Good Mood

ce que tout clinicien devrait savoir

la thrombocytopénie, définie comme une numération plaquettaire inférieure à 150 x 109/L, est la deuxième anomalie hématologique la plus fréquente rencontrée pendant la grossesse après l’anémie,qui survient dans 7% à 10% des grossesses. Des taux de plaquettes inférieurs à 100 x109/L sont observés chez seulement 1% des femmes enceintes, ce qui est la définition adoptée par un groupe de travail International Publié dans Blood en 2010.,

pendant la grossesse normale, la numération plaquettaire est environ 10% plus faible qu’à l’état non enceinte et diminue à mesure que la gestation progresse. Malgré cela, la plupart des femmes auront toujours des plaquettes dans le niveau normal. Dans la majorité des cas de thrombocytopénie pendant la grossesse, la thrombocytopénie est légère et n’est pas associée à une morbidité significative pour la mère, le fœtus ou le nouveau-né.,

parfois, la thrombocytopénie peut faire partie d’un trouble médical grave avec une morbidité importante pour la mère et le fœtus, et le défi auquel sont confrontés les cliniciens est de déterminer le niveau de risque qu’elle représente pour la mère et le fœtus.

diagnostic et diagnostic différentiel

Les causes de thrombocytopénie liées à la grossesse ou non liées à la grossesse peuvent être des complications spécifiques de la grossesse, être associées à une fréquence accrue pendant la grossesse ou n’avoir aucun lien avec la grossesse.,

complications spécifiques à la grossesse

la thrombocytopénie gestationnelle, également appelée thrombocytopénie accidentelle de la grossesse, est la cause la plus fréquente de thrombocytopénie pendant la grossesse survenant dans environ 75% des cas. C’est un diagnostic d’exclusion, aucun test de confirmation n’est disponible. Il provoque généralement une thrombocytopénie légère avec la majorité des cas ayant un nombre de plaquettes de 130 à 150 x 109/L. La plupart des experts considèrent ce diagnostic peu probable si le nombre de plaquettes tombe en dessous de 70 x 109 / L.,

il survient au milieu du deuxième trimestre et du troisième trimestre et n’est pas associé à des saignements maternels. Pendant la grossesse, il n’est pas possible de faire la différence entre la forme la plus sévère de thrombocytopénie gestationnelle et la thrombocytopénie immunitaire primaire (PTI) car les deux sont des diagnostics d’exclusion., Pour que la thrombocytopénie soit compatible avec une thrombocytopénie gestationnelle, les femmes ne doivent pas avoir d’antécédents de thrombocytopénie (sauf lors d’une grossesse précédente), la thrombocytopénie doit disparaître spontanément (généralement peu de temps après l’accouchement) dans les 1 à 2 mois dans tous les cas et le fœtus/nouveau-né ne doit pas être affecté par la thrombocytopénie.

la prééclampsie est la deuxième cause la plus fréquente de thrombocytopénie se développant à la fin des deuxième et troisième trimestres et représente 21% des cas de thrombocytopénie à l’accouchement., La thrombocytopénie peut être la seule manifestation initiale de la prééclampsie. Les numérations plaquettaires de moins de 50 x 109/L sont rares dans la prééclampsie, survenant dans moins de 5% des cas. L’hémolyse intravasculaire et l’élévation de la LDH et des transaminases sont moins graves que celles observées dans le syndrome de HELLP.

le syndrome HELLP est caractérisé par une hémolyse (film sanguin périphérique anormal, LDH>600 U/L ou bilirubine>1.,2mg/dL), des enzymes hépatiques élevées (aspartate aminotransférase >70 U/L) et de faibles plaquettes (<100 x 109 / L). HELLP se produit dans 10% à 20% des cas de prééclampsie sévère. Un, deux ou trois composants de la maladie ont été décrits comme une forme partielle de prééclampsie sévère. Le risque de morbidité sévère est en général corrélé à une thrombocytopénie de plus en plus sévère. La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) complique jusqu’à 80% des cas graves.,

