résumé
contexte: L’incidence du cancer de la vessie a été estimée à 61 420 aux États-Unis en 2006, et ce taux augmente avec le vieillissement de la population. Des études ont montré que 6% à 12% des évaluations d’hématurie donnent des diagnostics de carcinome urothélial (UC) et de tumeurs des voies supérieures., Cette corrélation se traduit par 500 000 à 1 000 000 d’évaluations d’hématurie par an aux États-Unis, avec un coût correspondant de 500 millions à 1 milliard de dollars par an. Comme aucune étude n’a examiné le coût économique de l’évaluation de l’hématurie, nous avons passé en revue notre expérience de l’approche diagnostique recommandée actuelle et signalé les coûts médicaux associés à l’évaluation de l’hématurie dans notre établissement.
Méthodes: un examen rétrospectif a été effectué sur 744 patients consécutifs ayant subi une évaluation pour une hématurie grossière ou microscopique., Parmi ces patients, 373 ont subi une cystoscopie et une tomodensitométrie et ont reçu de l’urine pour le test de la protéine NMP-22 (nuclear matrix protein-22) et la cytologie. Les taux de remboursement de L’assurance-maladie au 1er janvier 2006 ont été obtenus pour chacune des modalités ci-dessus. Le test de McNemar a été utilisé pour comparer la sensibilité et la spécificité par paires.
résultats: en divisant le coût médical direct de chaque modalité par la sensibilité observée, nous avons déterminé le coût par diagnostic de NMP-22 (39,82$), de cytologie (54,96$), de cystoscopie (430,14$) et D’urogramme de tomodensitométrie (989,06$)., La cystoscopie s’est avérée plus sensible que la tomodensitométrie, la cytologie et le NMP-22 dans le diagnostic de L’UC (P < 0,05), et la combinaison de la cystoscopie avec d’autres tests n’a donné aucune amélioration statistiquement significative de la sensibilité.
Conclusion: nous avons montré que le calcul de l’hématurie en termes de coût financier n’est pas négligeable. Dans notre série spécifique de patients, la cystoscopie s’est avérée la modalité la plus efficace pour diagnostiquer les UC, avec une sensibilité de 96% et une spécificité de 97%., Bien que l’imagerie soit une partie importante de l’évaluation des voies supérieures, le développement et l’utilisation de meilleurs marqueurs urinaires peuvent compléter des modalités d’imagerie moins coûteuses avec moins d’exposition aux rayonnements.
mots-clés: carcinome urothélial, NMP-22, UROGRAMME CT, comparaison des coûts
correspondance: Louis S. Liou, Faculté de Médecine de L’Université de Boston, Département de pathologie, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
Pour citer cet Article: Berookhim BM, Sethi AS, Wen CC, Cui J, Liou LS., Une Comparaison des Coûts des Modalités de Diagnostic Utilisés dans la Détection du Carcinome Urothélial chez les Patients soumis à une Évaluation pour une Hématurie. UIJ. Dans La Presse. doi: 10.3834 / uij.1939-4810.2008. 12. 01
Introduction
le cancer de la vessie est l’un des cancers urologiques les plus courants, avec une incidence estimée à 61 420 aux États-Unis en 2006. C’est le quatrième cancer le plus fréquent chez les hommes et le neuvième plus fréquent chez les femmes . C’est une maladie des personnes âgées, avec environ 80% des cas diagnostiqués chez les patients de plus de 60 ans., Le symptôme le plus courant est l’hématurie, qui est généralement intermittente, macroscopique (grossière) ou microscopique et indolore. Des études ont montré que 6% à 12% des évaluations d’hématurie donnent des diagnostics de carcinome urothélial (UC) .
