’ETT et générer un changement de pression ou de débit), puis le ventilateur prend complètement le relais et délivre une respiration complète.,Disons que vous placez votre patient sur un mode appelé ventilation assistée/contrôle, alors seulement 2 types de respirations peuvent être délivrées, contrôlées ou assistées. Si vous réglez le RR à 12 bpm, toutes les 5 secondes, le ventilateur délivrera une respiration prédéfinie si votre patient ne déclenche pas de respiration (paralysé, sous sédation ou comateux). Ces respirations seront toutes des respirations contrôlées. Cependant, si votre patient est éveillé et commence une respiration plus tôt que toutes les 4 secondes, ces respirations seront des respirations assistées., Essentiellement avec une respiration assistée, votre patient lancera une respiration, mais le ventilateur prendra le relais et achèvera le travail pour le patient.
- respirations soutenues (spontanées): ces types de respirations sont déclenchées par l’effort du patient (comme les respirations assistées), mais une fois déclenché, le ventilateur vous apportera un soutien, mais pas un soutien complet comme une respiration assistée. Je pense à ces respirations comme des tractions soutenues au gymnase.
contrôle: vous ne pouvez que vous accrocher à la barre de traction vers le haut, mais vous êtes si faible que vous ne pouvez même pas lancer un pull vers le haut., Ensuite, vous avez besoin d’un bon ami à vous pousser jusqu’à vous atteindre le sommet de la barre.
assisté: ici, vous pouvez vous accrocher à la barre, et au moins essayer de vous remonter, mais encore une fois votre bon ami voit votre effort et vous aide à atteindre le sommet de la barre.
pris en charge: ici, vous pouvez commencer à tirer vers le haut et peut – être même obtenir ¼ – ¾ de la barre, mais vous avez besoin d’un peu de soutien ou de boost pour terminer le pull vers le haut.,
dans un mode qui ne vous donne que des respirations soutenues (Support de pression ou support de Volume), vous devez vous assurer que le patient a une fréquence respiratoire adéquate (aucun RR n’est réglé sur le ventilateur) et un effort respiratoire adéquat, car votre patient doit travailler ici pour assurer un volume courant adéquat. Dans un mode de soutien de pression, toutes vos respirations sont soutenues avec une certaine pression. Le mode le plus populaire en soins intensifs pédiatriques (peu utilisé chez les adultes) est SIMV + PS, et combine en fait les trois types de ces respirations ensemble comme nous en discuterons bientôt.,
respiration:
Volume respirations: tout comme cela semble, une fois que le ventilateur est déclenché (souffle contrôlé déclenché par le temps ou souffle assisté déclenché par le patient), le ventilateur délivrera un volume courant prédéfini. Dans un mode de volume, une fois que le ventilateur est déclenché, un volume courant prédéfini est donné et une fois que ce volume réglé est atteint, le ventilateur s’éteint dans l’expiration. Au cours d’une respiration volume délivré, vous connaissez bien sûr le volume délivré à votre patient, mais ce que vous ne savez pas, c’est combien de pression il a fallu pour que cette respiration soit délivrée., C’est une fonction de la compliance pulmonaire (étirement pulmonaire). La conformité est simplement la variation de volume divisée par la variation de pression (C=V/P).
un poumon qui est très raide (Syndrome de détresse respiratoire aiguë), aura une faible conformité et vous vous attendez à ce qu’il faudrait des pressions plus élevées pour fournir ce volume courant défini. Si le poumon a une conformité élevée (emphysème), vous vous attendez à des pressions plus basses pour fournir ce volume courant prédéfini.
sur un mode de volume (ex. Volume Assist-Control), vous devez observer combien de pression il faut pour que cette respiration soit délivrée., La pression qui vous préoccupe le plus est la pression du Plateau (Pplat), la pression nécessaire pour distendre les petites voies respiratoires et les alvéoles ( ou la pression nécessaire pour surmonter les forces élastiques du poumon, c’est-à-dire les alvéoles et la paroi thoracique). Les pressions élevées sur les plateaux reflètent les problèmes de compliance pulmonaire d’un patient (les poumons deviennent plus rigides et l’objectif est de garder <30cmH20). Cette pression ne sera pas affichée sur le ventilateur, mais peut être obtenue en effectuant une manœuvre de maintien en fin d’inspiration (met le ventilateur en pause à la fin de l’inspiration pendant 0.,5-1 seconde).
la pression pour laquelle le ventilateur affichera réellement est la pression inspiratoire maximale (PIP). Le PIP est la pression maximale nécessaire pour délivrer une respiration pendant l’inspiration active. Le PIP est le total de la pression résistive (pression pour surmonter le tube endotrachéal et les grandes voies respiratoires proximales) ainsi que de la pression élastique du poumon (pression pour distendre les petites voies respiratoires et les alvéoles).