la stéatose hépatique aiguë de la grossesse (AFLP) est un trouble observé dans 1 grossesse sur 7000 à 20 000 avec une mortalité maternelle de 15%. Il a un chevauchement clinique et biochimique significatif avec la prééclampsie et la HELLP. Les résultats de laboratoire comprennent l’anémie normochrome normocytaire, avec aucune preuve ou légère d’hémolyse microangiopathique et de faibles plaquettes, qui peuvent parfois être inférieures à 20 x109/L. des niveaux élevés de transaminases sont une caractéristique constante. Un faible temps de prothrombine, des taux de fibrinogène et d’antithrombine sont observés ainsi qu’une augmentation des taux de bilirubine (généralement >5 mg/dL).,

affections associées à la grossesse

le purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP) est une affection potentiellement mortelle caractérisée par une anémie hémolytique microangiopathique, une thrombocytopénie, de la fièvre, des anomalies neurologiques et un dysfonctionnement rénal. Il se produit en raison d’une carence en protéine de clivage VWF ADAMTS13. Le TTP est plus fréquent chez les femmes (3:2) et survient dans 1 grossesse sur 25 000. Il n’est pas spécifique à la grossesse, mais est trouvé avec une fréquence accrue en association avec la grossesse dans 5% à 25% des cas., Les résultats de laboratoire révèlent une anémie hémolytique microangiopathique, un test d’antiglobuline direct négatif et des tests de coagulation normaux (temps de prothrombine, temps de thromboplastine partielle activée (APTT), fibrinogène et D-dimères). L’insuffisance rénale est généralement légère.

le syndrome hémolytique et urémique (Shu) est une microangiopathie similaire au TTP mais avec une atteinte principalement rénale. Une caractéristique clinique utile pour distinguer le Shu atypique du TTP est le moment de l’apparition; la plupart des cas de shu surviennent plusieurs semaines après l’accouchement. Des anomalies du complément sont présentes dans 90% des cas de maladie liée à la grossesse.,

la coagulation intravasculaire disséminée présente pendant la grossesse a souvent un début clinique dramatique en raison des événements obstétricaux causaux sous-jacents. Le décollement placentaire, l’embolie du liquide amniotique et la rupture utérine entraînent tous une activation profonde du système de coagulation et une consommation sérieuse de facteurs de coagulation. La septicémie maternelle et le tissu fœtal retenu peuvent conduire à la CIVD d’une manière plus insidieuse, la thrombocytopénie étant la caractéristique de présentation.,

Non-grossesse associée

la thrombocytopénie immunitaire primaire (PTI) est observée chez environ 3% des femmes qui sont thrombocytopéniques pendant la grossesse, avec une incidence de 1 Sur 1000 à 10 000. C’est la cause la plus fréquente d’une faible numération plaquettaire isolée au cours des premier et deuxième trimestres. Sans une numération plaquettaire avant la grossesse ou des antécédents de PTI, la différenciation de la thrombocytopénie gestationnelle peut être impossible pendant la grossesse car ils sont tous deux des diagnostics d’exclusion.,

le lupus érythémateux disséminé (LED) ou le syndrome des anticorps antiphospholipides peuvent provoquer une thrombocytopénie, généralement moins grave que celle associée au PTI.

Les thrombocytopénies héréditaires peuvent apparaître pour la première fois pendant la grossesse. La maladie de Von Willebrand de Type 2B (VWD de type 2B) est un sous-type rare de VWD avec une affinité accrue pour la glycoprotéine 1b du récepteur plaquettaire. il en résulte une agrégation plaquettaire spontanée et une accélération de la clairance plaquettaire conduisant à une thrombocytopénie., L’anomalie de May-Hegglin est un trouble plaquettaire autosomique dominant caractérisé par une thrombocytopénie, de grosses plaquettes et des corps d’inclusion dans les globules blancs. Des études récentes l’ont lié au gène MYH9.

Les troubles hématologiques malins sont une cause très rare de thrombocytopénie pendant la grossesse et comprennent une maladie osseuse infiltrante métastatique et des syndromes de moelle osseuse, tels que la myélodysplasie.

infection virale

Une carence sévère en folate ou en B12 peut entraîner une faible numération plaquettaire, généralement accompagnée d’un faible nombre de globules rouges et blancs., L’utilisation fréquente d’acide folique périconceptuel a considérablement réduit l’incidence de cette cause de thrombocytopénie pendant la grossesse.

les médicaments sont utilisés moins fréquemment pendant la grossesse qu’en dehors de la grossesse, mais doivent être considérés comme une cause possible de thrombocytopénie. L’héparine non fractionnée peut provoquer une thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT).