l’importance de l’évaluation de l’hématurie a été bien établie en raison de son indication de maladies urologiques importantes . L’American Urological Association Best Practice Guidelines for evaluation of microscopic hematuria recommande l’utilisation de l’imagerie des voies supérieures, de la cystoscopie et de la cytologie urinaire chez les patients présentant des facteurs de risque de UC ., Les marqueurs urinaires, tels que nuclear matrix protein – 22 (NMP-22), ont également montré leur utilité dans l’évaluation de l’hématurie . Malgré tout cela, une revue approfondie de la littérature en ce qui concerne l’évaluation de l’hématurie effectuée par Rodgers et al. indique qu’aucune étude à ce jour n’a abordé le processus de diagnostic complet de l’hématurie, ni évalué l’efficacité de ces algorithmes de diagnostic, et enfin, aucun coût financier n’a été étudié.,
la première présentation d’une hématurie grossière ou de multiples épisodes d’hématurie microscopique justifie une évaluation urologique complète (imagerie des voies supérieures, cystoscopie et cytologie urinaire) en raison de son indication de maladies urologiques potentiellement importantes . Les tomodensitogrammes sont souvent utilisés comme modalité d’imagerie des voies supérieures de choix. Les analyses de biomarqueurs urinaires, y compris les tests de NMP-22, se sont également révélées utiles dans le diagnostic de la UC . On estime que 500 000 à 1 000 000 évaluations d’hématurie sont effectuées chaque année en raison des pourcentages qui donnent un diagnostic de UC., En supposant que les tomodensitogrammes, les cystoscopies et les cytologies urinaires sont effectués et obtenus auprès de tous les patients, nous estimons que les coûts médicaux directs de l’évaluation de l’hématurie se situent entre 518 millions de dollars et 1,04 milliard de dollars par an aux États-Unis. Dans cette étude, nous évaluons notre expérience avec l’approche diagnostique actuelle et les coûts médicaux directs associés à l’évaluation de l’hématurie dans une population urbaine, en évaluant la sensibilité, la spécificité et la rentabilité.,
méthodes
Nous avons effectué un examen rétrospectif de 744 patients consécutifs ayant subi une évaluation initiale d’hématurie grossière ou microscopique dans notre établissement d’octobre 1999 à avril 2005. L’hématurie microscopique est définie par les lignes directrices sur les meilleures pratiques de L’American Urological Association comme 3 globules rouges ou plus par champ de haute puissance sur l’évaluation microscopique de 2 des 3 échantillons d’analyse d’urine . Les données cliniques sur ces patients ont été obtenues grâce à un examen des graphiques et des requêtes de notre base de données sur l’hématurie approuvé par un comité d’examen institutionnel., Sur les 744 personnes, 373 patients consécutifs ayant subi une cystoscopie, un UROGRAMME CT et des échantillons d’urine envoyés pour cytologie et NMP-22 ont été inclus pour analyse. Autres études (échographie rénale, pyélogramme intraveineux( IVP), IRM, etc.) ont été réalisées en tant que de besoin. Les taux de remboursement de l’assurance-maladie au 1er janvier 2006 ont servi de base aux coûts médicaux directs pour chacune de ces modalités. La cytologie a été prélevée sur des spécimens vidés ou barbotés, alors que le NMP-22 a été prélevé sur des spécimens vidés seulement.,
les résultats de cytologie ont été rapportés par les pathologistes de notre établissement. Seuls les résultats de cytologie déclarés « positifs » ont été définis comme positifs pour L’UC. Tous les autres résultats, y compris le manque de cellules tumorales et la dysplasie atypique, suspecte, modérée ou sévère, ont été définis comme des résultats négatifs. Une valeur positive pour le NMP – 22 a été fixée à une valeur supérieure ou égale à 10 U/ml . Les urogrammes de tomodensitométrie ont été interprétés par les radiologues du personnel de notre établissement.
résultats
notre analyse a porté sur 373 patients (Tableau 1)., L’âge médian de la population était de 52 ans, avec une fourchette de 18 à 87 ans, et 209 patients étaient des hommes et 164 des femmes. Sur les 373, 157 patients présentaient une hématurie grossière, tandis que 216 patients présentaient une microhématurie. 131 patients avaient des antécédents de tabagisme, 19 avaient des antécédents de cancer de la prostate (13 patients avec radiothérapie, 2 avec prostatectomie et 1 avec curiethérapie) et 21 patients avaient des antécédents de calculs.