résumé des pressions de PIP et de Plateau:
Imaginez que vos poumons sont un ballon, et vous êtes un ventilateur essayant de remplir ce ballon., Lorsque vous commencez à faire exploser un ballon, il faut beaucoup de pression pour surmonter les forces résistives de ce ballon et démarrer le flux d’air, mais une fois que vous avez surmonté cette résistance, la pression nécessaire pour continuer à remplir le ballon à son volume complet diminue. La même chose est vraie lorsque le ventilateur commence à délivrer une respiration; il faut une grande quantité de pression pour surmonter les forces résistives de la trompe endotrachéale et des voies respiratoires proximales supérieures., Si vous deviez arrêter le flux d’air une fois que le ballon est à plein volume et l’attacher et laisser la pression s’équilibrer, alors cette pression serait équivalente à votre PPlat. La pression du Plateau est la pression au niveau alvéolaire et si elle est trop élevée, elle peut causer des blessures (haute pression = barotraumatisme ou Volume de Distendance élevé=Volutraumatisme). PPl at peut également refléter le fait que l’observance pulmonaire de votre patient diminue (les poumons deviennent plus rigides et donc plus de pression est nécessaire pour distendre les alvéoles)., Normalement, la différence entre votre PIP et PPlat est généralement <5 cmH20 (PIP toujours > PPlat).,ure (PPlat): pression de distension alvéolaire (pression statique qui reflète la compliance pulmonaire)
Si votre PIP et votre Plateau sont tous deux élevés, cela indique une maladie pulmonaire et une diminution de la compliance pulmonaire, mais si votre PIP est élevé et que la pression de votre Plateau est inchangée, cela indique une résistance accrue des voies respiratoires
être livré au patient une fois que le ventilateur est déclenché (que ce soit par respiration contrôlée par pression temporelle ou par respiration assistée par pression d’effort du patient)., Dans un mode de pression, la pression préréglée est atteinte presque instantanément et reste à cette pression pendant un temps défini (temps inspiratoire), puis passe à l’expiration une fois ce temps atteint.
alors, quel volume courant reçoit votre patient avec une respiration sous pression? Avec une pression délivrée respirations, vous devez vous assurer que vos patients reçoivent le volume courant (>4cc/kg & < 8 ml/kg IBW) en ajustant votre ventilateur pressions., Il est important de noter que le poids corporel idéal (IBW) est basé sur la taille de votre patient, et non sur son poids réel. Ainsi, un mâle de 5 pieds 150 kg devrait avoir le même volume courant qu’un mâle de 5 pieds 70 kg. Le volume que vos patients recevront dépendra de leur conformité pulmonaire. Un poumon très rigide peut nécessiter des pressions élevées pour fournir un volume courant adéquat et vous devrez peut-être ajuster fréquemment la pression. Si l’observance du patient augmente (moins raide), vous devez abaisser la pression pour vous assurer que le patient n’obtient pas de gros volumes courants., Si votre conformité diminue (poumons plus rigides), vous devrez peut-être donner des pressions plus élevées pour assurer des volumes marémoteurs adéquats.
Si vous devez constamment vérifier les volumes courants d’un patient avec des respirations de pression alors pourquoi l’utiliser? C’est parce que les respirations sous pression sont considérées comme physiologiques et donc plus confortables pour votre patient. Nous respirons physiologiquement avec un schéma d’écoulement décélérant, où une grande quantité de gaz se précipite très rapidement dans nos poumons puis ralentit pendant la dernière phase d’inspiration., Les respirations sous pression imitent notre schéma d’écoulement normal, où votre pression de consigne est atteinte presque instantanément, provoquant une très grande quantité de gaz à pénétrer dans les poumons sur une courte période de temps, puis ralentit tout au long de l’inspiration. Vers la fin, je décrirai un mode qui tire parti de ce modèle de débit décélérant (plus de confort) mais cible un volume courant, connu sous le nom de contrôle du Volume régulé par pression (PRVC).,
Modes:
vous connaissez maintenant de nombreux modes que vous le réalisiez ou non simplement en connaissant les types de souffle (contrôlé, assisté, pris en charge) et comment les respirations sont délivrées (Volume ou pression).
contrôle de L’aide au Volume
dans ce mode, vous devez définir une fréquence respiratoire et un volume courant (VT). Vous allez également définir un PEEP et Fi02 (mais nous en discuterons dans un autre post). Si vous définissez le RR=12bpm et Vt=400cc (6cc / kg IBW), toutes les 5 secondes, votre patient obtiendra un volume de respiration contrôlé à 400cc., Si le patient est éveillé et déclenche une respiration plus rapide que 12bpm, ces respirations seront des respirations assistées par le volume à 400cc. Si votre PIP est élevé, n’oubliez pas de vérifier le PPlat de vos patients pour vous assurer qu’il est inférieur à 30 cmh20.
pression Assist Control
dans ce mode, vous devez régler une fréquence respiratoire et une pression. Vous allez également définir un PEEP et Fi02 (mais nous en discuterons dans un autre post). Si vous réglez le RR=12bpm et la pression = 15cmh20 (régler / ajuster la pression à la cible 6cc / kg IBW) puis toutes les 5 secondes, votre patient aura une respiration de pression à 15 mm Hg (n’oubliez pas de vérifier leur Vt)., Si le patient est éveillé et déclenche une respiration plus rapide que 12bpm, alors ces respirations seront une respiration assistée par pression à 15cmH20.