Les infections virales sont une cause temporaire courante de thrombocytopénie pendant la grossesse. Le cytomégalovirus, le virus D’Epstein-Barr, le VIH, l’hépatite B et C peuvent tous causer une thrombocytopénie.,

approche diagnostique

Une femme enceinte présentant une nouvelle présentation de thrombocytopénie devrait faire l’objet d’une évaluation diagnostique complète comprenant des antécédents, un examen physique et des tests de laboratoire pour tenter d’identifier la cause sous-jacente probable, en réduisant la cause en fonction des différentiels possibles décrits ci-dessus.

Les antécédents doivent déterminer la présence d’un taux de plaquettes bas avant la grossesse, s’ils sont connus, de médicaments prescrits ou en vente libre, et s’il existe des antécédents personnels ou familiaux de troubles hémorragiques ou de phénomènes auto-immunes.,

l’évaluation initiale de laboratoire clé à tous les âges gestationnels est un frottis de sang périphérique pour confirmer qu’une faible numération plaquettaire est authentique et pour exclure la microangiopathie. Par la suite, le niveau de thrombocytopénie auquel effectuer des tests supplémentaires est un sujet de débat, Beaucoup utilisant un niveau inférieur à 100 x 109/L comme point de coupure en dessous duquel des investigations supplémentaires doivent être effectuées.

Le dépistage des anomalies de la coagulation (temps de prothrombine, antithrombine, fibrinogène, APTT, D-dimères) doit être effectué, sachant que L’APTT raccourcit pendant la grossesse., Les anomalies du test de la fonction hépatique (bilirubine, albumine, protéine totale, transférases et phosphatase alcaline) et le dépistage des causes infectieuses sont recommandés et les anticorps antiphospholipides, l’anticoagulant lupique et la sérologie du LED sont également recommandés. La dysfonction thyroïdienne est souvent observée en association avec la grossesse et avec le PTI et doit être pratiquée régulièrement. Un test d’antiglobuline direct est nécessaire pour exclure l’hémolyse auto-immune.,

en cas d’antécédents familiaux de saignement ou de thrombocytopénie, une recherche en laboratoire de la VWD de type 2B doit être effectuée et incluse dans l’activité de la VWF, l’agrégation plaquettaire induite par la ristocétine et l’analyse multimérique de la VWF.

l’examen de la moelle osseuse est rarement indiqué pendant la grossesse et la suspicion de malignité est l’une de ses rares indications. Il n’est pas nécessaire pour le diagnostic de PTI. Comme chez le patient non enceinte, les anticorps antiplaquettaires n’ont aucune valeur dans le diagnostic de PTI pendant la grossesse.,

ITP

numération plaquettaire de:

> 30 x 109/L – aucun traitement requis aux 1er et 2e trimestres

> 50 x 109/l – procédures sûres

> 80 x 109/l – anesthésie régionale possible

en général, chez les femmes ayant une numération plaquettaire supérieure à 100 x 109 / l, une surveillance mensuelle est appropriée aux premier et deuxième trimestres., La surveillance devrait devenir plus fréquente à mesure que la gestation avance, si la numération plaquettaire tombe en dessous de 80 à 100 x 109/L, ou s’il y a Développement de saignements inexpliqués ou d’ecchymoses étendues, une consultation avec des collègues hématologues est conseillée.

l’objectif de la prise en charge prénatale du PTI pendant la grossesse est d’atteindre et de maintenir un taux de plaquettes sûr, plutôt que normal, afin de minimiser le risque de complications hémorragiques., Les avis d’experts et les études rétrospectives suggèrent qu’au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse, les patientes asymptomatiques ayant un nombre de plaquettes inférieur à30 x 109/L n’ont pas besoin de traitement. Si le patient est symptomatique, si les plaquettes sont inférieures à 30 x 109 / L, ou si une procédure est nécessaire, un traitement est nécessaire. Les comptes de plus de 50 x 109 / L sont généralement adéquats pour les procédures.,