L’UC a été le diagnostic final chez 26 patients (7%; 20 hommes, 6 femmes). Il y avait 25 cas de UC de la vessie et 1 cas de UC dans le bassin rénal., Ces résultats ont également été stratifiés selon le grade et le stade (Tableau 2 et tableau 3). Parmi ces patients, 24 présentaient une hématurie grossière et 2 une hématurie microscopique. Il y avait 9 fumeurs avec un paquet de 20 par an ou plus, tandis que les autres étaient des non-fumeurs. 19 patients avaient plus de 60 ans.
Les diagnostics restants comprenaient des calculs (68 patients), une hypertrophie bénigne de la prostate (34), une cystite (18), une infection des voies urinaires (16), un cancer de la prostate (3), un adénome néphrogénique (1), une schistosomiase de la vessie (1), un adénocarcinome urachal (1) et une hématurie idiopathique (231)., Le patient présentant une schistosomiase avait une cytologie négative et NMP-22, tandis que le patient avec un adénocarcinome urachal avait une cytologie atypique et un résultat négatif NMP-22.
dans le diagnostic de UC, la sensibilité et la spécificité de la cystoscopie étaient respectivement de 96% et 97% (Tableau 4). C’était mieux que la sensibilité de la cytologie (27%), du NMP-22 (73%) et de L’UROGRAMME CT (62%). Les différences de sensibilité pour L’urogramme CT (P = 0,003), le NMP-22 (P = 0,0339) et la cytologie (P = <0,0001) étaient statistiquement significatives par rapport à la cystoscopie., Cependant, il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la spécificité entre chacun des tests individuels. La cystoscopie seule n’a manqué aucun cas d’UC de la vessie dans notre échantillon. La seule UC du tractus supérieur a été manquée par toutes les modalités, à l’exception du NMP-22. La cytologie urinaire était la modalité diagnostique la plus spécifique, avec un résultat positif indiquant une UC 100% du temps dans notre échantillon. De même, sa valeur prédictive positive était également de 100%, indiquant son utilité possible dans la vérification des cas de UC. NMP – 22 et CT urogram avaient des spécificités de 76% et 98%, respectivement., L’urogramme CT a également permis de diagnostiquer d’autres pathologies, comme indiqué dans le tableau 5.
la combinaison de la cystoscopie avec d’autres tests n’a donné aucune amélioration statistiquement significative de la sensibilité par rapport à celle de la cystoscopie seule. La spécificité de toute combinaison de tests était inférieure à celle de la cystoscopie seule (à l’exception de la cystoscopie et/ou de la cytologie), indiquant une augmentation des faux positifs avec des tests supplémentaires.
en ce qui concerne les coûts, la cytologie urinaire avait un coût médical direct basé sur le calendrier de remboursement de L’Assurance-Maladie de 2006 de 14,84$., Le NMP – 22 avait un coût médical direct de 29,07$, la cystoscopie coûtait 412,93 $et L’urogramme CT (facturé comme CT abdomen et bassin) était de 607,64 $(Tableau 6). En divisant le coût médical direct de chaque modalité par la sensibilité observée, le coût par diagnostic de NMP-22 a été déterminé à 39,82$, la cytologie à 54,96., la cystoscopie à 430,14, et L’UROGRAMME de tomodensitométrie à 989,06$.
Discussion
comme le montrent nos résultats, la cystoscopie est la modalité la plus précise pour l’évaluation de l’hématurie dans notre établissement., Cependant, la visualisation des lésions avec cystoscopie chez les patients présentant une hématurie significative ou une néoplasie plate est difficile et ne peut pas être utilisée pour évaluer les voies urinaires supérieures. En raison de ces limitations, les tests urinaires jouent un rôle essentiel dans le travail de l’hématurie. Les marqueurs urinaires, y compris le NMP-22, l’antigène tumoral de la vessie (BTA) et la télomérase, ont tous montré une sensibilité plus élevée et une spécificité plus faible que la cytologie pour la détection de L’UC dans une méta-analyse de 42 études ., Des chercheurs précédents ont montré que la cytologie et le NMP-22 sont sensibles à la détection des UC de haute qualité . De plus, il a été démontré que la UC des voies supérieures est souvent une maladie de stade supérieur et de grade supérieur à la UC de la vessie . Les cas de UC des voies supérieures peuvent donc être détectés plus tôt dans leur évolution avec l’utilisation d’une combinaison de marqueur(s) urinaire (s) et de cytologie.