soutien de la pression
dans ce mode, le patient devra être capable à la fois d’initier la respiration et d’avoir une force respiratoire suffisante pour prendre un volume courant adéquat. Ce mode est souvent utilisé pour décider si un patient peut être extubé et utilisé fréquemment dans un sentier de respiration spontanée (SBT)., Dans un SBT, aucun RR n’est défini et une quantité minimale de PS (PS=5CMH20) est définie et votre évaluation pour voir si votre patient respire confortablement à un RR normal avec une Vt adéquate (au moins 4-6cc/kg) avant d’extuber. Si vous choisissez de placer un patient sur un support de pression, tout comme pressure assist-control, vous devez ajuster le support de pression pour vous assurer que votre patient obtient des volumes courants adéquats (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Une respiration soutenue par pression délivrera cette pression jusqu’à ce que le débit inspiratoire diminue à un % de son débit de pointe (Généralement 25%), puis la respiration passe à l’expiration. Vous pouvez mettre fin à la respiration tôt ou tard en ajustant le % du débit de pointe (40%-la respiration passera à l’expiration plus tôt, 15%-la respiration passera à l’expiration plus tard). PS diffère d’un souffle d’assistance-Contrôle de la pression où la pression réglée est délivrée pendant un temps défini (temps inspiratoire). Le support de pression peut être ajouté à d’autres modes, comme je l’expliquerai ensuite.,
volume-SIMV (ventilation obligatoire synchronisée) + PS:
avec une compréhension des trois types de respirations, vous serez maintenant en mesure de comprendre SIMV car il est capable de délivrer les 3 types de respirations. Dans ce mode, vous définissez à nouveau le RR, Vt ainsi que fi02 et PEEP. Si vous réglez le RR=12 et le Vt=400cc, alors toutes les 5 secondes, votre patient obtiendra une respiration contrôlée par volume à 400cc par respiration si votre patient n’a pas un entraînement respiratoire adéquat ou une respiration assistée par volume s’il est capable de se déclencher., Vous obtiendrez 12 respirations obligatoires (Le RR que vous avez défini=le nombre de respirations obligatoires) et celles-ci seront soit contrôlées, si le patient ne fait aucun effort, soit assistées, si elles déclenchent le ventilateur toutes les 5 secondes ou presque. Le ventilateur se synchronisera avec l’effort du patient et donnera une respiration assistée si le patient initie sa respiration à ou presque toutes les 5ème secondes.
Si votre patient veut respirer entre ces 5 secondes, alors cette respiration sera une respiration soutenue avec un support de pression., Ainsi, avec SIMV, vous obtiendrez un nombre obligatoire de respirations (basé sur le RR défini et sera contrôlé ou assisté), mais votre patient a également la capacité de prendre des respirations soutenues. Ce mode peut également être réglé sur pression-SIMV + PS et les mêmes concepts sont valables, mais au lieu d’obtenir ces respirations obligatoires comme volume contrôlé ou volume assisté, ils seront contrôlés par pression ou pression assistée. SIMV est le mode que nous utilisons le plus souvent en pédiatrie et en soins intensifs pédiatriques. Il y a quelques raisons à cela, que je vais expliquer, dans un autre post.,
Pressure Regulated Volume Control (PRVC): ce mode est considéré comme un mode de pression car les respirations données sont des respirations sous pression avec un débit inspiratoire décélérant (plus physiologique & confortable), mais cible un volume courant afin que vous puissiez assurer des volumes courants adéquats lorsque la conformité pulmonaire change. Je dis souvent aux apprenants qu’un petit thérapeute a été rétréci et placé à l’intérieur du ventilateur pour aider le patient., Les respirations peuvent être contrôlées ou assistées, mais une fois déclenchées, le mini-thérapeute à l’intérieur du ventilateur calcule la compliance pulmonaire du patient et délivre un volume courant défini, mais le fait à la pression la plus basse possible. Si la conformité diminue, une pression accrue est nécessaire pour atteindre le volume courant défini. Une alarme de sécurité alertera les fournisseurs (Mini-thérapeute appelant à l’aide). L’alarme de pression est réglée généralement à 30 – 35cmh20 pour éviter les hautes pressions au niveau des alvéoles appelées barotraumatismes., L’alarme sonne généralement à 5cmH20 de moins que l’alarme est réglée sur, et avertit les fournisseurs que la pression pour atteindre le volume courant devient plus élevée (la conformité diminue). Une fois cette haute pression atteinte, l’inspiration s’arrête (plus de volume courant donné) et la respiration passe à l’expiration. PRVC peut également être utilisé dans SIMV + PS qui est généralement fait dans le PICU ainsi. Cela semble être le mode ultime mais il présente des inconvénients importants et ne convient pas à certains patients, dont nous parlerons dans un autre article.,eckout:
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post examiné par les pairs par: Salim R., Rezaie (Twitter: @ srrezaie)
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Frank LODESERTO MD
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