Traitement

• première ligne — IVIg/corticostéroïdes

• autres options — Anti-D; azathioprine; méthylprednisolone à forte dose; splénectomie; cyclosporine; rituximab

• contre-indiqué-danazol; vinca alcaloïdes; cyclophosphamide

le traitement de première intention est similaire à celui d’une patiente non enceinte, à la gammaglobuline intraveineuse (IgIV) et aux corticostéroïdes oraux. En commençant à une dose plus faible qu’en dehors de la grossesse, et en s’ajustant à la dose minimale qui atteint le niveau requis en fonction de la gestation, on réduira les risques., Anti-D a été utilisé chez les patients Rh (D) positifs, mais n’est pas recommandé comme agent de première intention en raison des risques d’hémolyse aiguë et des risques néonataux de jaunisse, d’anémie et de positivité directe de l’antiglobine.

Si un patient est réfractaire aux traitements de première intention, il faut tenir compte de l’équilibre entre le risque de saignement et les effets toxiques potentiels du traitement. La splénectomie est mieux réalisée à la fin du deuxième trimestre car les risques pour le fœtus et les difficultés techniques dues à la taille de l’utérus sont moindres après 20 semaines de gestation. Le risque de thrombocytopénie néonatale n’est pas altéré par une splénectomie., Il existe des données limitées sur l’utilisation du rituximab pendant la grossesse. Il est connu pour traverser le placenta et peut entraîner un retard dans la maturation néonatale des cellules B. Les données d’utilisation chez les patients transplantés rénaux ont montré peu de toxicité associée à l’utilisation de l’azathioprine et de la cyclosporine pendant la grossesse.

prise en charge périnatale

Les mesures générales comprennent l’évitement des médicaments non stéroïdiens. Cependant, l’utilisation prénatale de l’aspirine peut être autorisée si l’indication est appropriée et que la numération plaquettaire n’est pas trop faible., Le niveau de seuil doit être individualisé en fonction de l’indication de la personne et de la numération plaquettaire. Les injections intermusculaires peuvent être envisagées en fonction de la numération plaquettaire et doivent être évitées si elles sont inférieures à 50 x 109/L. une consultation anesthésique doit être demandée avant la naissance pour discuter des options d’accouchement. La plupart des anesthésistes envisageraient une péridurale avec une numération plaquettaire de 80 x 109/L ou plus en l’absence d’autres facteurs de risque ou conditions associés à des troubles de la fonction plaquettaire.,

le PTI n’est pas une indication pour l’accouchement par césarienne et le mode d’accouchement doit être basé sur des considérations obstétricales. Pour procéder en toute sécurité à l’accouchement vaginal, une numération plaquettaire d’au moins 50 x 109/L est recommandée. Les procédures qui augmentent le risque hémorragique pour le fœtus (p. ex., le vide, les pinces et l’échantillonnage/électrodes du cuir chevelu fœtal) doivent être évitées. La détermination de la numération plaquettaire fœtale par cordocentèse est associée à un risque hémorragique potentiel pour le fœtus et la numération plaquettaire fœtale peut être inexacte., Le risque de complications est de 1% à 2%, ce qui est similaire au risque d’hémorragie intracrânienne. Par conséquent, la mesure prénatale de la numération plaquettaire fœtale n’est pas recommandée dans cette circonstance.

prééclampsie, HELLP et AFLP

Le principal pilier de la prise en charge de la thrombocytopénie dans la prééclampsie/HELLP et AFLP est l’accouchement du fœtus. L’inversion de la coagulopathie par transfusion de globules rouges, de cryoprécipités, de plasma et de plaquettes peut être nécessaire avant l’accouchement. Le seuil de sécurité des plaquettes pour l’accouchement par césarienne est de 50 x 109 / L., Outre la livraison, les autres principaux aspects de la gestion sont la prévention des crises avec du sulfate de magnésium et le traitement de l’hypertension, mais une discussion plus approfondie à ce sujet dépasse le cadre de cela. Une surveillance post-partum Intensive est essentielle chez les femmes atteintes de HELLP car les anomalies biologiques s’aggravent fréquemment 24 à 48 heures après la livraison. Le nombre de plaquettes devrait commencer à augmenter au quatrième jour post-partum., Une méta-analyse Cochrane a montré que le nombre de plaquettes augmentait significativement plus chez les patients recevant des stéroïdes à forte dose pour le traitement de HELLP, mais sans effet bénéfique sur la morbidité ou la mortalité maternelle ou fœtale.