dans notre population de patients, tous les cas de UC ont été diagnostiqués à l’aide d’une combinaison de cystoscopie et de NMP-22, la NMP-22 étant la seule modalité indiquant la présence de la UC des voies supérieures 1 (Grade 2, Stade Ta)., Il convient de noter que ce cas a démontré une atypie sur la cytologie urinaire et, en combinaison avec les résultats du NMP-22, a déclenché un nouvel examen des voies supérieures chez ce patient. Actuellement, les marqueurs de la vessie ne sont pas couramment utilisés par les urologues en raison de l’augmentation des coûts sans amélioration significative de la spécificité par rapport à la cytologie. Cependant, son utilité est claire dans des cas tels que la tumeur des voies supérieures. Ces marqueurs peuvent fournir au praticien d’autres preuves à l’appui de l’utilisation de modalités de diagnostic plus étendues chez les patients présentant des exercices autrement normaux.,
un certain nombre d’établissements ont choisi la tomodensitométrie comme modalité d’imagerie des voies supérieures de choix parce qu’il s’agit du choix des pratiques cliniques radiologiques et en raison de son potentiel pour diagnostiquer d’autres conditions, y compris la lithiase urinaire, l’infection rénale et périrénale et les complications associées. De plus, des preuves récentes indiquent la supériorité de L’urographie CT à l’urographie excrétrice dans l’évaluation initiale de l’hématurie pour toutes les causes possibles, y compris L’UC . En ce qui concerne Upper tract UC, Albani et al., a rapporté que parmi 259 patients évalués avec L’urogramme de CT, 6 cas de masses pelviennes rénales ont été diagnostiqués avec précision, supérieur aux résultats observés avec la pyélographie intraveineuse (IVP), alors que la seule masse pelvienne rénale n’a pas été détectée. Tout en indiquant son efficacité, cela implique une incidence de 2,3% de UC des voies supérieures chez tous les patients évalués pour une hématurie. Ceci est bien au-dessus des estimations étudiées et indique que 0,5% de toutes les tumeurs urothéliales se trouvent dans les voies supérieures ., Cela est probablement dû à la population à haut risque de patients vus à la Cleveland Clinic et peut expliquer la différence de résultats par rapport à notre étude. Les auteurs concluent que L’urogramme TDM peut être mieux utilisé chez les patients à haut risque de maladie, car la sensibilité et la spécificité attendues de l’imagerie devraient être assez faibles avec son faible rendement chez les patients sans aucun facteur de risque UC.