L’AFLP se résout généralement après l’accouchement, la plupart des patients s’améliorant au jour 2 à 3. Cependant, si un dysfonctionnement hépatique, une coagulopathie et une déficience neurologique persistent, une prise en charge de soutien en soins intensifs peut être nécessaire pendant plus d ‘ 1 semaine., Dans les cas graves, la liaison avec l’unité hépatique régionale doit avoir lieu car la transplantation peut être nécessaire dans les cas réfractaires.

l’échange plasmatique a été utilisé dans le traitement de la HELLP/AFLP sévère, en particulier lorsqu’il est difficile de le distinguer du TTP / Shu.

TTP/Shu

la prise en charge initiale du TTP/Shu pendant la grossesse ne diffère pas de celle de la patiente non enceinte. La livraison ne provoque généralement pas de résolution du TTP, bien qu’il puisse être nécessaire de prendre en compte s’il existe une prééclampsie co-existante., Un diagnostic précoce du TTP / Shu est essentiel pour instaurer un traitement dès que possible, car la plupart des événements mortels surviennent dans les 24 heures suivant la présentation. L’échange plasmatique est le traitement de première intention et un échange plasmatique régulier peut permettre à la grossesse de se poursuivre avec succès. La fréquence optimale d’échange plasmatique pendant la grossesse est inconnue. Une surveillance fœtale en série avec un Doppler de l’artère utérine doit être instituée pour évaluer la croissance fœtale et le flux sanguin placentaire., Dans le TTP acquis, un échange plasmatique prophylactique doit être effectué si le niveau ADAMTS13 est <10% ou si le frottis sanguin montre des signes d’hémolyse.

Complications

risques maternels

les risques maternels du traitement aux stéroïdes pour le PTI comprennent le diabète gestationnel, l’hypertension maternelle, la prise de poids, l’ostéoporose et la psychose. Des doses élevées de prednisolone ont le potentiel de provoquer une rupture prématurée des membranes, une suppression des surrénales et une petite augmentation de la fente fœtale après utilisation au cours du premier trimestre.,

l’Hémorragie est la principale préoccupation maternelle à la livraison. Une hémorragie obstétricale majeure après un accouchement vaginal est rare même en cas de thrombocytopénie sévère. Les plaquettes doivent être disponibles en veille au moment de l’accouchement, mais le moment de leur utilisation dépend de la progression du travail et du mode ultime d’accouchement.

risques fœtaux

PTI

la thrombocytopénie gestationnelle et la PTI peuvent être difficiles à séparer avant la grossesse., La thrombocytopénie gestationnelle est considérée comme complètement bénigne pour le nouveau-né, alors que la PTI peut entraîner le passage transplacentaire d’anticorps conduisant à une thrombocytopénie fœtale/néonatale. La principale préoccupation des femmes atteintes de PTI est le risque de thrombocytopénie néonatale et d’hémorragie intercrânienne. La numération plaquettaire inférieure à 50 x 109/L se produit chez environ 10% des nouveau-nés dont la mère a un pti et la numération plaquettaire inférieure à 20 x 109/L se produit chez 5% des nouveau-nés., La corrélation entre la numération plaquettaire maternelle et néonatale est faible, mais certaines études ont montré que le risque relatif de thrombocytopénie néonatale augmente avec la diminution de la numération plaquettaire maternelle. Le meilleur prédicteur d’une faible numération plaquettaire à la naissance est un frère plus âgé avec thrombocytopénie à la naissance. La réponse maternelle au traitement ne protège pas automatiquement le nouveau-né du développement d’une thrombocytopénie.

une numération plaquettaire néonatale doit être obtenue à l’accouchement et l’injection intermusculaire de vitamine K doit être différée jusqu’à ce que la numération plaquettaire soit connue., La numération plaquettaire néonatale est rarement inférieure à 10 x 109 / L. Le risque d’hémorragie intracrânienne est jusqu’à1, 5%. La plupart des événements hémorragiques néonatals surviennent 24 à 48 heures après la livraison lorsque le nombre de plaquettes est à son point le plus bas. Si la numération plaquettaire est normale, il n’est pas nécessaire de répéter les dénombrements. Chez les nouveau-nés ayant une faible numération plaquettaire, une échographie transcrânienne est recommandée. Comme grave (<10 x 109/L)

Shu/TTPp

le risque de RCIU, de prématurité et de mort fœtale est important pour le fœtus en raison d’une ischémie placentaire étendue., Un échange plasmatique précoce peut être utile pour réduire ce risque. Certaines études ont montré un taux de natalité vivante de 67% avec un traitement réussi.

pronostic et issue

thrombocytopénie gestationnelle—se résout spontanément dans un délai maximum de 1 à 2 mois dans tous les cas. Il existe un risque de récidive lors de futures grossesses.

PTI — jusqu’à un tiers des femmes ont besoin d’un traitement lors de grossesses ultérieures. Le PTI peut s’aggraver ou rechuter lors de grossesses ultérieures, mais il est difficile de prédire chez qui cela se produira.,

TTP — dans le TTP héréditaire, le risque de rechute peut atteindre 100% lors de grossesses ultérieures. Un traitement prophylactique par échange plasmatique peut réduire considérablement le risque de récidive. Avec le TTP acquis associé à une carence sévère en ADAMTS13, le risque de rechute est d’environ 20%. En raison de la rareté de l’affection, de chiffres précis sont difficiles à vérifier.

quelles sont les données probantes pour des recommandations spécifiques de prise en charge et de traitement

Burrows, R, Kelton, JG. « Thrombocytopénie fœtale et sa relation avec la thrombocytopénie maternelle ». N Engl J Med . vol. 329. 1993. p. 1463 à 6., (Une étude transversale de référence de plus de 5 000 couples de mères et de nourrissons, décrivant la relation entre la thrombocytopénie fœtale et la thrombocyotpénie maternelle, soulignant la rareté de la thrombocytopénie fœtale sévère et décrivant sa relation avec les mères ayant des alloanticorps antiplaquettaires.)

Jensen, JD, Wiemeier, SE, Henry, e, Silver, RM, Christensen, RD. « La liaison maternelle de la numération plaquettaire avec néonatal de la numération plaquettaire et les résultats à l’aide des référentiels de données de multihospital système de soins de santé”. Am J Périnatalol. vol. 28. 2011. p. 97 à 604., (Une étude rétrospective qui a utilisé une grande source de données avec près de 12 000 paires mère-nourrisson pour estimer la probabilité d’une faible numération plaquettaire néonatale avec une numération plaquettaire maternelle avant la livraison. Parmi ses points forts figurent le grand nombre de patients.)

Gernsheimer, la TUBERCULOSE. « Thrombocytopénie pendant la grossesse: est-ce une thrombocytopénie immunitaire ou… ». Hématologie Am Soc Programme Hématol Educ. vol. 2012. 2012. pp. 198-202. (Un excellent examen complet de l’enquête et de la prise en charge de la thrombocytopénie pendant la grossesse.)

Myers, B., « Diagnostic et prise en charge de la thrombocytopénie maternelle pendant la grossesse”. Br J Haematol. vol. 158. 2012. pp. 3-15. (Une autre excellente ligne directrice fondée sur des preuves pour le diagnostic et la prise en charge de la thrombocytopénie pendant la grossesse, avec des algorithmes et des tableaux utiles.)

Provan, D, de la Stasi, R, Newland, AC, Blanchette, VS Bolton-Maggs, P. « consensus International rapport sur l’enquête et la gestion des primaires thrombopénie immune”. Sang . vol. 115. 2010. p. 168 à 86., (Une déclaration de consensus international sur la thrombocytopénie immunitaire primaire dans la population générale, avec une section approfondie sur la grossesse.)