L’urogramme CT s’est avéré utile dans la détection de la lithiase urinaire et d’autres conditions, comme le montre le tableau 5., Fait intéressant, aucun cas de masses rénales n’a été diagnostiqué avec L’utilisation de la tomodensitométrie parmi les 373 patients analysés dans cette étude. Les Patients présentant des masses rénales ont probablement été exclus de notre étude en fonction de nos paramètres d’inclusion nécessitant l’utilisation des 4 Modalités de diagnostic. Sur le plus grand bassin de 744 patients, 2 présentaient des masses rénales. Nos résultats indiquent que la tomodensitométrie peut être une partie coûteuse de l’évaluation de l’hématurie pour les patients et pourrait être utilisée de manière plus sélective dans une population à risque plus élevé de UC.,
les coûts importants associés à l’évaluation de l’hématurie ont été décrits précédemment, mais incluaient généralement des modalités d’imagerie plus anciennes . Le coût d’une évaluation complète incluant les 4 tests chez ces patients est de 1 064,48 $(Figure 1). L’application des taux de remboursement actuels à notre échantillon indique que ces 4 tests ont entraîné des coûts médicaux directs de 397 051 $(1 064,48 patients x 373 patients), dont 226 650$ont été comptabilisés par la tomodensitométrie, qui n’a pas donné d’information unique dans le diagnostic de la UC.,
dans notre population de patients, l’utilisation de l’échographie, à savoir l’échographie rénale (coûts médicaux directs = 94,52$), peut s’avérer plus rentable que la tomodensitométrie lorsqu’elle est utilisée en conjonction avec la cystoscopie et les marqueurs Urinaires dans l’évaluation des voies urinaires supérieure et inférieure chez certains patients présentant une hématurie. Cela a également été montré dans L’étude Rodgers , avec une rentabilité considérablement améliorée en utilisant l’échographie rénale par tomodensitométrie chez les patients à faible risque de maladies urologiques importantes., L’analyse a également montré que l’utilisation de l’échographie suivie par TOMODENSITOMÉTRIE est moins cher que l’utilisation de la TOMODENSITOMÉTRIE seul dans le diagnostic de graves maladies chez les patients à haut risque (patients avec un risque de maladie ≥ 30%). Il convient de noter, toutefois, qu’aucune recherche n’a été effectuée sur les résultats en raison d’un retard dans l’imagerie par TOMODENSITOMÉTRIE. L’utilisation de l’échographie rénale à la place de la tomodensitométrie ramènerait les coûts médicaux directs d’une évaluation de l’hématurie à 551,36$, 48% moins cher que la norme actuelle.,
compte tenu de ces résultats, nous pensons que les patients présentant un faible risque de UC sur la base de la présentation (hématurie microscopique avec absence de facteurs de risque de UC) devraient être évalués à l’aide de cystoscopie, de marqueurs urinaires, de cytologie et d’échographie rénale par opposition à L’UROGRAMME CT. Cependant, compte tenu des données actuelles concernant la sensibilité et la spécificité du NMP-22, nous ne pensons pas que l’utilisation de marqueurs urinaires avec échographie puisse remplacer l’utilisation d’un UROGRAMME CT chez les patients à haut risque., D’autres améliorations des marqueurs urinaires en ce qui concerne la sensibilité et la spécificité, ainsi que des diminutions des coûts de ces tests, sont nécessaires avant de mettre en œuvre leur utilisation de routine et de remplacer l’utilisation d’une imagerie radiographique coûteuse mais puissante telle que la tomodensitométrie. Des études prospectives randomisées doivent être effectuées pour étudier d’autres modalités dans le bilan de l’hématurie afin de réduire les coûts de cet indicateur commun mais potentiellement grave de maladie significative.,
Il y a des limites évidentes inhérentes à cette étude, y compris sa conception rétrospective, la petite taille de l’échantillon et sa représentation de l’expérience d’un seul établissement. Il est difficile de tirer des conclusions fermes sur la base d’un petit sous-ensemble de patients. Cependant, il est important de noter les questions soulevées concernant le rapport coût-efficacité des modalités couramment utilisées dans l’évaluation de l’hématurie., Ces questions pourraient conduire à d’autres études prospectives pour étudier l’efficacité et la rentabilité de l’algorithme de diagnostic de l’hématurie dans l’anticipation des coûts croissants du diagnostic clinique de l’hématurie de la population vieillissante.
Conclusions
Nous montrons que le bilan de l’hématurie en termes de coût financier n’est pas négligeable. Dans notre population de patients, la cystoscopie était la modalité la plus sensible et la plus spécifique. L’urogramme CT a contribué au diagnostic de nombreux états de maladie urologique, mais la plupart étaient d’origine bénigne., Il a cependant ajouté le plus au coût de l’étude diagnostique sans contribuer de manière significative à l’identification de la UC chez nos patients, car un seul patient avait un TCC des voies supérieures. NMP – 22 était la seule modalité qui a diagnostiqué la tumeur des voies supérieures, mais avait une spécificité inférieure à l’un des 3 autres tests.
